目前，不孕不育症已成为全球育龄夫妇常见病之一，其发生率高达25%，我国不孕症发病率约为15%，呈增长趋势[1]。不孕症严重影响女性的生活质量[2-4]。抑郁焦虑是不孕症妇女最常见的心理应激反应之一[5-6]。辅助生殖技术是目前常用的治疗不孕不育症的方法之一，使常规不孕治疗后无法受孕的女性获得了妊娠的可能。但是由于体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技术费用高，治疗过程复杂和治疗周期较长，这使得接受IVF-ET的女性承受着不同程度的生理和心理压力[6-7]。目前心理应激对IVF-ET治疗结局的影响尚无统一认识。本研究旨在调查初次接受IVF-ET妇女的心理应激状况，并研究其与妊娠结局之间的关系。

1 资 料 与 方 法

1.1 一般资料 选取2016年1—12月于我院生殖医学科因输卵管因素初次行IVF-ET的妇女共240例。入组标准：①年龄23～35岁；②首次因输卵管梗阻、缺失等因素就诊；③符合IVF-ET的指征；④实施标准长方案进行治疗；⑤卵泡刺激素<8.0 U/L；⑥同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①其他不孕原因；②曾经接受过IVF-ET治疗的女性；③因各种原因中断治疗的患者；④近3个月使用过激素类药物的患者。

本研究经河北医科大学第二医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 患者在实施IVF-ET治疗前均进行问卷调查。抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[8]：按症状出现频度评定，依次评分为1分、2分、3分、4分，本研究使用的是原始分。目前在门诊患者情绪状态评定以及调查、科研中广泛应用，其特点为可直观反映患者抑郁的主观感受和其在治疗中的变化，使用简单方便。焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[8]：按症状出现频度评定，依次评分为1分、2分、3分、4分，本研究使用的是原始分。社会支持评定量表(Scial Supportv Rating Scale,SSRS)共有客观支持、主观支持和对支持的利用度3个维度[8]：低水平社会支持为≤22分，中等水平社会支持为23～44分，高等水平社会支持为≥45分。根据SDS评分结果分为正常组和抑郁组，比较2组获卵率、卵裂率、受精率、优质胚胎数、可利用胚胎率、妊娠率等指标。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0软件处理数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；相关影响因素确定采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组一般资料比较 符合纳入标准的女性共240例，收回有效问卷236份(98.33%)。根据SDS评分分为：<40分的正常组和≥40分的抑郁组。2组平均年龄差异无统计学意义。抑郁组不孕年限长于对照组、初中及以下学历者所占比例明显大于正常组、高中或中专学历者所占比例小于正常组，差异有统计学意义(P<0.05)；而2组大学及以上学历差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 2组SDS、SAS和社会支持评分 抑郁组SDS和SAS评分高于正常组[(45.73±4.44)分vs (33.94±3.17)分，(39.00±5.44)分vs (31.94±4.33)分，t=23.673、11.078，P=0.000]，社会支持评分低于正常组[(41.91±5.21)分vs (44.39±5.38)分，t=3.586，P=0.000]，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组妊娠结局相关指标比较 正常组和抑郁组获卵数、2PN数、受精数、受精率、卵裂数、卵裂率和移植数差异均无统计学意义(P>0.05)；抑郁组可利用胚胎数、可利用胚胎率、妊娠例数和妊娠率均低于正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组妊娠结局相关指标比较
Table 2 Comparison of index of pregnancy outcome between two groups

2.4 妊娠结局相关影响因素的Logistic回归分析 以是否成功妊娠为因变量(妊娠成功=1，妊娠失败=0)，以年龄(连续变量)、SAS(连续变量)、SDS(连续变量)和社会支持量表评分(连续变量)为自变量，进行Logisitc回归分析，结果显示SDS评分和社会支持评分对妊娠结局有影响，见表3。

3 讨 论

不孕症女性存在不同程度的心理压力已被广泛证实。目前，辅助生殖技术作为一种新兴的治疗不孕不育的手段，为不孕症女性带来希望的同时由于IVF-ET具有治疗过程复杂、手术对身体造成一定侵入性、治疗费用昂贵和治疗结局不确定性等因素也增加了生理和心理压力[9]。研究表明对压力敏感或压力引发机能失调敏感者可能降低IVF妊娠率和活产率[10-11]。有研究表明，在治疗开始和治疗过程中的抑郁、焦虑情绪对初次IVF-ET治疗患者的取消率和妊娠率无影响[7]。取卵前及胚胎移植前不孕症IVF-ET治疗患者的焦虑、抑郁发生情况对IVF-ET治疗成功率无明显影响[12]。也有研究表明，在IVF-ET中给予适当的心理干预有助于提高临床妊娠率[13-15]。本研究结果显示，抑郁组初中及以下学历者所占比例显著增多，可利用胚胎率和妊娠率显著性降低，IVF女性妊娠结局与SDS、社会支持呈相关性。

有文献报道，接受IVF-ET女性学历为初中及以下者与学历为大学及以上者相比较，出现抑郁症状的危险升高[16]。本研究结果显示抑郁组初中及以下水平者所占比例高于正常组，此结果与文献报道一致。学历低的女性受传统生育观念的影响较深，对IVF-ET助孕治疗方式的理解能力以及缓解不孕和IVF-ET治疗所带来的心理压力的能力差。学历高的女性对于IVF-ET治疗相关知识理解力高，并且可以采取积极的应对方式调适心理压力。Donkor等[17]也认为在传统文化环境下生活的患者更关注生育的重要性及其潜在的意义，对不孕的羞辱感强烈，心理问题表现更突出。

有文献报道，在辅助生殖治疗过程中，对患者进行针对性心理护理，可以有效减轻患者的焦虑、抑郁等负面情绪,提高患者的妊娠成功率[18-19]。研究表明IVF-ET治疗过程中未妊娠组女性的心理应激状态明显高于妊娠组女性，说明治疗过程中心理应激状态不同可能影响治疗结局[20]。本研究结果显示2组SAS、SDS和社会支持评分差异均有统计学意义。Xu等[21]认为女性在焦虑心理应激状态下会影响受精率和可利用胚胎率。本研究结果显示，与正常组比较，抑郁组可利用胚胎数、可利用胚胎率、妊娠例数和妊娠率均显著性降低，差异有统计学意义，而受精率差异无统计学意义。说明抑郁对卵细胞受精影响不大，但可能影响胚胎植入时子宫内膜重塑，进而影响胚胎植入。动物实验表明，雌性鼠在应激压力状态下，囊胚细胞中凋亡细胞所占比例增加[22]。与正常母鼠相比，接受束缚应激母鼠胚胎植入点显著减少，在给束缚应激母鼠注射高剂量雌激素抗体后，应激母鼠与正常母鼠窝产仔量没有明显差异[23]。束缚应激可能影响子宫内膜氧化应激通路，对胚胎植入时子宫内膜重塑产生不利影响，进而影响胚胎植入[24]。同时床前期对母体连续束缚应激48 h,可引起血清中氧化应激分子表达升高，并引起输卵管匀浆中氧化应激分子升高，对胚胎发育产生不利影响[25]。本研究表明焦虑情绪可影响可利用胚胎率，但其机制有待进一步研究。

本研究Logistic回归分析结果显示，SDS和社会支持得分对妊娠结果有影响。说明不孕女性情绪越抑郁和得到的社会支持越少，在IVF-ET治疗过程中越不容易成功妊娠。文献报道显示，初次行IVF-ET女性均存在不同程度的焦虑和抑郁，并且与社会支持呈负相关[26]。良好的社会支持降低不良心理应激水平，而抑郁可导致IVF-ET妊娠成功率下降[27-28]。有研究表明，妊娠妇女和未妊娠妇女在接受IVF治疗前心理应激状态存在明显差异[20]。说明IVF治疗前，女性的精神应激水平可能与IVF妊娠结局存在紧密联系。

综上所述，IVF患者妊娠结局与抑郁有一定相关性，治疗前心理应激状态可能影响其妊娠结局，关注其心理应激状态并进行相应护理和指导，可能对提高IVF妊娠成功率起到积极作用。但是目前女性的抑郁和焦虑对IVF妊娠结局的影响多为临床流行病学研究，对其机制研究有待进一步深入。

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