据世界卫生组织调查显示，1980年以来，世界肥胖症人数成倍增长[1]，2014年全球已有6亿人肥胖，肥胖率为13%，其中男性肥胖率为11%，女性为15%[2]。我国最新的《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》调查数据显示，全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年上升了7.3和4.8个百分点[3]。超重和肥胖是不良的饮食习惯及身体活动模式的改变，引起可损害健康的异常或过量脂肪累积，同时也是心脑血管病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性非传染性疾病的重要危险因素[4-5]。对超重/肥胖的治疗需要制定包含多重因素在内的体重管理项目：营养干预、运动干预、药物干预、手术治疗及社会因素等，其中营养干预是超重/肥胖患者的首选方案和基础治疗措施[6]。在我国，虽然营养干预的理念已被超重/肥胖患者广泛接受，但这方面仍缺乏标准化操作的应用及科学的临床研究数据[7]。2015年10月1日由中国健康促进基金会和中华医学会健康管理学分会审核通过并启动标准化营养干预减重项目，河北省人民医院作为河北省首家“非药物营养干预体重管理示范基地”，从2016年1月1日正式开设减重门诊，本研究分析10个月646例减重门诊患者的人体测量、人体成分基本情况，现报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 回顾性研究2016年1—10月在河北省人民医院营养科减重门诊就诊的超重/肥胖患者646例，其中男性190例，女性456例，年龄18～60岁，平均(41.5±9.5)岁，身高155～181 cm，平均(163.9±8.0) cm，体重64.8～119.2 kg，平均(81.4±16.2) kg，体重指数(body mass index,BMI)25.9～43.8。纳入标准: ①年龄18～60岁；②经诊断为超重/肥胖患者，超重和肥胖判定采用中国成人超重和肥胖症预防控制指南(2006年)[8]标准：24≤BMI<28为超重，BMI≥28为肥胖；③患者具有理解减重方案的能力并自愿参加减重全过程，能够完成相关干预措施及检查；④志愿参加并签署知情同意书。排除标准: ①孕期及哺乳期女性；②既往慢性肾脏病(慢性肾小球、肾炎、慢性肾功能不全、糖尿病肾病、全身性疾病累及肾脏)；③既往明确诊断的心脏病(冠心病、风湿性心脏病、心肌病、心功能不全)和脑血管病(脑出血、脑梗死)；④严重的肝脏疾病如肝硬化、肝炎；⑤近段时间内服用减肥药或同时采用其他方法减肥者；⑥无法完成干预措施及相应配合或中途放弃治疗者。
1.2 方法
1.2.1 一般资料 采用标准化的登记表收集患者临床资料，包括年龄、性别、体格测量(身高、体重、BMI、腰围、体成分等)，生化指标(空腹血糖、胰岛素、血脂、血压、肝功能、肾功能等)，个人和家族史；了解与营养相关的超重/肥胖发生危险因素(如运动情况、心理状况、外出进餐、吸烟、饮酒、睡眠、用药情况等)。营养评估采用食物频率问卷，了解、评估每日摄入的总能量，蛋白质、脂肪、碳水化合物三大营养素的量及比例，其他营养素摄入水平以及饮食习惯。
1.2.2 制定标准化营养干预方案[7，9] 专业营养师根据评估结果，针对患者饮食习惯存在的问题、减重意愿及减重预期，对每位患者进行个体化咨询和跟踪指导，制定详细的营养干预方案，并对每位患者进行培训，教会如何使用营养干预辅助工具及食物选择原则。饮食干预：以低升糖指数食物选择原则[10]，适当碳水化合物，充足的蛋白质、维生素、矿物质饮食，配以营养棒(净含量48 g，含能量158.5 kcal，蛋白质20.6 g，脂肪4.4 g，碳水化合物9.0 g)、尿酮试纸和多种维生素咀嚼片以及钙镁片等补充剂(由浙江大学诺特营养中心提供)。①每日早、中、晚餐的能量分别占总能量的30%、40%、30%左右。②一日三餐安排如下：早餐为淡豆浆/无糖酸奶100～200 mL，鸡蛋1～2个，蔬菜或水果100 g，膳食纤维冲剂8 g；午餐为饭前营养棒1根，蔬菜200 g，荤菜150 g；晚餐为饭前营养棒1根，蔬菜200 g，荤菜150 g，膳食纤维冲剂8 g。③早晚各服用多种维生素咀嚼片及钙镁片等补充剂各1片，每日饮白开水1 800 mL以上，若有饥饿感可适当增加少盐和少油的荤菜摄入[11]。④每日晨起固定时间测体重，干预后的第3天开始每日同一时间(晨起)用尿酮试纸测试尿酮，若尿酮显示阳性，说明机体启动脂肪分解。
1.2.3 健康教育及督促 要求患者关注自己的减重目标，登记当天的饮食情况、体重(自备体重秤)、尿酮变化及饮食感受；营养师针对患者的饮食营养素比例不同，按食物交换份法进行个体化调整饮食，每日通过短信或电话以及网络途径对患者进行饮食指导；针对患者可能存在的饮食问题给予及时的处理。标准化营养干预时间为1个月，干预后复测体成分。
1.3 人体成分测定 采用生物电阻抗法(bioelectrical impedance analysis，BIA)筛查超重/肥胖人群，在标准化营养干预前使用韩国Inbody 720人体成分分析仪进行体成分的测定，室内温度保持在 20～25 ℃，受检者空腹或餐后2 h，排空大小便，脱去外套，穿轻质衣物，并去除身上佩戴的金属物品，赤脚站在足板电极上，两手握住手持把手，在营养医师录入个人基础资料后，进行测定，自动生成各种参数[12]。测定内容包括肥胖相关指标：体重、BMI、体脂肪、腰围、VFA及瘦体组织相关指标：骨骼肌、蛋白质、无机盐、基础代谢等。标准化营养干预1个月后随访上述指标。
1.4 质量控制 标准化营养干预减重项目由2～3名具有专业知识及丰富培训经验的营养医师负责。人体成分分析仪完全按照《临床技术操作规范——临床营养科分册》[13]要求进行操作，所有指标测定结果的录入均由经过统一培训后的营养医师操作。
1.5 统计学方法 应用 SPSS 17.0软件处理数据。计量资料比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 不同性别各年龄段超重和肥胖分布情况 不同年龄段男性与女性超重和肥胖构成不同，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。
在超重/肥胖患者中，男性和女性在不同年龄段构成差异无统计学意义(P>0.05)，男性与女性超重/肥胖患者的年龄主要集中在30～40岁，见表2。
表1 超重和肥胖在不同性别、年龄段的分布情况
Table 1 The distribution of overweight and obesity in different gender and age group (例数，%)
表2 不同性别对超重和肥胖在不同年龄段的影响
Table 2 Effects of different genders on overweight and obesity at different age groups (例数，%)
2.2 标准化营养干预前后人体成分肥胖相关指标检测分析 646例超重/肥胖患者在为期1个月的标准化营养干预后，体成分测定结果的肥胖相关指标如体重、BMI、体脂肪、腰围、VFA均显著低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 营养干预前后人体成分肥胖相关指标检测分析
Table 3 The analysis of obesity related indicators in body composition before and after nutrition intervention
2.3 营养干预前后人体成分瘦体组织相关指标检测分析 646例超重/肥胖患者在为期1个月的标准化营养干预后，体成分测定结果的瘦体组织相关指标如骨骼肌、蛋白质、无机盐、基础代谢均较干预前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 营养干预前后人体成分瘦体组织相关指标检测分析
Table 4 The analysis of lean body mass related indexes in body composition before and after nutrition intervention
3 讨 论
近20年来，我国超重/肥胖率逐年增长，呈流行态势。肥胖是糖尿病、心血管疾病及其他代谢性疾病和肿瘤的潜在的危险因素，严重影响到人们的健康生活质量。近年来，国际上对超重/肥胖的营养管理已经形成了一些共识[14]。科学合理的营养干预仍是目前最有效、最安全的基础治疗，但目前缺乏统一的营养干预操作标准和大规模的临床数据。超重和肥胖的形成过程是能量摄入超过能量消耗长期积累的过程[15]，主要是脂肪细胞数量的增加和脂肪细胞体积的增大。BMI评价法既不能准确反映人体脂肪含量，也不能显示脂肪的分布情况，存在一定的局限性。BIA能够对身体成分指标进行准确的综合分析，客观反映出人体脂肪的重量和分布，具有快捷、安全等优点，特别适合作为大样本研究的工具，筛查肥胖人群，评估体脂含量[16]。
本研究表明，不同年龄段的男性与女性超重/肥胖患者的构成不同，差异有统计学意义。男性与女性主要集中在18～30、30～40岁年龄段，肥胖患者比例高于超重患者，说明上述年龄段肥胖患者更关注自身的健康水平，有更多的减重诉求。男性与女性在40～50、50～60、60～岁年龄段，超重患者比例高于肥胖患者，可能是上述年龄段肥胖患者随着年龄的增长，老年病及肥胖相关疾病的发生率也在增高，疾病因素使这部分患者不符合本研究的纳入标准。在超重/肥胖患者中，男性和女性在不同年龄段构成差异无统计学意义，但年龄主要集中在30～40岁之间。肥胖患者中，在30～40、40～50、50～60、60～岁年龄段，女性的肥胖比例高于男性，究其原因，与年龄、生活习惯、体内性激素水平相关，女性的体脂肪普遍比男性多6%～10%[17]。
本研究显示体成分测定结果的肥胖相关指标如体重、BMI、体脂肪、腰围、VFA均显著低于干预前，差异有统计学意义。说明标准化营养干预能有效降低体内脂肪细胞的体积和数量，表现在体重、BMI、体脂肪、腰围、VFA等。体成分测定结果的瘦体组织相关指标如骨骼肌、蛋白质、无机盐、基础代谢均较干预前明显下降，差异有统计学意义。美国的一项针对424例超重和肥胖者的随机对照减重试验显示，饮食干预对无机盐的影响存在性别差异：男性表现为体内无机盐的增加，而女性表现为降低[18]。美国的一项关于减重的临床荟萃分析显示，增加饮食中蛋白质(≥25%总能量)的摄入量，在减肥期间能够保留更多的瘦体组织[19]。建议在以后的标准化营养干预推广应用中，应充分考虑性别对以上因素的影响，适当调整干预措施；另外，还需要进行大规模、多中心、前瞻性的长期随访研究，以阐明减重与蛋白质代谢之间的联系。
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