多焦点人工晶状体植入术后视觉质量的研究

白内障患者术中植入多焦点人工晶状体(intraocular lens，IOL)，术后可以为患者提供更好的远视力、近视力，但多焦点IOL眩光、夜间视物困难等不良视觉体验也较单焦点有所增加[1-2]。有文献报道，多焦点IOL植入后与单焦点IOL同样有较好的明、暗对比敏感度[3-4]；但也有报道多焦点IOL植入术后一方面由于眼内每个焦点分配的光能量不足50%，另一方面可能是视网膜存在图像干扰，造成部分患者对比敏感度降低，特别是在低空间频率对比敏感度降低比较明显[5]。波前像差和点扩散函数(point spread function，PSF)是反映眼光学系统成像质量的重要指标[6]。有文献报道，多焦点组IOL前、后表面衍射环结构存在相互干扰的反射光线可能使高阶相差增加[7]。多焦点IOL同时在眼内存在远、近2个焦点，是否会影响波前像差和PSF的测量结果尚不清楚。本研究对植入多焦点IOL患者术后的对比敏感度、波前像差及PSF进行分析，报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1 一般资料 选择2015年2月—2016年12月于河北医科大学第二医院眼科确诊为白内障并需要手术治疗的患者56例59眼，根据患者意愿分为2组。多焦点IOL组24例，男性16例，女性8例，左眼9只，右眼15只，共24眼，年龄44～68岁，平均(55.8±7.3)岁；单焦点IOL组32例，男性19例，女性13例，左眼19只，右眼16只，共35眼，年龄58～76岁，平均(68.4±6.5)岁。2组性别差异无统计学意义(χ2=9.348,P>0.05),单焦点IOL组年龄较多焦点IOL组大(t=4.377，P<0.05)。

1.2 入选标准 ①确诊为白内障者；②均除外眼部手术史(包括激光治疗)、眼部外伤史；③无角膜混浊、视网膜病变、青光眼、葡萄膜炎及其他眼病史；④角膜散光≤1.0 D，近视屈光度≤3.0 D；⑤术后无IOL偏心，无后囊混浊。

1.3 术前检查 视力检查，常规裂隙灯检查，散瞳眼底检查；用IOL-Marster测量角膜曲率和眼轴长度，以SRK-T公式计算IOL度数，目标屈光度为0或-0.5D。

1.4 手术 所有手术均由同一位手术医师完成，术前由盐酸丙美卡因局部表面麻醉，11:00位行3 mm透明角膜切口，2:00位行辅助侧切口，前房内注入黏弹剂，用撕囊镊进行连续环形撕囊，撕囊口直径约5.5 mm,Infiniti超声乳化仪乳化晶状体核，注吸皮质，囊袋内植入IOL，2组分别植入Diffractiva-aA多焦点IOL、Aspira-Aay单焦点IOL(Human Optics，德国)。切口水密自闭。术后妥布霉素地塞米松和普拉洛芬滴眼液点眼4次/d，逐渐减量，持续4周。

1.5 对比敏感度测量 应用Optec 6500对比敏感度检测仪(Stereo Optical，美国)，于术后1个月时测量患者术眼在暗视为3 cd/m2、明视为85 cd/m2照度下的对比敏感度，依次检查空间频率1.5 c/d、3.0 c/d、6.0 c/d、12.0 c/d、18.0 c/d。所有患者均由同一位技术熟练的检查者在暗室下完成。

1.6 波前像差和PSF测量 应用VISX Wave Scan波前像差仪(Abbott，美国)，于术后1个月测量波前像差和PSF[8]。患者于暗室注视引导中心，对准角膜中央进行对焦，嘱患者眨眼2次后睁眼充分暴露角膜，扫描并获取图像，测量由同一名检查者至少连续检查3次，选取一致性好结果进行分析。

1.7 术后检查 术后1 d、1周、1个月检查视力，所有患者采用国际标准视力表检查远视力，30 cm近视力表检查近视力，并转换成为logMAR视力。

1.8 统计学方法 应用SPSS 21.0软件包处理数据。符合正态分布的计量资料比较采用独立样本的t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数(M)和四分位数间距(QR)表示，采用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组术后视力比较 术后1 d及1周多焦点IOL组UDVA低于单焦点IOL组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1个月时2组UDVA差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 d、1周和1个月多焦点IOL组UNVA都优于单焦点IOL组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组明视有眩光条件下对比敏感度比较 术后1个月在明视有眩光对比敏感度中，多焦点IOL组在1.5 c/d和3.0 c/d条件低于单焦点IOL组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组在6.0 c/d、12.0 c/d 和18.0 c/d条件下对比敏感度差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 2组明视无眩光条件下对比敏感度比较 术后1个月在明视无眩光对比敏感度中，多焦点IOL组在1.5 c/d、3.0 c/d、6.0 c/d和18.0 c/d条件下低于单焦点IOL组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组在12.0 c/d条件下对比敏感度差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 2组暗视有眩光条件下对比敏感度比较 术后1个月在暗视有眩光对比敏感度中，多焦点IOL组在1.5 c/d和3.0 c/d条件下对比敏感度低于单焦点IOL组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组在6.0 c/d、12.0 c/d 和18.0 c/d条件下对比敏感度差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5 2组暗视无眩光条件下对比敏感度比较 术后1个月在暗视无眩光对比敏感度中，多焦点IOL组在6.0 c/d条件下敏感度低于单焦点IOL，差异有统计学意义(P<0.05)，2组在1.5 c/d、3.0 c/d、12.0 c/d和18.0 c/d条件下对比敏感度差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.6 2组波前像差比较 2组散光和三叶草差异无统计学意义(P>0.05)；多焦点IOL组总像差、总高阶像差、慧差、球差高于单焦点IOL组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。

2.7 2组PSF比较 植入术后1个月，多焦点IOL的PSF图像基本呈高尖的山峰形，但基底部较宽，形态不如单焦点IOL的PSF 锐利(图1)；单焦点IOL主要以高尖的单峰形出现，基底部较窄(图2)。多焦点IOL的PSF图像有3例(12.5%)呈双峰现象(图3)，主要表现为一个主峰和一个高度略低于主峰的次峰；单焦点IOL的PSF图像未呈现双峰。

图1 多焦点IOL的 PSF图像基本呈高尖的山峰形，但基底部较宽

图2 单焦点IOL的 PSF图像基本呈高尖的山峰形，基底部较窄，山峰形态较多焦IOL锐利

图3 多焦点IOL的PSF图像呈现有双峰现象，主要表现为一个主峰和一个高度略低于主峰的次峰

3 讨 论

近些年来随着白内障手术切口缩小[9]，手术不断精细化[10]，白内障手术逐渐由防盲向屈光性手术发展。白内障术后多焦点IOL植入可以使患者获得很好的远、近视力，患者手术后远、近脱镜率大幅度提高[11-12]。但多焦点IOL植入术后有部分患者出现炫光、暗视困难等不适症状以及对比敏感度降低等问题。对多焦点IOL的成像质量仍需从多方面进行深入研究。本研究所使用的是Diffractiva-aA非球面衍射型多焦点IOL和同一平台的Aspira-Aay非球面单焦点IOL，其光学直径为6 mm，有着相同的0球差非球面前表面。Diffractiva-aA IOL，前表面中央区3.5 mm构筑了9个阶梯衍射环，中央3个阶梯等高，逐渐向外的6个阶梯高度逐渐降低，这样的设计可以使瞳孔开大平滑地过渡到远视主导的视觉。Diffractiva-aA IOL晶状体平面附加屈光度为+3.5 D。直径3.5 mm外区域为折射型光学面，平行光线投射到远焦点。衍射区可提供不依赖瞳孔大小的远视力、近视力。

本研究术后1个月，2组UDVA差异无统计学意义，但1 d和1周时多焦点IOL的UDVA恢复比单焦点IOL慢。笔者认为多焦点IOL视力恢复的影响不是由于手术引起的角膜水肿及炎症反应，虽然多焦点IOL提供了全程视力，但由于在眼内多个焦点的存在，视网膜上形成多个影像，造成了相对较低的对比敏感度和视觉的不适应症状，随着恢复时间的延长和大脑的有选择性适应过程，患者对视网膜上多个焦点影像的逐渐适应，视力会逐步提高[13-14]。由于看近时，多焦点IOL能准确将近焦点物像投射到视网膜，患者UNVA始终优于单焦点IOL组。衍射型多焦点IOL，将进入眼内的光能量分布到2个焦点，同时伴随成像过程约有20%的能量损失，所以眼内每个焦点分配的光能量约40%[15]，而对比敏感度的明视检查照度仍然较低，故多焦点IOL患者因光能量损失明视对比敏感度降低，通过提高照度，多焦点IOL患者对比敏感度可以进一步提高[16]。波前像差是评价光学系统成像质量的重要客观指标[17]。本研究结果表明多焦点IOL的总像差大于单焦点IOL，总像差是低阶像差和高阶像差的总的均方根，离焦和散光2项低阶像差差异无统计学意义，多焦点IOL总高阶像差大于单焦点IOL是造成总像差增多的原因。在高阶像差中多焦点IOL的慧差和球差大于单焦点IOL。慧差的增加一方面可能是由于多焦点IOL的衍射环结构形成的衍射成像引起的；另一方面在眼内形成2个焦点，一个焦点投射自视网膜，另一个焦点不在视网膜，但测量波前像差时反射回来的光线会聚焦在视网膜上的光线相叠加，产生干扰造成慧差的增大[18]。

本研究结果显示，多焦点IOL的PSF虽然基本是高尖的山峰形态，但基底部较宽，同时波前像差仪测量多焦点IOL有3例(12.5%)PSF出现双峰现象，故多焦点IOL的PSF成像质量不如基地窄及高尖的单焦点IOL。双峰现象的出现提示眼内2个焦点在视网膜上的成像相互有影响。但这种现象是仪器测量时对焦判断失误，还是视网膜外焦点的影响投射到视网膜表面和视网膜上焦点的影像相互影响造成的尚不得而知。

总之，多焦点IOL术后给患者提供了较好的远、近视力，但存在对比敏感度减低的问题。波前像差的研究表明多焦点IOL高阶像差较单焦点IOL有所增加，同时PSF形态表明，眼内2个焦点对成像质量有所影响。

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