肘管综合征即各种原因导致的尺神经肘部损伤，是临床第二常见的卡压性周围神经病。患者多以小指、无名指麻木无力就诊，查体可见尺神经支配的小指展肌、第一骨间肌等肌肉萎缩，严重者成爪形手。肌电图为传统检查方法。随着新技术和新材料的发展，高频超声应用于外周神经也日渐广泛。本研究以手术结果为标准，比较高频超声与肌电图在肘管综合征诊断中的价值。
1 资 料 与 方 法
1.1一般资料 选取2015年1月—2017年2月我院骨科收治、手术确诊为肘管综合征的患者32例进行分析，男性27例，女性5例，年龄27～67岁,平均(46.78±10.42)岁。另选取同期健康志愿者32例为对照组,男性28例，女性4例，年龄27～64岁，平均(42.22±10.78)岁。2组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2研究方法
1.2.1高频神经超声检查 2组均接受超声检查，应用Philips IU22超声诊断仪，选择5～12 MHz线阵探头，开启肌骨模式。患者取坐位，上肢外展外旋，前臂屈曲，充分暴露。超声探头连续扫查尺神经，重点观察肘部。长轴观察尺神经走行、粗细变化、卡压部位；短轴观察尺神经的横截面及内径的回声变化，并测量卡压最粗处左右径线，用描迹法测量横截面积。
1.2.2肌电图检查 2组均接受肌电图检查，应用尼高力Nicolet Viking Quest四导肌电诱发电位仪，测定尺神经电生理指标。①运动传导检查：患者平卧位，上肢轻度外展，掌心向上；于小指展肌记录，在腕部、肱骨内上髁水平远端5 cm处、肱骨内上髁水平、肱骨内上髁水平近端5 cm处分别刺激，记录尺神经手腕至肘下5 cm、肘下5 cm至肘部及肘部至肘上5 cm处的运动神经传导速度及波幅；地线置于腕部记录电极与刺激电极之间。②感觉传导检查：顺向法检测尺神经感觉传导速度及波幅：患者体位及地线放置不变；于腕部记录，环状电极刺激小指中间、远段指骨关节，记录尺神经小指至腕节段的感觉传导速度及波幅。③肌电图：同心圆针电极插入第一骨间肌、小指展肌及尺侧腕屈肌采集肌肉电信号，判断安静时肌肉是否有自发电位，小力收缩时运动单位的波幅、时限以及重收缩时的相位。
1.3诊断标准
1.3.1超声表现 肘管内受卡压的尺神经肿胀增粗或粗细不均，长轴可见神经束状结构显示模糊，回声减低，卡压处有明显压迹；短轴尺神经点状回声消失，肿胀处内径增大，横截面积增大；可见异常组织结构回声。
1.3.2肌电图 尺神经肘下5 cm至肘上5 cm节段运动传导速度减慢<45 m/s、波幅减低；小指至腕感觉传导速度<40 m/s、波幅减低；针极肌电图可见被检肌肉呈神经源性改变。
1.4统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件处理数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验、校正t检验或Wilcoxon秩和检验；用配对四格表χ2检验分析两组诊断准确率。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1超声检查结果 正常尺神经声像图表现: 长轴可见神经干粗细均匀，呈线性平行的低回声，两侧有呈高回声的神经外膜，束状结构清晰；短轴可见神经束点状回声，呈筛网样结构(图1,2)。病变尺神经声像图: 长轴可见神经干总体肿胀增粗或粗细不均，回声减低、神经束状结构显示不清，卡压处可见明显压迹；短轴神经横截面明显增粗、内部结构紊乱，筛网状回声消失(图3,4)。2组测量指标相比，病例组左右径及横截面积较对照组显著增大，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
图1 正常尺神经声像图,长轴可见神经干粗细均匀、结构清晰
图2 正常尺神经声像图,短轴可见肱骨内上髁旁筛网结构(箭头处)
图3 异常尺神经声像图，长轴可见神经回声减低，卡压近端明显膨大，并有压迹(箭头处)
图4 异常尺神经声像图，短轴可见尺神经内点状回声结构消失，横截面积增大
2.2神经电生理检查结果
2.2.1尺神经电生理检查结果 病例组与对照组尺神经腕至肘下5 cm运动神经传导速度和波幅差异均无统计学意义(P>0.05);病例组肘下5 cm至肘部和肘部至肘上5 cm运动传导速度较对照组明显减慢，波幅较对照组明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.2.2感觉神经电生理检查结果 病例组较对照组尺神经小指至腕感觉传导速度减慢、波幅减低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3 。
表3 2组尺神经感觉传导速度及波幅比较[n=32,M(QR)]
2.2.3针极肌电图 病例组小指展肌、第一骨间肌及尺侧腕屈肌肌电图出现正尖电位、纤颤电位等自发电位，轻收缩运动单位电位时相增宽、波幅增高，重收缩呈单纯相或混合相；对照组未能采集肌电图。
2.32种检查方法的评价 高频超声诊断出肘管综合征27例，手术诊断30例，2种方法诊断阳性率差异无统计学意义(χ2=1.800,P=0.180);肌电图诊断结果与手术诊断结果完全相同，2种诊断方法差异无统计学意义(χ2=0.000,P=1.000)。以手术结果为金标准，评价高频超声和肌电图诊断，肌电图诊断的敏感度、准确度和阴性预测值均高于高频超声诊断， 见表4。
表4 高频超声与肌电图结果对比(例数)
3 讨 论
肘管综合征是常见的神经卡压性疾病，以男性多见，患者可有肘部外伤史、肘外翻畸形等。临床表现为手内侧两个半指的背面和(或)内侧一个半指的掌面出现感觉障碍以及第一骨间肌、伸指总肌等手内肌肌肉萎缩[1]。查体可见Phlen征、Tinel征、Froment征及屈肘试验阳性等。其病理生理为尺神经在肘管处受到各种因素的卡压，淋巴静脉回流受阻，轴突轴浆循环障碍，导致神经水肿变性，进而出现脱髓鞘改变[2]，严重者则累及神经轴索。
肌电图检查可见尺神经肘下5 cm至肘上5 cm运动传导速度节段性减慢，而肘下5 cm至腕部运动传导速度正常。同时，小指至腕部感觉传导速度减慢，甚至不能引出。针极肌电图可见第一骨间肌、小指展肌等肌肉呈神经源性改变，出现正尖波、纤颤波等自发电位，运动单位电位呈现高波幅、宽时限改变。通过分析检查结果，可对尺神经肘部病变作出定性、定位的诊断[3-4]。
肌骨神经超声近些年来在国内外发展迅速。如12 MHz、15 MHz及18 MHz等高频超声探头的配备，使得神经超声成像质量不断提升。正常外周神经声像图长轴表现为基本平行排列的低回声，之间为高回声的神经束膜，最外层为高回声神经外膜；短轴表现为多个类圆形低回声，神经束膜高回声，呈筛网样结构[5]。常规检查内容包括观察神经的声像图特点、结构是否正常、和周围组织的关系等，测量神经直径、横截面积，启动彩色能量多普勒观察神经血流情况等[6]。肘部尺神经走行于肱骨内上髁与鹰嘴之间的尺神经沟内，走行表浅，容易受到各种损伤，包括慢性劳损、囊肿卡压及创伤等[7-8]。本研究病变神经短轴可见明显增粗、内部结构紊乱，筛网样回声消失；长轴可见神经干总体肿胀增粗或粗细不均，回声量神经卡压最粗处左右径、横截面积各指标2组差异有统计学意义。以往的研究表明, 尺神经最大横截面积与肘部运动传导速度成明显负相关，即尺神经横截面积越大，其运动传导速度越慢[9-11]。说明2种检查方法具有良好的相关性。
本研究结果显示，与手术相比，高频超声诊断出肘管综合征27例，手术诊断30例，2种方法诊断阳性率差异无统计学意义(P>0.05)；高频超声误诊1例,为患者肥胖伪影所致；漏诊4例, 考虑与患者病程相对较短、神经尚未形成明显局限卡压位点而导致形态学改变不明显有关；其敏感度86.7%、准确度84.4%。本研究肌电图诊断30例，手术结果也是30例，肌电图诊断结果与手术诊断差异无统计学意义(P>0.05)；与手术结果比较，肌电图正确诊断29例；误诊1例，考虑与神经解剖变异有关； 漏诊1例，为残余的正常神经纤维尚存代偿作用而致定位失误有关；其敏感度96.7%、准确度93.8%。本研究以手术结果为金标准，评价高频超声和肌电图诊断，肌电图诊断的敏感度、准确度和阴性预测值均高于高频超声。表明电生理检查对于轻度的尺神经卡压更加敏感，当神经形态未出现明显变化时，功能指标往往可提供有效信息。而高频超声则在手术切口定位、手术前后动态随访方面有独特优势[12-13]。
综上所述，高频超声可以定量测定神经结构，判断有无异物卡压，相对于MRI又有便捷、廉价可重复的优势[14-15]；肌电图可以定性定位判断神经功能状态。2种诊断方法结合可使临床诊疗更加明确，有的放矢。
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