全膝关节置换术在治疗晚期膝关节炎症性疾病方面疗效确切，围手术期的科学管理是保证其良好疗效的重要条件[1-5]。文献报道全膝关节置换术中及术后来自软组织、髓腔及骨面的渗血是导致许多患者接受输血的主要原因[6-7]。氨甲环酸作为止血药物已经广泛应用于许多外科手术中，明显降低了患者术后的出血量[8-10]。临床上对于氨甲环酸使用方法尚不统一，最常见是通过静脉和局部应用，但2种方法对出血的影响和安全性报道结果也不尽相同[11-14]。本研究旨在分析关节腔局部注射与静脉应用氨甲环酸对膝关节置换患者术后出血及术后膝关节功能的影响，报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1一般资料 选取2015年7月—2017年7月在河北省石家庄市第一医院骨一科接受初次单侧膝关节置换的膝关节骨性关节炎患者136例，随机分为2组。局部应用组69例，男性48例，女性21例；年龄56～77岁，平均(64.44±4.21)岁；体重指数(body mass index，BMI)31.83±1.74；手术部位：左侧34例，右侧35例。静脉应用组67例，男性48例，女性19例；年龄55～79岁，平均(64.32±4.16)岁；BMI 31.95±2.62；手术部位：左侧36例，右侧31例。2组性别、年龄、BMI、手术侧别等差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
本研究经医院伦理委员会通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2入选标准和排除标准 入选标准：①接受初次单侧膝关节置换的骨关节炎患者；②经影像学诊断均为重度骨性关节炎：③均接受过严格的保守治疗且无效的患者；④资料完整者。排除标准：①术前有贫血或其他血液系统疾病者；②术前有严重的心血管疾病病史者和(或)仍口服抗凝药物者；③术前有双下肢动脉闭塞、静脉血栓形成或病史者；④术前预存自体输血者或者要求使用血液回输装置者；⑤有氨甲环酸或低分子肝素使用禁忌证者；⑥不能配合试验者。
1.3氨甲环酸用法 局部应用组在关节囊缝合完后关节腔注射按体重15 mg/kg剂量的氨甲环酸溶液50 mL；静脉应用组在松止血带10 min时按体重15 mg/kg剂量静脉滴注氨甲环酸溶液50 mL。
1.4手术方法 全部手术均由同一组医生实施。采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，麻醉开始前0.5 h静脉应用抗生素。手术全程使用止血带，压力为300 mmHg。手术均采用膝关节前正中切口，髌旁内侧入路显露，股骨侧使用髓内定位，胫骨侧使用髓外定位测量截骨，2组均使用骨水泥后稳定型假体。术中修整髌骨，不常规进行髌骨置换。留置引流管，术后夹闭6 h。术中无明显出血，2组止血带时间即手术时间。
1.5术后处理 术后应用抗生素预防感染48 h，术后12 h应用低分子肝素钠5 000 U抗凝，每日1次，常规疗程2周。术后间断冰敷48 h，如引流<50 mL拔除引流管并记录引流量。术后定期复查血常规，血红蛋白<80 g/L时行去白悬浮红细胞输注。术后1周行下肢深静脉彩色多普勒超声检查，监测下肢静脉血栓形成，术后麻醉清醒后即可配合踝泵进行股四头肌及踝背伸活动，术后48 h后可进行直腿抬高及关节屈伸运动，逐渐下地部分负重行走。
1.6观察指标 手术时间、住院时间，麻醉方式，术后引流量，术前及术后第3天的血红蛋白(hemoglobin，Hb)及红细胞压积(hematocrit，Hct)，输血率，术后下肢深静脉血栓发生率，术后6周美国特种外科医院膝关节评分(Hospital For Special Surgery Knee Score,HSS评分)，西安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数(The Western Ontario McMaster University Osteoarthritis Index，WOMAC指数)评分等。
1.7统计学方法 应用SPSS 13.00统计软件处理数据。计量资料比较分别采用独立两样的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.12组手术时间、麻醉方式和住院时间比较 2组手术时间、麻醉方式和住院时间差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 2组手术时间、麻醉方式及住院时间比较
2.22组引流量、输血、血栓及手术前后Hb、Hct比较 静脉应用组引流量较局部应用组多，2组输血和血栓比例差异均无统计学意义(P>0.05),2组术后Hb和Hct水平均较术前明显下降，但2组间术前和术后比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。
*P<0.05与术前比较 (配对t检验)
2.32组术前HSS评分、WOMAC指数评分比较 2组术前HSS评分和WOMAC指数评分差异均无统计学意义(P>0.05)；术后2组HSS评分较术前有明显升高，WOMAC指数评分较术前有明显下降(P<0.05)；2组术后HSS评分、WOMAC指数评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 2组术后HSS和WOMAC指数评分比较 
分)
3 讨 论
虽然膝关节置换治疗重度骨性关节炎已取得很好的临床效果，但膝关节结构复杂，周围血运丰富，膝关节置换患者术后的出血问题仍是膝关节置换围手术期管理的一个重要部分[15]。术中截骨和松解、老龄、肥胖等均是术后出血的重要原因，虽然术中可以使用气囊止血带减少出血，但有研究表明止血带仅仅是减少了术中的出血量，并不能减少患者总的出血量。止血带使用反而会引起血液纤溶亢进，会造成很多患者术后隐性失血，是术后贫血的一个重要原因[16]。
氨甲环酸作为一种抗纤溶药物，具有高效性和靶向性的特点，通过竞争性性抑制纤溶酶原的激活达到止血的效果，在临床上应用非常广泛。目前，氨甲环酸的使用方法在临床上尚不统一，最常用的途径就是静脉应用和关节腔局应用。这2种途径在减少膝关节置换术后出血的作用被很多研究证实，但关于2种途径出血量比较的研究结果不尽相同。Seo等[17]研究认为关节腔内注射氨甲环酸比静脉使用减少失血更明显。Sarzaeem等[18]则指出静脉应用氨甲环酸在减少术后Hb下降和输血率方面较局部应用氨甲环酸表现更优。Wang等[19]随机对照比较了这2种应用方式，发现关节腔局部注射更加有效减少术后出血。Xie等[20]2017年进行的最新的Meta分析发现，局部关节腔注射与静脉应用氨甲环酸术后的出血及输血率没有明显差异。本研究显示关节腔局部注射氨甲环酸较静脉应用氨甲环酸术后引流更少一些[(127.85±29.11) mLvs(166.12±36.06) mL]。Rong等[21]进行的一项动物实验以20 mg/kg的剂量静脉应用氨甲环酸的药物半衰期为0.7～1.2 h, 但关节腔注射应用氨甲环酸可以延长其药物半衰期为1.5～2.2 h，并且8 h后关节腔仍可以检到其有效成分。氨甲环酸局部注射应用可以有效延长其半衰期，这或许是减少术后引流的的原因。本研究中术后第3天的Hb及Hct差异无统计学意义，静脉应用氨甲环酸并没有表现出更好地减少Hb及Hct的作用，关节腔局部注射应用氨甲环酸组输血的概率略小于静脉应用组(5.8%vs9.0%)，但差异无统计学意义。
深静脉血栓形成继发的肺栓塞是膝关节置换术后严重的并发症之一。理论上氨甲环酸存在潜在增加血栓风险的可能，特别是对于那些既往有心血管疾病、血栓栓塞症等病史的高危患者。但是众多的文献报道静脉或者局部应用氨甲环酸并不增加血栓风险。Martin 等[22]实施的一项随机对照研究发现局部使用氨甲环酸并不增加血栓形成风险。Shemshaki等[23]比较了局部和静脉应用氨甲环酸术后血栓形成的情况，发现两者在血栓形成方面差异无统计学意义。本研究关节腔局部应用组与静脉应用组相比，在获得减少出血良好效果的同时并没有增加血栓发生的风险，安全性更好，同时操作相对简单，临床应用更加容易。
氨甲环酸的止血效果与许多因素有关。引流管夹闭时间很重要,特别是对于局部关节腔注射氨甲环酸组。Aguilera 等[24]主张松止血带后夹闭引流管4 h后放开。本研究夹闭引流管6 h后开放，适当延长加闭时间不但可以使氨甲环酸有充分的时间在关节腔保持有效的血药浓度，充分发挥其抗纤溶作用，同时关节腔外加压包扎、冰敷，增加关节腔内压力，从而达到最佳的止血效果。静脉应用的时机和次数也很关键，很多研究中均重复使用氨甲环酸，使用止血带的前后分别静脉应用氨甲环酸。本研究静脉应用组选择止血带充气前10 min应用，虽然术后引流量多于局部关节腔注射组，但对输血率和术后Hb、Hct水平并无影响。所以，静脉单剂应用氨甲环酸对出血的控制只稍逊于关节腔局部注射，单剂应用安全性与局部应用无明显差异。
氨甲环酸除了止血方面的作用，一些学者指出氨甲环酸还可以促进膝关节置换术后的康复。Serrano Mateo 等[25]的一项纳入了388例膝关节置换研究对比了术中应用氨甲环酸的膝关节置换患者术后6周膝关节功能好于没有使用氨甲环酸的膝关节置换患者。Wang 等[26]研究发现术后6周接受氨甲环酸的膝关节置换患者的关节活动度大于未接受氨甲环酸治疗的患者。Grosso等[27]研究将应用氨甲环酸促进膝关节置换患者作用归结于氨甲环酸可以减少术后患者的贫血状态和减轻患者术后的膝关节出血引起的肿胀。本研究功能评估选择了HSS评分和WOMAC指数评分，特别是WOMAC指数评分可以完全由患者本人作出评价，有着较高的可靠性和敏感性，可以客观地反映出患者功能情况。本研究术后2组功能均良好，差异无统计学意义，可能与2组应用了氨甲环酸术后均无关节血肿等情况及输血比例很低有关。
本研究还存在许多缺陷：①样本量相对较小，难以准确全面反映不同方式应用氨甲环酸的优劣；②观察时间较短，术后长时间的随访可能在血栓形成、术后功能方面出现差异；③按照体重15 mg/kg计算氨甲环酸的用量，但不同剂量的氨甲环酸局部或静脉应用对出血及血栓风险的比较可能不同，还需要更进一步的研究证实氨甲环酸在膝关节置换中的作用。
综上所述，关节腔局部注射应用氨甲环酸在减少初次膝关节置换后的术后引流量方面优于静脉应用氨甲环酸组，而在术后输血率、术后深静脉血栓、术后功能方面2组差异无统计学意义。
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