高分辨率CT(high-resolution CT，HRCT)是指采用高空间分辨率算法(骨算法)重建成像的一种CT成像技术[1]，应具备如下几个成像条件：①必须是骨算法成像；②扫描层厚<2 mm；③选择合理的窗口技术，窗宽>1 000 Hu，窗位水平要以显示的脏器而进行设定；④最好采用靶扫描技术，以便使感兴趣区的图像更加清晰。嗅神经母细胞瘤起源于嗅神经上皮，是少见的神经源性肿瘤[2]。肿瘤多数发生于鼻腔顶部，具有低度恶性的特征，占鼻腔恶性肿瘤1%～5%。可发生于任何年龄，有2个高峰期(11～20岁、50～60岁)，无明显性别差异。本研究回顾性分析经手术病理证实的7例嗅神经母细胞瘤患者的HRCT资料，并结合相关文献评价HRCT的诊断价值。
1 资 料 与 方 法
1.1一般资料 选择2016年6月—2017年12月在河北省张家口市第四医院确诊的嗅神经母细胞瘤患者7例。其中男性5例，女性2例；年龄29～65岁，平均(50.3±3.1)岁；病史1～8个月，平均6个月。7例术前CT检查，按Kadish分期标准B期2例，C期5例。7例患者均表现为嗅觉降低，嗅觉完全丧失2例，鼻堵6例,复视3例，鼻出血2例，头痛1例，眉弓肿物1例。
1.2扫描方法 7例患者均应用飞利浦公司Ingenuity core128 CT扫描机。所有患者先行鼻窦横断面扫描，以听眶下线为基线，扫描范围包括额窦至硬腭。层厚1 mm，层间距0.5 mm，显示野14 cm，电压120 kV，电流251 mAs，iDose4迭代重建，原始图像常规重建骨算法和软组织算法，后经飞利浦星云后处理工作站行全鼻窦横断面、冠状面及矢状面重组。骨算法重建：窗宽2 000 Hu，窗位200 Hu，矩阵1 024×1 024。软组织算法重建：窗宽350 Hu，窗位40 Hu，矩阵512×512。7例全部为平扫，未作增强扫描。
1.3统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1HRCT表现
2.1.1肿瘤部位、边缘及形态 术前检查，病灶位于左侧鼻腔及筛窦4例，右侧额筛窦2例，双侧鼻腔及筛窦1例。所有病灶边缘模糊，形态不规则。
2.1.2肿瘤密度 7例均表现为软组织密度影。其中4例密度欠均匀，可见点片状高密度钙化灶(图1)及低密度囊变区；3例密度均匀。
2.1.3邻近结构侵犯 病灶侵犯鼻腔7例，筛窦7例，额窦2例，眼眶3例(图2)，视神经管2例(图3)，颅内2例，翼腭窝、后鼻孔各2例(图4)，额部皮下软组织1例(图5)。
2.1.4骨质改变 患者均可见骨质破坏，筛板(前颅底)破坏7例(图6)，单侧眼眶内壁破坏3例(图7，8)，双侧眼眶内壁破坏2例，额窦四壁及额窦中隔破坏1例(图7)，鼻中隔、鸡冠破坏2例(图8)，蝶窦下壁破坏1例(图9)。
2.2分期 按Kadish分期标准B期2例，C期5例。
2.32种扫描方式显示肿瘤大小与肿瘤实际大小的差异 本研究7例患者中，经临床病理证明有2例肿瘤侵犯鼻腔及鼻窦，5例肿瘤侵犯鼻腔和鼻窦以外的邻近结构，无论平扫还是HRCT扫描均完全准确地显示肿瘤的侵犯结构；HRCT扫描显示肿瘤大小与实际大小相差<1.0 cm者多于CT平扫，差异有统计学意义(P<0.05)，提示HRCT扫描比平扫对嗅神经母细胞瘤的诊断更具价值。见表1。
表1 2种扫描方式显示肿瘤大小与肿瘤实际大小的差异(例数，%)
2.4定性诊断 7例患者中HRCT诊断嗅神经母细胞瘤5例，筛窦癌2例。
图5 水平位骨窗示额窦前壁及后壁骨质均破坏，额部皮下软组织肿胀
图6 矢状位骨窗示鼻腔顶部软组织密度肿物，筛顶(前颅底)骨质虫蚀样破坏
图7 冠状位骨窗示右侧额窦内可见软组织密度肿物影，额窦上壁、额窦中隔及眼眶内上壁骨质破坏
图8 冠状位骨窗示双侧鼻腔、筛窦软组织肿物，鼻中隔及鸡冠骨质破坏，侵犯左侧眼眶内壁
图9 冠状位骨窗示肿物侵犯蝶窦，蝶窦下壁骨质破坏
3 讨 论
鼻腔鼻窦肿瘤属于上呼吸道空腔脏器肿瘤，恶性肿瘤在临床上并不少见，占全身恶性肿瘤的1%左右[3]，占所有头颈部恶性肿瘤的3%～5%。大约50%鼻腔鼻窦恶性肿瘤确诊时已到晚期，预后较差，对患者的生命和生存质量造成严重威胁[4-5]。目前一些相关性研究认为鼻腔鼻窦淋巴瘤、腺样囊性癌的影像学表现具有一定特异性，但对嗅神经母细胞瘤的影像特征性表现报道较少。本研究通过HRCT多平面重组图像探讨嗅神经母细胞瘤的发病部位、形态、密度及骨质破坏情况等，旨在提高诊断的准确度，以便尽早发现恶性特征，达到早诊断早治疗的目的。
3.1HRCT对鼻腔鼻窦肿瘤诊断的价值 鼻腔鼻窦病变的临床诊断中，CT是主要检查方法之一。尤其是HRCT检查可以很好地显示鼻窦和鼻腔肿块范围、周围软组织改变以及骨质吸收和破坏情况。目前，临床普遍认为CT具有安全性高、无创伤性的优点，可详细观察肿瘤侵犯范围及对邻近组织器官的侵犯，不仅用于肿瘤的定性，更有利于临床合适选择术式。冠状面CT图像可直观、清晰显示大部分解剖学结构及细节，基本可满足诊断需要，轴位图像可作为冠状面图像的重要补充；多平面重组可对原始数据进行充分利用，用最少检查次数及最低辐射剂量即可完成检查，简便易行且准确度较高；HRCT可以明确肿块邻近骨质改变属于吸收、变形还是破坏，为鉴别诊断关键所在[6]。
3.2嗅神经母细胞瘤的临床特点 嗅神经母细胞瘤起源于筛板嗅区黏膜的嗅神经细胞，属于外胚层神经上皮源性肿瘤，好发于鼻腔顶部。嗅神经母细胞瘤早期症状不明显，晚期可出现鼻塞、鼻出血、嗅觉降低等症状。症状与病变累及的部位有关，眼眶受累可出现眼眶区疼痛、突眼、复视；额窦受累可出现额前区疼痛；累及颅内可出现头痛、呕吐等颅高压症状；累及视神经或视神经管可出现视力障碍；淋巴结转移可触及肿块。因早期无明显症状，所以就诊时多数属于中晚期。本研究中无Kadish A期患者即可说明这一点。
3.3嗅神经母细胞瘤的病理特点 光镜下表现为高密度的小圆形细胞，大小一致，少数纤维状胞浆，核深染，瘤细胞排列成小叶状、片状、条索状，绝大多数患者存在多少不一、典型及不典型的菊形团结构。
3.4嗅神经母细胞瘤的HRCT主要表现 肿瘤早期多表现为密度均匀的软组织肿块，中晚期肿瘤增大时可表现为鼻腔及筛窦大块状软组织肿块填充影，密度不均匀，其内可见点片状坏死、钙化及骨化，并破坏和侵犯周围结构。鼻部肿瘤有钙化者首先应考虑内翻性乳头状瘤和嗅神经母细胞瘤。本研究有2例出现钙化，但有时钙化与骨破坏碎骨片难以区别。少数患者累及范围广泛可侵犯邻近多处结构如海绵窦、颞下窝、泪囊、鼻泪管、面颊部软组织等，累及前颅底肿瘤表现为哑铃状软组织肿块。除早期病灶骨质结构表现不明显外，其余均有骨质破坏。
3.5嗅神经母细胞瘤的鉴别诊断 鼻腔嗅神经母细胞瘤术前明确诊断有一定难度，通常需要与鼻息肉、内翻性乳头状瘤、鼻咽纤维血管瘤、上皮来源恶性肿瘤(如鳞癌、腺样囊性癌)、鼻咽癌、鼻腔淋巴瘤、鼻腔恶性黑色素瘤、鼻腔横纹肌肉瘤、血管瘤、神经鞘瘤等鉴别。嗅神经母细胞瘤：中心位于鼻腔顶部前2/3，常伴有筛板骨质破坏，可侵犯筛窦、眼眶、前颅窝等，侵犯可见鼻腔与前颅窝肿块呈“哑铃状”改变，坏死少见，中度或明显强化。鼻息肉：常位于鼻道内，无骨质破坏，双侧多见，强化不明显。内翻性乳头状瘤：好发于鼻腔侧壁-上颌窦开口处，常侵入上颌窦、筛窦，呈膨胀性生长，窦壁压迫性吸收破坏，呈典型的“脑回样强化”，当发生不典型增生或恶变后，骨质有明显破坏，增强后强化程度增加。鼻咽纤维血管瘤：好发于蝶腭孔，可通过自然孔道扩展，对周围骨质的改变主要以膨胀性骨质吸收破坏为主，范围大，密度均匀，多见于青少年男性，鼻出血为主要症状。因血供丰富，明显强化，CT值可超过120 Hu，结合以上特征，诊断准确率可达94%[7]。上皮来源恶性肿瘤：多见于老年患者，病变范围广，形态不规整，骨质破坏明显，破坏的骨质边缘毛糙，常先侵犯眼眶，再侵犯鼻腔顶部，“丝瓜瓤样”强化具有一定特征；腺样囊性癌好发于鼻腔，其次为上颌窦；主体部分呈不规则软组织肿块，其内密度不均匀，可见多发囊状低密度影，增强扫描呈“筛样”改变[8]；肿瘤侵及范围广，腺样囊性癌有沿神经孔道蔓延的特点，易复发及远处转移，预后较差[9-10]。鼻咽癌：鼻咽一侧肿块，常累及颅底，位置偏后，常有斜坡骨质破坏，且可见鼻咽顶后壁黏膜线中断；临床上常继发分泌性中耳炎，无嗅觉低下或丧失。鼻腔淋巴瘤：多位于鼻腔前部、鼻前庭区，单侧多见，密度均匀，常累及鼻背部、面颊部软组织以及鼻咽部、眼眶等邻近组织结构[11-12]，临床症状表现为鼻塞伴鼻面部软组织肿胀；发生于鼻腔内者以NK-T细胞淋巴瘤多见，无明显溶骨性骨质破坏，轻度均匀强化；发生于鼻窦者较少见，以弥漫大B细胞淋巴瘤多见，骨质破坏明显，多数表现为不成形肿块[13]，诊断难度大，往往需要病理确诊。鼻腔恶性黑色素瘤：好发于65岁左右的老年人，以鼻中隔前下部最常见，临床主要症状为鼻出血。肿瘤早期骨质破坏不明显，故发现多为晚期[14]，晚期骨质破坏明显；CT表现无特征性，MRI可显示特征的短T1短T2信号。鼻腔横纹肌肉瘤：好发于儿童及青少年，病变进展快，呈侵袭性生长，肿块密度不均匀，大部分可见明显溶骨性破坏，中度至明显不均匀强化。血管瘤：可伴有钙化，邻近骨质吸收、变薄，增强后动脉期从边缘开始呈结节样强化，静脉期强化范围逐渐扩大向病灶中心填充。神经鞘瘤：多沿神经生长，病变大时可累及翼腭窝，密度多数欠均匀，增强后可见无强化的囊变坏死区[15]。血管平滑肌脂肪瘤：少见，大多数为个案报道[16]，多位于鼻腔后部，有延迟强化的特点。
3.6治疗及预后 临床上嗅神经母细胞瘤治疗方案的选择，主要根据嗅神经母细胞瘤所处的时期。A期和B期以手术为主，术后行或不行放射治疗，C期在术前行放射治疗，并在肿瘤切除术后行或不行放射治疗。通过有效、合理的治疗，嗅神经母细胞瘤患者5年生存率可达50%。近年来本病的治疗方法由单纯手术切除改为综合治疗，疗效有所提高。
综上所述，HRCT经济、成像快，能明确显示鼻腔嗅神经母细胞瘤的部位、大小、形态、密度及邻近结构的侵犯，尤其在显示骨质破坏方面具有明显优势[17]，是嗅神经母细胞瘤必不可少的检查方法，对临床手术治疗方案的选择、预后评估提供了有价值的诊断依据[18]。
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