急性脑梗死主要是由人体脑部供血动脉出现粥样硬化或发生血栓引起的[1]。老年人是急性脑梗死的高危人群，发病率呈逐年升高趋势，致残率及病死率均居高不下[2]，目前已成为危及人类生命和健康的主要疾病之一。急性脑梗死患者病情发展迅速，多发生神经功能缺失、认知障碍等。目前研究表明，颈动脉粥样硬化斑块与认知功能障碍关系密切，是认知功能障碍的危险因素之一，斑块级别越高，认知功能障碍的危险性越大[3]。血管内膜中层厚度的增加是动脉粥样硬化过程中的主要形态学改变，颈动脉内膜中层厚度在一定程度上可以反映患者的认知功能[4]。多数患者就医时已失去溶栓的最佳时机，且多数老年患者不适合溶栓治疗，故需要寻找其他方法减小梗死灶的面积，恢复神经功能。丁苯酞是一种新型抗脑缺血药物，可有效改善患者缺血区的微循环以及能量代谢功能，缓解患者神经功能的缺损[5]。本研究探讨丁苯酞软胶囊联合基础治疗对老年急性脑梗死患者颈动脉内膜中层厚度及神经功能的影响，旨在为临床治疗提供参考，报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选取2014年1月—2016年3月河北省石家庄市第一医院神经内科收治的老年急性脑梗死患者92例，按照随机数字表法分为观察组和对照组各46例。观察组男性26例，女性20例，年龄65～88岁，平均(76.5±1.9)岁；梗死部位：基底动脉处4例，大脑7例，脑叶8例，小脑3例，基底节24例。对照组男性25例，女性21例，年龄65～87岁，平均(77.3±2.1)岁；梗死部位：基底动脉处4例、大脑6例、脑叶10例，小脑5例，基底节21例。2组性别、年龄、梗死部位差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。
本研究经医院伦理委员会批准通过；所有患者或家属知情同意并签署知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①符合《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》中的急性脑梗死诊断标准[6]，且经颅脑CT和(或)MRI证实；②年龄≥65岁，均在发病72 h内就诊；③无严重后遗症和并发症，曾有脑梗死病史。排除标准：①伴有心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全者；②伴出血倾向或心房颤动患者；③脑出血或出血性脑梗死伴有意识不清者；④伴延髓麻痹不能服药者；⑤痴呆严重或过敏体质，特别是对芹菜或丁苯酞软胶囊过敏者。
1.3 治疗 2组均先采取抗血小板凝聚等常规治疗。对照组将依达拉奉(南京先声东元制药有限公司，国药准字号H39201304)30 mg加入100 mL 0.9%生理盐水中静脉滴注，2次/d。观察组在对照组基础上加用丁苯酞软胶囊(石药集团恩必普药业有限公司，国药准字号H20140102)0.2 g口服，3次/d。此外，根据患者情况进行降颅压、控制血压、降糖、降脂及对症治疗，疗程均为14 d。
1.4 观察指标 ①临床疗效[7]：治愈,患者临床症状消失，相关指标恢复正常;显效,患者临床症状明显改善，相关指标基本恢复正常;有效,患者临床症状有所改善，相关指标有所正常;无效,患者无改善；总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。②颈动脉粥样斑块评估：治疗前后应用GE 500型彩色超声诊断仪(美国GE公司)，探头频率10 MHz，测定颈总动脉内膜中层厚度，颈动脉内膜中层厚度超过1.1 mm即定义为斑块，斑块面积为双侧经总动脉最大斑块横切面积。③神经功能评定：治疗前及治疗后90 d随访时以美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评估神经功能缺损程度，通过改良Rankin量表及Barthel指数(BI)评定量表评价患者的生活质量。
1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件处理数据。计量资料比较分别采用独立样本的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组临床疗效比较 治疗后，观察组临床疗效优于对照组，总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 2组临床疗效比较
Table 1 Comparison of clinical effects between two groups (n=46，例数，%)
2.2 2组颈动脉粥样斑块比较 治疗前，2组颈动脉内膜中层厚度、斑块面积差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组颈动脉内膜中层厚度、斑块面积均明显小于治疗前，观察组颈动脉内膜中层厚度、斑块面积均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 2组神经功能状况比较 治疗前，2组NIHSS评分、BI评分及改良Rankin量表评分差异均无统计学意义(P>0.05)；随访时，2组NIHSS评分、BI评分明显低于治疗前，改良Rankin量表评分明显高于治疗前，观察组NIHSS评分和BI评分明显低于对照组，改良Rankin量表评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表2 2组颈动脉粥样斑块比较
Table 2 Comparison of the plaque of carotid arteries between two groups 
*P<0.05与治疗前比较(配对t检验)
表3 2组NIHSSY评分、BI评分及改良Rankin量表评分比较
Table 3 Comparison of the scores of NIHSSY, BI, Rankin between two groups 
分)
*P<0.05与治疗前比较(配对t检验)
2.4 2组不良反应比较 2组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
表4 2组不良反应比较
Table 4 Comparison of the adverse events between two groups (n=46，例数，%)
3 讨 论
急性脑梗死是老年人的常见病，致残率和致死率均较高。急性脑梗死患者溶栓治疗后可明显提高患者缺血半暗带的血液供应水平，减少氧化自由基产生，并降低炎性因子水平，帮助患者逐渐恢复神经功能。但老年患者发现时已经错过最佳治疗时机，故需要寻找其他的治疗方法。
在急性脑梗死患者中，缺血区域多因三磷酸腺苷生成不足造成人体脑细胞功能障碍，最终导致患者死亡。线粒体可调节钙离子浓度、自由基的产生及消除，保持线粒体的功能及能量的正常代谢是降低神经功能损伤的重要方式。由于急性脑梗死患者的脑部供血障碍，局部脑组织将会出现缺血、神经功能缺损等症状，故采取积极有效的治疗显得尤为必要。
依达拉奉的分子中含有亲脂性的基团，很容易通过血脑屏障，达到作用部位[8]。依达拉奉可清除自由基，减少自由基对细胞膜的损伤，同时还可有效抑制脂质过氧化，缓解血管内皮细胞损伤。国内学者研究发现，在发病24 h内使用依达拉奉疗效更好且安全性高[9]。丁苯酞可阻断脑梗死的多个病理环节，不仅可改善线粒体功能，降低细胞内钙离子含量，还可有效抑制自由基，控制自由基导致的细胞凋亡，减小梗死灶面积，促进梗死部位的血管增生[10]。
国内研究发现，丁苯酞治疗急性脑梗死安全、有效，能明显改善神经功能，建议作为缺血性脑卒中的早期用药[11]。
本研究结果显示，观察组临床疗效优于对照组，总有效率明显高于对照组。表明丁苯酞可改善脑能量代谢及血氧供应情况，并可有效抑制氧化酶的生理活性，提高神经细胞的恢复能力[12]。丁苯酞联合依达拉奉的临床疗效比单独使用依达拉奉好，其原因可能是丁苯酞联合依达拉奉可以通过多个环节阻止脑缺血过程，修复患者的神经功能，多途径抑制氧化应激，减轻炎症反应，从而保护脑细胞、改善脑梗死预后的作用要优于单用依达拉奉[13-14]。脑梗死主要由纤维钙化的稳定性斑块出现增生，进而缓慢阻塞管腔，也可能是富含脂质的不稳定性斑块破裂而造成脑梗死。因此，临床对斑块逐渐引起了广泛关注。以此同时，血管内膜中层厚度增加与粥样硬化斑块形成是动脉粥样硬化过程中的重要事件，故颈动脉内膜中层厚度既能反映认知功能的障碍水平，又能代表粥样斑块的程度[15-16]。本研究结果显示，治疗后2组颈动脉内膜中层厚度和斑块面积明显小于治疗前，观察组颈动脉内膜中层厚度和斑块面积明显小于对照组(P<0.05)。斑块厚度及面积减小大大降低了急性脑梗死的发生风险，减少了脑梗死的危险因素。本研究结果还显示，随访时2组NIHSS评分、BI评分明显低于治疗前，改良Rankin量表评分明显高于治疗前，观察组NIHSS评分和BI评分明显低于对照组，改良Rankin量表评分明显高于对照组(P<0.05)；2组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。表明丁苯酞能恢复脑梗死患者的神经功能，还可改善患者的生活质量及预后，且安全性和耐受性较好。
综上所述，丁苯酞软胶囊联合基础治疗可明显减小老年急性脑梗死患者颈动脉内膜中层厚度，改善其神经功能，但尚需进一步扩大样本量研究证实。
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