骨质疏松性椎体压缩性骨折是骨质疏松性骨折最常见的的骨折类型之一[1]，是由于骨质疏松症造成患者椎体骨组织内钙流失，引发骨密度与骨强度的降低，进而造成了椎体单发或多发压缩性骨折。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的有效方法，具有微创、安全、有效恢复椎体高度改善后凸畸形、明显缓解疼痛及并发症少等优点[2-5]。当椎体压缩程度>2/3 时，可以定义为重度骨质疏松椎体压缩性骨折(severe osteoporotic vertebral compression fracture， sOVCF)[6]，但此类骨折椎体高度明显降低，常合并脊柱后方结构损伤，从而术中穿刺困难以及较高的椎管内骨水泥渗漏率等成为早期很多专家放弃采用PKP手术治疗的原因之一。随着临床PKP大量开展，手术经验不断积累，国内外已有采用PKP治疗sOVCF的报道[7-8]。但sOVCF患者椎体高度仅保留不足原来椎体的1/3，术中常出现定位穿刺困难、反复透视穿刺导致手术时间延长，越来越多的学者开始探索对PKP进行改良，以便更好地应用于临床[9-10]。本研究探索微创小切口下进行PKP操作，以期减少骨水泥渗漏等并发症，节约手术时间，减少放射线辐射量，提高手术疗效。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 回顾性分析2014年6月—2017年6月我院采用微创小切口下PKP治疗的65例sOVCF患者临床资料，男性23例，女性42例，年龄50～85岁，平均(75.4±9.5)岁。骨折共累及73个椎体，损伤节段为T10 8例，T11 7例，T12 19例，L1 23例，L2 5例，L4 3例，伴有脊柱后方结构破坏者16例。受伤至手术时间3～13 d，平均5.5 d。
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①所有患者术前影像学检查提示为新鲜骨折，骨折均未突破椎管，脊髓和硬膜囊无受压，无神经损伤；②患者主要症状为剧烈的腰背部疼痛，以改变体位时最为明显，无脊髓及神经损伤症状体征；③骨密度测定T值均≤-2.5，提示骨质疏松，椎体压缩程度达到75%以上，符合sOVCF诊断标准；④均采用微创小切口下PKP治疗。排除标准：①椎体压缩程度不足2/3,不符合sOVCF诊断标准者；②凝血功能异常；③穿刺点局部或全身有感染存在；④患有不能配合或有不能耐受手术的内科疾病；⑤对造影剂过敏者；⑥骨折引起严重神经症状者；⑦陈旧性骨折。
1.3 手术方法 患者取俯卧位，胸部及髂嵴部用厚软垫垫高，将腹部悬空，调节手术床，适度过伸脊柱，轻度按压骨折部位，通过过伸脊柱部分复位骨折。在C形臂X线机透视下确定骨折椎体及初步穿刺位置，用利多卡因局部麻醉后，行长约1 cm左右小切口，能够容纳术者食指即可，钝性分离，触摸关节突等定位性标志结构确定椎弓根后方位置，同时根据是否存在脊柱后方结构损伤情况适当调整穿刺点位置，尽可能避免自骨折部位穿刺，根据C形臂显示的骨折椎体影像选择水平、偏向头侧或偏向尾侧进针。当C形臂显示侧位针尖位于椎体后缘、正位针尖位于椎弓根内缘时抽出穿刺针内芯，经工作套管将钻逐渐旋入，监测钻头位置，C形臂透视正位像钻头尖端到达椎体中线，侧位接近椎体前缘时，逆时针旋出穿刺钻，将球囊置于接近椎体前缘处，逐渐扩张球囊，监测球囊压力显示器，控制压力及扩张程度，不要超过球囊的最大限度。同时C形臂下监测骨折复位情况，避免损伤椎体上下终板，当复位满意时，取出球囊。注入“面团期”或“拉丝期”的骨水泥，每个椎体平均注入骨水泥量平均(3.6±1.7) mL，注射骨水泥时C形臂下严密监测避免骨水泥误入椎体外甚至椎管内，确定骨水泥弥散至椎体后缘时停止注射。退出操作工具，伤口用可吸收缝线缝合1针，无菌敷料包扎(典型病例见图1)。
1.4 术后处理 术后适当卧床，无特殊不适可进流食，24 h后可佩戴腰围逐渐下床活动，术后第3天常规静脉注射唑来膦酸注射液及口服钙剂抗骨质疏松治疗，定期复查X线片，术后至少随访1年。
1.5 观察指标及评价方法 记录手术时间、术中C形臂使用次数，术前、术后3天及术后1年随访时腰背部疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评分、脊柱Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)、伤椎椎体前缘高度、脊柱后凸Cobb角及相关手术并发症等指标评价手术效果。
1.6 统计学方法 应用SPSS 15.0软件处理数据。计量资料比较分别采用单因素方差分析和SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
65例患者均顺利完成手术，平均每个椎体手术时间(25.4±8.7) min；术中平均每个椎体使用C形臂次数(12.4±8.3)次；平均每个椎体骨水泥注入量(3.6±1.7) mL。术中8例出现骨水泥渗漏，其中向椎间盘内渗漏5例，向椎旁软组织内渗漏3例，患者均未出现明显不适症状。未出现骨水泥向椎管内及静脉从内渗漏，无硬膜外水肿、肺栓塞等并发症发生。
术后3 d和术后1年VAS评分、ODI和Cobb角均较术前明显降低，椎体前方高度较术前明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 65例患者VAS评分、ODI 及影像学测定结果
Table 1 The results of VAS score，ODI and imaging in 65 patients 
*P<0.05与术前比较(SNK-q检验)
3 讨 论
随着我国老龄化的到来，骨质疏松性椎体压缩骨折患者呈逐年增长趋势，针对这类骨折，手术治疗还是保守治疗，如何选择手术方式等在临床上一直存在争议。随着微创理念在骨科领域延伸，越来越多的骨科专家倾向采取微创手术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折，PKP、经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)等手术方式近些年在临床应用越来越广泛，但对重度椎体压缩骨折，由于采用PKP或PVP手术治疗存在较高手术并发症发生率，一些学者持审慎态度，部分学者持反对态度[11]。很多学者开始探索对PKP或PVP进行改良并应用于治疗sOVCF患者，取得良好疗效[9-10]。本研究采用微创小切口下手指触摸进行PKP治疗sOVCF，未出现严重并发症，取得良好手术疗效。
3.1 关于微创 外科中微创手术的概念并没有一个准确的定义，但不少外科医生认为，微创手术是相对传统手术而言，主要具有四大特点：切口小、创伤小、恢复快、痛苦少。众所周知，PKP治疗老年椎体骨折手术切口仅有0.5 cm，创伤小，并且可快速止痛，术后恢复快，手术时间短，痛苦小，完全符合微创理念。PKP手术的关键在于穿刺的准确度、球囊扩张合理控制和骨水泥满意灌注[12]。术中注意根据C形臂机透视情况及时调整穿刺方向，以达到准确穿刺的目的。对于重度椎体压缩性骨折，由于残留的骨折椎体对穿刺精度要求高，经皮操作势必需要反复调整穿刺方向，基于此，本研究将经皮操作改良为能够容纳一根手指的长约1 cm左右微创小切口，手指触摸下进行PKP，从而根据触摸骨性标志快速定位穿刺部位，快速调整穿刺方向，节约了手术时间，提高了手术安全性，同时没有改变PKP的微创本质，其给患者带来的收益远远超过对患者造成新的创伤。
3.2 准确快速定位穿刺点 对于sOVCF患者来说，与轻中度压缩性骨折患者不同，病变椎体严重压缩，如果行PVP后PKP需反复C形臂透视确定穿刺针入针部位及方向，同时该类型患者常合并椎体后壁等结构骨折，骨质疏松程度较重，术中C形臂显影不清，确定穿刺部位的难度加大。文献报道双侧与单侧椎弓根注射骨水泥疗效无明显差异[13]。本研究病例均为经单侧椎弓根注入骨水泥，行微创小切口，手指触摸关节突关节等定位标志易于确定穿刺方向及调整穿刺部位，同时通过触摸确定脊柱后方结构损伤部位进而避免在损伤部位穿刺，以减少骨水泥渗漏等并发症发生。
3.3 尽可能减少放射线的使用 相关研究表明，辐射给放射工作人员的不同系统(包括血液系统、神经系统、生殖系统、内分泌系统、免疫系统和皮肤、眼睛等)带来了不同程度的损伤[14-15]，且随着辐射时间的延长，损伤效应愈发明显[16]。所以，本研究在进行手术操作时尽可能减少C形臂透视次数以减少放射暴露，行微创小切口手指触摸可快速定位穿刺大致位置，无须反复透视定位，同时根据手指触摸关节突等骨性标志可快速调整穿刺针方向，减少透视次数。
3.4 最大程度节约手术时间 长时间俯卧位对机体的干扰大，俯卧位时对心血管系统及呼吸系统均有不同程度的影响，老年患者多合并心血管系统疾病，抗干扰能力差，故缩短手术时间就可以减少对患者的干扰，减少术中并发症的发生率。本研究采用微创小切口下手指触摸快速定位要穿刺部位，减少反复透视定位穿刺部位所需时间，同时根据手指触摸关节突关节等骨性标志可快速根据骨折椎体类型进行调整穿刺针方向，缩短整个手术时间，减少了手术并发症发生。
3.5 减少骨水泥渗漏发生 医生选择哪种手术方式关键是要保证手术安全，对于PVP或PKP来说，骨水泥渗漏特别是骨水泥向椎管内渗漏，可引起神经压迫等严重并发症，如何避免骨水泥渗漏是专家学者一直关心的话题[17-18]。控制骨水泥的注射量是避免骨水泥渗漏的关键[19]，但是对于sOVCF患者，椎体强度差，压缩程度高，术中球囊扩张空间有限、扩张压力分布不均等情况很常见[20]，部分患者伴有椎体后方结构破裂，这些均可增加骨水泥渗漏风险。本研究通过微创小切口手指触摸下穿刺，提高穿刺定位准确率，减少反复穿刺对椎体后壁、上下终板破坏概率，同时手指触摸可避开存在椎体后方结构破坏的部位，术中在C形臂X 线下严密监测骨水泥的灌注过程，当骨水泥推注达到椎体边缘或后壁时，立即停止骨水泥灌注，这样可不同程度减少骨水泥渗漏风险。
本研究尚存在一定不足，采用小切口下手术操作，额外给患者增加了手术创伤，同时也增加了患者切口相关并发症发生的风险。(本文图见封三)
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