目前，缺血性脑卒中在人类的致残率及致死率越来越高，常见原因是颅内大动脉狭窄，而大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)又是其中发病率最高的一支[1]。目前，MCA重度狭窄已成为进展性缺血性脑卒中的重要原因之一[2]。所以，尽早地发现MCA狭窄并及时给予相应的治疗，在脑卒中的预防和治疗中是非常必要的。磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)、经颅彩色多普勒超声(transcranial color-coded sonography,TCCS) 这些无创、便捷的筛查颅内动脉狭窄的检查方法，在临床工作中占有明显的优势地位。受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线是国际公认的评价影像诊断方法价值的客观标准，该曲线应用数理统计方法，基于信息检出理论，比较ROC曲线下面积可以判别2种诊断方法对疾病的鉴别诊断能力[3]。本文对127例单侧MCA狭窄患者的TCCS、MRA及CTA检查结果进行回顾性对照分析，以CTA检查结果为金标准，用ROC曲线比较TCCS及MRA在单侧MCA狭窄中的诊断价值[3-4]。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选取2016年1月—2017年6月于河北省保定市第一中心医院就诊，同期先行MRA、TCCS，后行CTA检查的单侧MCA患者127例，CTA结果均显示为单侧MCA正常或狭窄，另一侧MCA正常，其中男性89例，女性38例，年龄30～83岁，平均(56.1±12.1)岁。
排除标准：①患者颞窗条件不良(一侧或双侧)；②颈内动脉重度狭窄、闭塞(一侧或双侧)；③经CTA证实非单侧单处MCA狭窄者；④心律失常者；⑤3种检查时间相差超过1周。
1.2 方法
1.2.1 TCCS检查 应用PHILIPS-iU22彩色多普勒超声诊断仪，选用S5-1探头， TCD条件，4 mm取样容积。测量MCA M1段狭窄处峰值流速、舒张末期流速，自动计算平均流速。以脑血管造影(digital subtraction angiography，DSA)为标准，确定以收缩期峰值流速(peak systolic flow velocity,PSV)及平均流速(mean flow velocity,MFV)为MCA狭窄程度的分级指标[5]：轻度PSV≥140 cm/s、MFV≥90 cm/s，中度PSV 180～220 cm/s、MFV 120～140 cm/s，重度PSV>220 cm/s、MFV>140 cm/s。表现为阶段性血流速度变化，即狭窄段血流速度明显加快，狭窄两端血流速度相对减慢，尤其是狭窄以远血流速度减慢并相对低搏动。
1.2.2 MRA检查 应用飞利浦公司生产的Achieva 3.0T高场磁共振扫描仪，采用三维时间飞跃技术(3D time of flight,3D-TOF)和最大密度投影技术(maximum intensity projection,MIP)进行成像，不引入造影剂。MRA诊断MCA狭窄分为4级[6]：正常，血流信号没有明显缺失；轻度，血流信号局限性稍缺失；中度，血流信号于狭窄处明显缺失；重度，血流信号于狭窄处中断，远段血流信号复见。
1.2.3 CTA检查 应用飞利浦Brilliance128排256层螺旋CT设备，取仰卧位，扫描范围自颅顶至主动脉弓，使用双筒高压注射器，碘海醇35 g/100 mL造影剂，肘静脉注射，速率4.5 mL/s，由软件人工智能触发扫描。主要扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，扫描层厚0.625 mm，螺距0.95。在专用工作站上行多层面重建(multi-plannerreconstruction,MPR)及三维CTA重建。利用飞利浦工作站，由CTA测定MCA管腔狭窄程度：r=(1-N/D)×100% ，r为狭窄率，N为横断面最狭窄部位直径，D为远端正常血管直径，根据北美有症状颈动脉内膜剥脱术试验狭窄分级方法将入组患者分成4组: 无狭窄；轻度，狭窄率<30%；中度，狭窄率30%～69%；重度，狭窄率70%～99%[7]。
MRA、TCCS和CTA 3种检查时间相差均小于1周。各项检查诊断均选用具有5年以上工作经验的医师进行。以CTA检查作为标准，127例患者中，137根正常MCA，117根狭窄MCA，按程度分为正常、轻度狭窄、中度狭窄及重度狭窄。TCCS、MRA 2种检查方法结果分别根据CTA对照、分类，进行ROC曲线绘制、比较。
1.3 统计学方法 应用Medcalc统计软件分析数据，采用ROC曲线计算曲线下面积。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
单侧MCA是否狭窄及狭窄程度，以CTA诊断结果作为金标准，TCCS与MRA 2种检查方法诊断结果分类与CTA结果对照，见表1。
TCCS与MRA 2种诊断方法在诊断单侧MCA狭窄的曲线下面积分别为0.989(95%CI 0.967～0.998)、0.991(95%CI 0.970～0.999)(图1)，差异无统计学意义(Z=0.299,P=0.765)。在诊断单侧MCA轻度-中度狭窄的曲线下面积分别为0.959(95%CI 0.796～0.941)、0.882(95%CI 0.894～0.989)(图2)，MRI诊断价值高于TCCS，差异有统计学意义(Z=2.907,P=0.004)。在诊断单侧MCA中度-重度狭窄的曲线下面积分别为0.939(95%CI 0.847～0.984)、0.955(95%CI 0.868～0.991)(图3)，2种方法均有较高价值，差异无统计学意义(Z=0.571,P=0.568)。
表1 TCCS及MRA对单侧MCA的诊断
Table 1 The diagnosis of unilateral MCA by TCCS and MRA (血管数)
图1 TCCS与MRA诊断单侧MCA正常-狭窄曲线
Figure 1 TCCS and MRA were used to diagnose the normal-stenosis curve of the unilateral MCA
图2 TCCS与MRA诊断单侧MCA轻度-中度狭窄曲线
Figure 2 TCCS and MRA were used to diagnose the mild to moderate stenosis curve of the unilateral MCA
图3 TCCS与MRA诊断单侧MCA中度-重度狭窄曲线
Figure 3 TCCS and MRA were used to diagnose the moderate stenosis-severe curve of the unilateral MCA
3 讨 论
缺血性脑卒中因其高致残率及致死率，在临床越来越受到重视。MCA狭窄因其血供范围大，发病率高，成为首要筛查目标。尽早预防、尽早发现、尽早治疗，对降低脑卒中的发生率具有积极的作用[8]。
目前DSA作为临床诊断MCA狭窄的“金标准”，因其手术费用高、创伤大、治疗风险高，难以作为广泛、常规的检查手段[9]。CTA检查MCA狭窄，作为仅次于DSA的第二金标准，可明确脑动脉病变，显示管腔内结构，估计栓子的大小，并判断侧支循环情况[10]，但由于需要静脉注射造影剂，属于微创检查，同时增加了造影剂过敏及渗漏的风险，并不适宜成为筛查手段。这就迫切需要快捷、便利、准确的检查手段，应用于评价、筛查MCA狭窄的临床工作。
3D-TOF法MRA作为一种直观、快捷的检查方法，广泛应用于临床，它不需要注射造影剂，成像速度较快，受操作者影响较小，最重要的是成像清晰、直观，并可后期重建360 °旋转观察，缺点是其成像原理有轻度夸大病变效应。
TCCS是采用一种特殊的彩色编码技术，将彩色多普勒、二维灰阶图像及频普多普勒结合在一起，能清晰显示彩色血管结构、准确定位，同时能够校正超声束与血流之间的夹角，得到更加真实血流速度值[11]，通过流速及频谱，可以实时反映血管狭窄及是否有侧支循环等血流动力学的改变[12-13]，并可以进行定量分析，另外其还具有无创、价格低廉、便捷等优势，是临床评价缺血性脑血管病的重要检查方法。TCCS局限性是较依赖检查者的技术水平，流速指标易受到其他干扰因素影响[14]。
ROC曲线下面积是评价诊断系统优劣最常用、客观的参数，表示诊断系统阳性和阴性诊断结果分布的重叠程度，曲线越靠近左上角，曲线下面积值就越大，诊断效能就越高，这个参数可以作为多种诊断系统比较的客观指标，不受诊断界值变化的影响。本研究以CTA作为金标准，各狭窄程度ROC曲线下面积均大于参考线面积0.5，表明MRA和TCCS 2种影像诊断方法对单侧MCA狭窄的诊断是有临床价值的；本研究结果还显示，正常-狭窄、中度狭窄-重度狭窄组诊断差异均无统计学意义(P>0.05)，只有轻度狭窄-中度狭窄组诊断差异有统计学意义。说明MRA在诊断单侧MCA轻度-中度狭窄时诊断效能优于TCCS，但TCCS能便捷、实时、无创地反映血管内狭窄及血液流动的情况，在临床诊断、治疗脑缺血性病变亦具有重要价值。所以，TCCS、MRA 2种方法在筛查诊断单侧MCA狭窄时各具优势，在临床工作中需2种方法相互结合，相互弥补，方能发挥最大效能。
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