胫骨平台骨折是一种常见的膝关节周围骨折，由于其解剖的复杂性决定了其骨折类型的多样性，各种类型常同时存在塌陷骨折[1]。对于胫骨平台塌陷骨折的治疗，切开骨折端暴露骨折块，使用器械顶起塌陷骨折块是首选的治疗方法，复位关节面和骨缺损区植骨后固定是取得良好手术效果的重要因素[2]。既往切开复位内固定的手术方法具有切口大、骨折端软组织损伤重、术后并发症多和易出现关节粘连等缺点[3]。因此，微创治疗是避免相关并发症的重要方法，我们通过多年对胫骨平台骨折微创疗法的系统研究，总结出一系列全新的微创治疗胫骨平台骨折的手术方法，这些方法是源于“张氏牵引复位器”而形成的治疗体系，经过胫骨平台解剖和骨折类型的研究确认了最佳微创切口位置，可以用于完成微创复位和接骨板置入。基于这种微创治疗胫骨平台骨折的切口的原创性，我们以其发明者张英泽教授的姓氏命名这种切口为“张氏切口”。我们应用“张氏切口”进行了1例胫骨平台骨折的微创复位内固定，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 胫骨平台“张氏切口”介绍 一个标准的“张氏切口”由4个小的切口组成(图1)。第一切口位于胫骨前内侧，胫骨结节下后方2～3 cm处纵行切开，长约2 cm，用于复位植骨操作。第二切口位于Gerdy结节后上方，长约3 cm斜形切口，用于接骨板置入。第三切口位于胫骨嵴的外侧1～2 cm，长约3 cm纵行切口，用于接骨板远端固定。第四切口位于胫骨平台内侧，长约0.5 cm纵行切口，用于置入加压螺栓的螺母。
图1 张氏切口
①.第一切口(复位植骨口)；②.第二切口(接骨板置入口)；③.第三切口(接骨板远端固定口)；④.第四切口(螺栓穿出口)
1.2 相关解剖研究 第一切口位置位于胫骨嵴内侧，需逐层切开皮肤、皮下组织及肌肉，剥离显露骨质，此处深面常存在隐神经分支，应注意给予保护。第二切口切开皮肤及皮下组织后可能涉及到胫前肌起点Gerdy结节，此解剖结构可予以沿骨膜剥离，不影响髂胫束和胫前肌的功能。第三切口位置位于胫骨前外，胫骨嵴的外侧1 cm处，其正下方为胫前肌的深筋膜，应注意给予保护，否则一旦破坏深筋膜易出现肌疝。第四切口位置的下方存在内侧副韧带和鹅足腱，如内侧切口位置较高时主要影响内侧副韧带，内侧副韧带为纵形结构，故切口要与韧带纤维平行，即与胫骨纵轴平行，可以将对内侧副韧带的损伤降到最低；如内侧切口位置靠下方，则伤及鹅足肌腱的可能性增大，由于鹅足韧带与胫骨纵轴呈约35 °夹角，故切口应自后上向前下倾斜约35 °，以求减低对鹅足肌腱的损伤。
1.3 临床研究 患者，男性，37岁，左胫骨平台骨折，受伤原因为车祸伤，骨折类型为外侧塌陷骨折，即Schatzker Ⅲ型骨折。
患者在椎管内麻醉下进行手术，麻醉效果满意后取仰卧位。安装“张氏牵引复位器”，适当牵引恢复下肢力线，自胫骨结节下3 cm处行第一切口，穿入直径2.5 mm导向针1枚，导向针顶端指向塌陷骨折块，使用环钻形成骨隧道进行复位植骨。之后在胫骨外侧行第二切口，经皮置入胫骨平台外侧解剖形接骨板，同时行第三切口，使用1枚拉力螺钉在第三切口内进行固定，初步确定接骨板的固定位置。于近端第二切口内植入1枚加压骨栓，骨栓在胫骨平台内侧穿出，于穿出部位行第四切口，拧入螺母进行加压，使之恢复胫骨平台正常宽度。透视胫骨平台关节面和宽度均恢复良好后，依次拧入接骨板上螺钉。
1.4 结果 采用“张氏切口”可以有效地微创复位固定胫骨平台骨折，术后X线片示胫骨平台骨折对位可，关节面平整。术中检查关节稳定性好，无韧带损伤表现。术后患者无不适主诉，术后3天助行器辅助下地活动，切口无感染迹象。
2 讨 论
骨折微创治疗是目前骨科发展的主流，其核心就是间接复位骨折和最大限度保护骨折断端周围血运[4]，目前的微创主要应用于骨干部未累及关节面的骨折。
胫骨平台骨折属于关节内骨折[5]，其解剖特点决定了复位质量要求较高，故微创复位难度增加。相比胫骨上端前外侧、前内侧、前内外侧联合或前内外侧小切口等常规切口，我们经过长期的临床实践，总结了一套微创复位固定胫骨平台骨折的方法，其切口的方式具有独创性，命名为“张氏切口”。应用“张氏切口”可以实现从远离骨折部位微创复位塌陷骨折块，复位过程中不打开关节囊，不暴露骨折端，确实有效地保护了骨折周围血运。“张氏切口”更重要的优点是保护了膝关节的完整性，使膝关节的软组织铰链得以保留，对二期膝关节功能恢复帮助极大，可以有效保留肢体的劳动能力，使术后发生关节粘连的可能性降到最低。
同时，“张氏切口”还没有达到微创治疗胫骨平台骨折的极致，对于第三切口尚有很大提高余地，可以采用LISS手术的方法经皮置入螺钉，这就可以进一步减小切口长度和软组织损伤。在临床应用中要注意“张氏切口”相关的软组织解剖，术中要注意保护Gerdy结节和胫前肌的筋膜。
“张氏切口”专门用于微创治疗胫骨平台骨折，适用于外侧胫骨平台骨折，较以往手术方式具有一定的优势，但目前该研究尚缺乏长期随访结果。今后我们将长期随访患者以进一步证实该方法的有效性。
[参考文献]
[1] 张英泽.临床创伤骨折流行病学[M].北京: 人民卫生出版，2014:290.
[2] Lachiewic ZP,Funcik T. Factions influencing the results of open reduction and internal fixation of tibilal plateau fractures[J]. Clin Orthop,1990,259:210.
[3] 王世坤,史宗新,丛云海,等.关节镜辅助复位内固定与传统切开复位内固定治疗胫骨平台骨折的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2017,32(6):595-597.
[4] 王军强,王满宜.骨折的生物学固定[J].中华骨科杂志,2002,22(7):543-545.
[5] Babis GC,Evangelopoulos DS,Kontovazenitis P,et al. High energy tibial plateau fractures treated with hybrid external fixation[J]. J Orthop Surg Res,2011,6:35.