胸腰椎爆裂性骨折多由外来暴力所致，是脊柱外科常见的骨折类型，临床表现为椎体前中柱破坏、脊髓神经受压，若不能及时治疗可导致躯干负重功能丧失，严重者可导致下肢瘫痪[1]。有研究报道，脊柱后路椎弓根钉棒系统可对伤椎进行有效复位，但术后椎体稳定性较差，Cobb′s角丢失大，远期治疗效果不理想[2-3]。而脊柱前路内固定器系统可最大限度地恢复伤椎高度，解除受压脊髓神经，对恢复脊柱正常功能具有促进作用，但对机体创伤性较大。本研究观察2种术式在胸腰椎爆裂性骨折治疗中的优缺点，对使用脊柱后路椎弓根钉棒系统和前路内固定器系统治疗的患者进行疗效分析，旨在为临床合理应用提供依据，报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1 一般资料 选取2015年3月—2016年2月我院收治的胸腰椎爆裂性骨折患者60例，根据手术方式分为前路组和后路组各30例，2组性别、年龄、损伤节段、致伤原因差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 入选和排除标准 入选标准：①经X线片、CT或MRI检查确诊为单节段胸腰椎爆裂性骨折；②椎管内骨块占位明显，占椎管容积49%～68%，Cobb′s角<30 °；③术前心电图、凝血功能均正常，患者身体耐受力较好选择前路手术，耐受力较差选择后路手术；④美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；⑤患者及家属知情同意。排除标准：多发性椎体骨折、病理性椎体骨折；并发心肝肾功能不全、免疫性疾病、骨质疏松症、糖尿病、精神疾病及失访病例。

1.3 方法 前路组采用脊柱前路内固定器系统进行治疗，患者采取侧卧位，麻醉满意后，选择前方入路，经胸膜、腹膜后、充分暴露伤椎以及上下椎体，行伤椎上下椎间盘全切及椎体侧方中部伤椎大部分次全切除，彻底减压至对侧椎弓根后，安置前路内固定器系统，且在上下椎体置入螺钉，用撑开器复位纠正后凸成角畸形，钛笼植骨融合，然后安装横连与连接棒，手术结束放置引流管，关闭切口。

后路组采用脊柱后路椎弓根钉棒系统治疗，麻醉满意后患者采取俯卧位，悬空腹部，使用床旁C形臂X线机定位伤椎，采用克氏针标记伤椎上下椎弓根中心点体表投影，沿标记作4处长度1.5 cm的纵切口，切开皮肤、皮下、深筋膜，在最长肌与多裂肌间隙钝性分离达横突及关节突；在C形臂机引导下将穿刺针置于椎弓根投影外缘，在平行终板内倾斜10～15 °向椎体穿刺，刺入骨质内2 cm后，诱视尖端在椎弓根投影内未突破内侧皮质，侧位透视确认与终板平行，继续穿刺至椎体后缘前方0.5～1 cm处，置入导丝取出穿刺针，打入3枚椎弓根钉，确认固定位置良好后安装置棒器，依次经皮下肌肉内将固定棒置入上下椎弓根螺钉尾槽中，撑开器复位并恢复椎体高度，然后拧紧固定螺帽，置入引流管，关闭切口。

2组术后常规抗感染1～3 d，并给予营养神经、脱水等治疗，48～72 h引流量<50 mL时拔除引流管，2周后拆线，并根据手术方式和耐受程度在医护人员指导下进行康复训练，随访1年。

1.4 观察指标 ①手术情况：记录手术时间、出血量、引流量、完全融合时间；骨性融合标准参照Christensen及Suk方法[4]，完全融合：可见连续成形的骨小梁形成骨桥并连接上下椎体，动态位片观察上节段相对活动度<4 mm，屈伸度<5 °。②椎管狭窄程度评价：椎管前后径/上下正常节段椎管前后径均值×100%。③Cobb′s角丢失：观察术前、术后即刻及术后1年Cobb′s角变化值，Cobb′s角丢失=术后1年Cobb′s角-术后即刻Cobb′s角。④神经功能恢复分级：参照美国脊柱损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)标准进行判定[5]：A级，S4、S5无任何感觉和运动功能保留；B级，神经平面以下包括S4、S5无任何运动功能，但存在感觉功能；C级，神经平面以下运动功能保留，>1/2关键肌肌力<3级；D级，神经平面以下运动功能保留，>1/2关键肌肌力≥3级；E级，运动、感觉功能正常。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用t检验和重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组手术情况比较 前路组术中出血量、术后引流量多于后路组，手术时间、融合时间长于后路组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组手术情况比较
Table 2 Comparison of surgical conditions between 2 groups

2.2 2组椎管狭窄情况比较 术后1周、1年2组椎管横断面积比和前后径比均大于术前，前路组术后1年椎管椎管横断面积比和前后径比大于后路组，其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组手术前后椎管横断面积比和前后经比比较
Table 3 Comparison of spinal canal cross-sectional area ratio, spinal canal anteroposteriordiameter ratio between 2 groups before and after surgery

2.3 2组Cobb′s角丢失比较 术后即刻和1年2组Cobb′s角均小于术前，前路组术后1年Cobb′s角小于后路组，其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)；前路组术后1年Cobb′s角丢失小于后路组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组手术前后Cobb′s角及Cobb′s角丢失比较
Table 4 Comparison of Cobb's angle and Cobb's angle before and after operation in 2 groups

2.4 2组手术前后神经功能比较 术前、术后1年2组间ASIA分级差异无统计学意义(P>0.05)；术后1年2组ASIA分级均优于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

3 讨 论

胸腰爆裂性骨折是指T11～L2椎体的骨折，是脊椎骨折的常见类型[6]。据相关文献报道，胸腰爆裂性骨折占脊柱骨折的90%以上，10%～20%胸腰椎骨折属爆裂性骨折，脊髓神经损伤发生率可高达35%～60%[7]。胸腰爆裂性骨折时，脊柱前中柱失去支撑作用，椎体后缘骨折块凸入椎管，可对脊髓、神经产生压迫，造成严重损伤；另外，胸腰椎骨折后受到纵向重应力作用，导致脊柱平面不稳定，故治疗目的是解除椎管内骨块压迫，恢复椎体高度及脊柱矢状面和冠状面平衡，重建脊椎稳定性，解除脊髓与神经根受压，恢复椎管正常力线，促进神经功能恢复[8-12]。

后路椎弓根钉棒系统具有切口小、操作简单等优点，且在术中经后路一个切口即可完成减压、复位、重建和融合；能集中前、后路手术优点，与脊柱生理载荷相符合；复位效果好，融合性好；对胸腔器官干扰小，术后恢复快[13-14]。有学者认为，后路手术可以完全处理腰椎后方结构损伤和复位突入椎管内的骨折块[15]。而脊椎生物力学研究认为，前中柱承受大部分压缩载荷，而后柱所承受的压缩载荷相对较少，脊椎前中柱骨折后，后路短节段椎弓钉固定不能对脊椎的力学特征进行完全恢复[16]。前路内固定器系统可有效保留尚未破坏的后路结构，在恢复椎体高度时进行前中柱重建，可最大限度地保持脊柱稳定性和完整性，椎体植骨后，对前中柱稳定性进行重建，增强了对伤椎的支撑，更好地防止椎体高度丢失及脊椎后凸畸形的发生[17-18]。经过纵向撑开进行间接性骨块复位，保留了脊柱活动节段，恢复了脊柱高度，有效恢复脊柱生理曲线，缓解脊髓、神经压迫情况，术中还可直接经伤椎椎弓根插入至椎体前中路，椎体空洞处植入人工骨，均匀植于椎体前中柱[19]。有报道，前中柱起支持带作用，植骨支撑融合率高，后柱起张力带作用，认为脊柱前路内固定器系统可对胸腰椎爆裂性骨折的治疗提供有效的固定和稳定性[20]。有学者认为，前路内固定器系统可直接经伤椎椎弓根插入至椎体前中路，使人工植骨入空洞处，有利于伤椎更好承担载荷，提高椎体稳定性，恢复脊柱高度，最大限度保留脊柱的活动度，有效促进神经功能恢复[21]。

本研究结果显示，前路组术中出血量、术后引流量多于后路组，手术时间、融合时间长于后路组；术后2组椎管横断面积比、椎管前后径比较术前改善；前路组术后1年椎管横断面积比、椎管前后径比优于后路组；术后2组Cobb′s角小于术前，前路组术后1年Cobb′s角丢失小于后路组；术后1年2组ASIA分级均优于术前(P<0.05)。提示前路内固定器系统对胸腰椎爆裂性骨折临床效果优于后路椎弓根钉棒系统，与相关文献报道一致[12]。

综上所述，脊柱后路椎弓根钉棒系统不足之处是术后Cobb′s角丢失较大，脊柱前路内固定器系统虽然手术时间长、创伤大，但术后椎管狭窄程度轻，Cobb′s角丢失少，2种术式各有优缺点，应根据患者具体情况选择合适的手术方式。

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