结核性脑膜炎是结核分枝杆菌侵犯中枢神经系统形成的一种结核病，常常伴有脑外结核如肺结核、结核性胸膜炎、骨结核等，是肺外结核病中最严重的一种类型，其致残率、病死率均较高。近年来，难治性结核性脑膜炎不断增多[1]，早期病原学确诊困难、疗程长、预后差等问题常常困扰临床医师。临床上，通常应用英国医学研究理事会(Medical Research Council，MRC)分期[2]评估结核性脑膜炎患者病情程度、判断预后。随着影像学技术的发展，MRI在结核性脑膜炎中的应用越来越广泛，特别是通过增强扫描，可以发现一些结核性脑膜炎的特征性病变，从而与其他疾病鉴别[3]。本研究总结85例结核性脑膜炎患者临床和MRI增强扫描表现，分析其与MRC分期的相关性，旨在为结核性脑膜炎的诊治提供更多参考。

1 资 料 与 方 法

1.1 一般资料 选择2013年9月—2016年9月我院神经内科、结核科、急诊科收治的结核性脑膜炎患者85例，无重复住院病例，男性38例，女性47例，年龄9～67岁，平均(30.78±17.60)岁。肺结核痰抗酸染色阳性7例，脑脊液改良抗酸染色阳性7例。

1.2 纳入标准 以Thwaites标准为主要依据，并参考付毅等[4]的研究，制定以下标准。确定诊断(definite):脑脊液常规检验中发现结核分枝杆菌。结核性脑膜炎可能(probable)需要满足下列3条中的1条或以上:①脑脊液常规检验以外发现结核分枝杆菌;②X线发现活动性肺结核;③其他肺外结核的临床证据。结核性脑膜炎可疑(possible)需要满足下列7条中的4条或以上:①有结核病史;②脑脊液常规检验中以淋巴细胞为主;③病史超过5 d;④脑脊液常规检验与血浆葡萄糖比值低于0.5;⑤意识改变;⑥CT或MRI检查异常;⑦眼底异常。

1.3 方法

1.3.1 确定MRC分期 收集患者临床症状、中枢神经系统查体阳性体征、Glascow评分，根据“结核性脑膜炎临床分期”评分原则确定MRC分期[2]。Ⅰ期：Glascow评分15分,无局灶性神经系统体征;Ⅱ期:Glascow评分11～14分,有局灶性神经系统体征;Ⅲ期：Glascow评分≤10分，伴或不伴局灶性神经系统体征。

1.3.2 颅脑MRI对比增强扫描 应用德国西门子1.5 T超导型MRI仪,8通道头线圈。进行常规轴位T1WI、T2WI、T2FLAIR、矢状位T2WI及增强T1WI检查(轴位、矢状位、冠状位)。层厚6.0 mm，层间距7.0 mm，矩阵512×512，FOV 22 cm×16 cm；扫描序列：常规24层扫描，IR-TSE序列T1WI(TR 233 ms，TE 4.8 ms)；TSE序列T2WI(TR 4 000 ms，TE 98 ms)，FLAIR(TR 7 800 ms，TE 95 ms)；增强扫描在静脉注射对比剂后行T1W1扫描,对比剂为钆喷酸葡甲胺, 剂量 0.1 mmol/kg 。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件分析数据，相关性分析采用Spearman秩检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MRC分期 85例患者中，Glascow评分≤10分者9例、11～14分者8例、15分者68例，MRC分期Ⅰ期25例、Ⅱ期47例、Ⅲ期13例。

2.2 临床表现 85例患者中表现为不同程度的发热、乏力、纳差、盗汗等结核中毒症状者80例(94.12%)；表现为头痛、呕吐、视物模糊(因视乳头水肿引起)等颅内压增高症状及脑膜刺激症状者63例(74.12%)；表现为脑实质受损症状，如意识不清、淡漠、谵妄、抽搐及偏瘫者34例(40.00%)；表现为脑神经损害症状，如外展神经、动眼神经、面神经受损者15例(17.65%)。85例患者中，并发糖尿病5例，系统性红斑狼疮2例，乙型病毒性肝炎2例，艾滋病1例，成人Still病1例，乳腺癌化疗术后1例，宫内孕流产术后1例，纯红再生障碍性贫血1例，干燥综合征1例。未发现明确脑外结核病灶12例(14.18%)，73例脑外结核病依次为肺结核64例(其中血行播散型肺结核33例)，结核性多浆膜腔炎27例，骨结核12例，淋巴结核5例，肠结核2例，肝脾结核1例。有37例(50.68%)合并至少1个其他部位结核。

2.3 MRC分期与临床表现 Ⅰ期以发热、乏力、纳差、盗汗等结核中毒症状为主，所占比例高达96.00%；部分伴有头痛、呕吐等高颅压症状，所占比例为28.00%，偶有嗜睡、烦躁等轻度脑实质受损症状。随着病情加重，至Ⅱ期，患者逐渐出现明显颅内压增高症状及脑膜刺激症状，所占比例达91.49%，且脑实质受损患者较多。Ⅲ期13例患者均出现脑实质受损症状，轻者嗜睡、昏睡，重者可发作癫痫、意识不清，并出现不同程度肢体瘫痪。脑神经损害全部集中在Ⅱ期及Ⅲ期患者。MRC分期与颅内压增高及脑膜刺激征、脑实质受损、脑神经损害呈正相关(P<0.05)，与结核中毒症状无相关(P>0.05)。见表1，2。

表1 不同MRC分期的结核性脑膜炎临床表现
Table 1 Clinical manifestations of tuberculous meningitis with different MRC stages

2.4 颅脑MRI对比增强扫描结果 本研究将结核性脑膜炎MRI表现分为脑膜病变、局部脑炎、脑实质结核球、结核性脑脓肿、并发症(脑梗死、动脉炎、脑积水)5型。85例患者中，MRI增强扫描无异常者13例，与结核性脑膜炎相关的异常改变者72例。其中，脑膜病变者53例(73.61%)，主要累及颅底基底池(如环池、脚间池、四叠体池、鞍上池)、大脑外侧裂、大脑凸面及脑室脉络丛，各脑叶脑膜也可累及；局部脑炎者27例(37.50%)，易受累部位依次为颞叶(15例，55.56%)>额叶(13例，48.15%)>顶叶(10例，37.04%)>枕叶(9例，33.33%)>基底节(4例，14.81%)>脑干(3例，11.11%)、小脑(3例，11.11%)；脑实质结核球者42例(58.33%)，为脑实质多发，多位于皮髓质交界区，可累及额顶枕颞各个脑叶及小脑、背侧丘脑等部位，部分表现为粟粒性脑结核；结核性脑脓肿者5例(6.94%)，累及部位未发现明显规律；并发症者20例(27.78%)，表现为脑积水、脑梗死、脑血管炎等(图1～4)。

图1 MRI增强扫描示鞍上池脑膜增厚，线状强化，呈铸型样改变

Figure 1 MRI enhanced scan showed thickening of meninges and linear enhancement in the suprasellar cistern.

图2 MRI增强扫描示左侧岛叶结核瘤，边界清晰，环形强化，周边伴水肿

Figure 2 MRI enhanced scan showed the left island lobes tuberculoma with clear border, annular enhancement and peripheral edema

图3 MRI T2FLAIR示结核性脑脓肿，呈长T1，长T2高FLAIR，周边水肿明显

Figure 3 MRI T2FLAIR showed tuberculous brain abscess with long T1,long T2 high FLAIR,peripheral edema is obvious.

图4 MRI T2FLAIR示交通性脑积水

Figure 4 MRI T2FLAIR showed traffic hydrocephalus

2.5 MRC分期与MRI增强扫描表现 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者脑膜病变均可累及，病情越重，累及比例越高。5例结核性脑脓肿均在Ⅱ期和Ⅲ期；脑积水、脑动脉炎等并发症也主要集中在Ⅱ期和Ⅲ期；MRI增强扫描无异常者集中在Ⅰ期和Ⅱ期，仅1例Ⅲ期患者入院时MRI增强扫描无异常。MRC分期与脑膜病变、结核性脑脓肿、并发症呈正相关(P<0.05)，与局部脑炎、结核球、无异常无相关(P>0.05)。见表3，4。

3 讨 论

结核性脑膜炎是结核分枝杆菌引起的以脑膜为主的非化脓性炎症，脑实质、脑血管、脊髓膜也常受累，多发生于儿童及青少年，诊断的金标准为脑脊液中发现(直接检出或分离培养出)抗酸杆菌，目前临床上常采用脑脊液抗酸染色、结核菌培养、结核杆菌核酸扩增方法寻找病原学依据[5]，特别是近年来脑脊液改良抗酸染色的推广，使得结核性脑膜炎早期病原学诊断率达到60%左右[6-7]。其治疗推荐9～12个月的“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇/链霉素/氟喹诺酮类”用药，并且强调“早期、联合、规律、适当、全程”原则[8]。适时应用糖皮质激素能降低结核性脑膜炎患者的死亡风险,并能降低神经系统后遗症的风险[9]。结核性脑膜炎预后与MRC分期密切相关，Ⅰ期致残率及病死率均较低，但Ⅲ期患者病死率高达50%，或者遗留不同程度的神经功能缺损[10]。另外，脑积水、Glasgow评分及及脑脊液蛋白含量均为结核性脑膜炎预后不良的危险因素[11]。

结核性脑膜炎患者可伴有免疫缺陷性疾病。本研究中，结核性脑膜炎可并发糖尿病、乙型肝炎、系统性红斑狼疮、成人Still病、艾滋病等免疫异常性疾病 。临床上结核性脑膜炎早期诊断及早期治疗至关重要。但临床上，除典型的发热、头痛、呕吐、视物模糊等症状外，越来越多的结核性脑膜炎以脑外结核症状就诊，如咳嗽、咳痰、腰痛、胸闷气短等，导致结核性脑膜炎延误诊断[12]。故临床上对于可疑结核性脑膜炎患者，须详细询问既往病史，并积极寻找脑外结核病灶，规范评估MRC分期，及早正规抗结核治疗，避免直到Ⅲ期才诊治，从而延误病情。

MRI对于结核性脑膜炎的诊断及病情评估至关重要。特别是对比增强扫描，不仅可清晰显示病变的部位、边界，更能发现MRI平扫不能发现的一些病变[13]，如脑膜炎症、脑室脉络膜炎症、结核球等。其敏感度(82%)明显高于MRI平扫(72%)及CT检查(33%)[14]。南非的一项关于儿童结核性脑膜炎的研究表明，MRI增强扫描同时出现颅底脑膜强化、脑积水以及脑梗死3项时，其诊断结核性脑膜炎的特异度为100%，敏感度为41%[15]。目前中枢神经系统结核病的MRI分类不完全统一[16]，本研究将其分为脑膜病变、局部脑炎、脑实质结核球、结核性脑脓肿、并发症(脑梗死、动脉炎、脑积水)5型[17]。本研究患者中各型结核性脑膜炎MRI增强扫描表现较为典型：脑膜病变呈线样、斑片样、结节样强化；局部脑炎表现为长T1长T2高T2 FLAIR信号影, 呈斑片样强化或无强化；脑实质结核球[18]中，未成熟结节病灶周围水肿明显，结节性强化，而成熟结核结节呈典型的“环靶征” ，病灶周围水肿较轻，环形强化；结核性脑脓肿表现为多腔环形强化病灶并周围水肿和占位效应；并发症型主要有交通性脑积水、结核性脑动脉炎及基底节区脑梗死。本研究结果显示，MRC分期与脑膜病变、结核性脑脓肿、颅内并发症等相关，分期越靠后，累及比例越高；MRC分期与局部脑炎及脑实质结核球发病率无关。值得注意的是基底池脑膜受累时病变多已不在早期(Ⅰ期)。刘爱华等[19]也发现有基底池强化的结核性脑膜炎患者全部集中在Ⅱ期和Ⅲ期。本研究17例基底池脑膜病变患者中，15例(88.23%)集中在Ⅱ期和Ⅲ期，也印证了上述结论。

总之，结核性脑膜炎是目前严重危害人民生命的传染病之一。本研究结果显示结核性脑膜炎临床表现除结核中毒症状外，余颅高压、脑实质、脑神经等受累情况均与MRC分期相关；影像学方面，脑膜病变、结核性脑脓肿和并发症的发生与MRC分期相关。故临床怀疑结核性脑膜炎时，须详细询问既往病史，规范评估MRC分期，结合MRI对比增强

扫描，及早正规抗结核治疗，避免到Ⅱ期、Ⅲ期才诊治，这对于减轻患者痛苦、减轻社会经济负担非常有必要。

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