通常情况下，以环状软骨为界限，将人体鼻、咽、喉部称为上呼吸道，气管和各级支气管称为下呼吸道。上呼吸道可对吸入气体进行加温、加湿、过滤、清洁、保水，危重患者行气管切开后，破坏了上呼吸道正常解剖及防御功能，致使气道持续开放、失水量增加，从而导致气道干燥、痰液黏稠，加重呼吸道阻塞，造成肺部感染等。且由于呼吸道黏膜持续受刺激，气道分泌物增多，当患者用力咳嗽时易经气管切开窦道口溢出，使气管切开伤口处周围皮肤受到长期浸湿，皮肤红肿严重导致湿疹引起感染等各种并发症[1]。为有效控制气管切口周围皮肤因痰液浸渍引发的不良反应，我院重症监护病房(intensive care unit，ICU)对气管切开术后预见性护理组患者采用人工鼻气道湿化，通过对吸入气体进行补充温化、湿化，以维持气道黏膜完整、纤毛正常运动，并促进气道分泌物的排出，使呼吸道感染发生率降低，同时对降低切口周围皮肤不良反应取得了良好的效果。现将护理体会报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选取2010年1月—2016年5月在我院ICU住院行气管切开的患者212例，随机分成2组各106例。观察组采用预见性护理即人工鼻气道湿化，对照组采用传统湿化方法。观察组男性73例，女性33例，年龄18～93岁，平均(62.25±15.57)岁；疾病种类为急性脑血管病、昏迷36例，重度颅脑损伤术后32例，重度胸腹部挤压伤7例，颈髓损伤、高位截瘫2例，心肺复苏术后2例，其他类疾病共27例。对照组男性 72例，女性34例，年龄20～91岁，平均(64.42±15.78)岁；急性脑血管病、昏迷34例，重度颅脑损伤术后30例，重度胸腹部挤压伤7例，颈髓损伤、高位截瘫2例，心肺复苏术后1例，其他类疾病共32例。2组年龄、性别、所患疾病等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 人工鼻 我院ICU使用的人工鼻由美国泰利福公司(Teleflex Medical Sdn.Bhd)提供，又称一次性热湿交换器/过滤器，是一根双通接管，轻巧柔软，是由数层吸水材料及亲水化合物构成的过滤柱，仿生骆驼鼻子制作而成，可以模拟鼻子，人工替代上呼吸道湿热交换过滤功能。人工鼻内的化学吸附器能够收集、吸收并保留呼出气体内的热量和水分，使热量和水分重新以湿热温化的状态进入气道内，保证气道获得有效、适当的湿化及保温作用[2]。另外，人工鼻过滤柱特殊的静电纤维材料组成密集网，构成良好的过滤层，能够过滤吸入气体中的粉尘，减轻咳嗽、咳痰症状，并能阻挡和吸附细菌、病毒，从而达到良好的过滤和隔离作用，减少病原微生物进入下呼吸道。
1.3 方法
1.3.1 气道湿化 对照组：脱机患者常规给予生理盐水20 mL+吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5 mL+吸入用布地奈德混悬液1 mg(2 mL)定时超声雾化吸入。若痰液过于黏稠、位置较深、吸引困难，且患者呛咳良好，可每隔30～60 min在患者吸气时沿气管套管壁向气道内快速注入2.5%的无菌NaHCO3溶液2～5 mL[3]，间断辅助气道湿化，稀释痰液以利于吸出。吸痰前再注入2～5 mL，湿化次数及液量根据痰液黏稠程度酌情增减，并用1层无菌生理盐水纱布覆盖气管套管外口，保持湿润，湿化防尘。观察组：在气管切开术后常规护理的基础上进行预见性护理，使用人工鼻持续气道湿化；用无菌注射器抽取5 mL生理盐水，充分湿润人工鼻内的纤维组织后将人工鼻垂直连接在气管切开套管上，并检查连接是否牢固紧密，有无漏气；人工鼻放置在气管套管的高处，减低痰液黏附状况发生；吸氧管与人工鼻的侧孔连接，遵医嘱调节适宜的氧流量；人工鼻每天更换1次，严格无菌操作，动作轻巧敏捷，避免患者紧张和担心；如出现分泌物黏稠致人工鼻不通畅、气道阻力增加影响呼吸功能时，及时更换；吸痰时，可直接从人工鼻中间的吸痰孔插入，无需拿掉人工鼻；注意湿化效果的监测，湿气产出量高、湿化效果好的标志是人工鼻内壁可见的水珠多。
1.3.2 切口换药与套管固定 2组换药敷料均应用无菌纱布，纱布为6层(10 cm×10 cm)，沿一边正中“一字”剪开约6 cm，每天至少伤口消毒和更换剪口纱布2次，敷料被分泌物明显浸润或痰液污染超过敷料一半后及时更换。对照组：按照气管切开术后护理常规进行护理，切口及周围皮肤用生理盐水棉球清洁，再用0.5%碘伏棉球消毒2遍，直径超过5 cm，消毒后待干，从小包装无菌纱布包中取无菌纱布覆盖切口，隔离气管套管与切口皮肤；气管套管传统方法妥善固定。观察组：切口及周围皮肤清洁消毒方法同对照组，消毒液待干后，距切口周围皮肤10～15 cm处喷洒或涂擦3M皮肤保护膜，约30 s干燥后，再在切口局部垫独立包装的无菌纱布，开口向上错合拉紧，密切观察有无炎性红、肿、湿疹和分泌物表现；气管套管的固定寸带选用纯棉材质，与气管套管连接处不打死结，2条寸带在颈部侧面系扣，以减少或避免寸带死结对皮肤的摩擦和压迫，减轻患者颈部的皮肤损害；护士每班必须检查气切固定寸带松紧，评估颈部皮肤是否被导管固定带摩擦损伤，适当调整寸带的松紧，避免对患者造成不适[4]，保持寸带与皮肤之间能伸入一指即可。
1.3.3 基础护理 2组均给予相同的基础护理，为患者提供一个舒适的休息环境，病房光线充足，床单位整洁，报警音量调至适当。鼓励清醒患者咳嗽、深呼吸，每2 h协助患者翻身拍背及振动排痰1次。吸痰动作轻柔准确迅速，插入深度控制在12 cm左右，调节吸引负压至合理范围[4]，并严格控制吸引时间，每次吸痰时间不超过15 s。避免过大吸力造成气管内壁黏膜损伤出血堵塞人工鼻，或致气管切开伤口处渗血，刺激并污染切口周围皮肤。每一项护理操作均细心周到，保证患者舒适。烦躁或意识不清的患者，适当约束。
1.3.4 心理护理 对患者的身体状况、社会支持、家庭支持、病史情况进行评估，有针对性地实施心理干预[5]。对清醒患者采取有效的交流方式和示意方法，观察其心理状态并给予个性化的心理护理，消除焦虑、恐惧、绝望、忧郁等情绪反应，关心询问患者，及时了解患者的不适，使患者合作并配合治疗，以利于疾病康复。
1.4 观察指标 观察患者日更换敷料及吸痰频次、呼吸道管理日均直接经济成本、吸痰时血氧饱和度、皮肤不良反应发生率及皮肤损害程度。皮肤损伤程度评价标准根据切口周围皮肤受损的严重程度和侵害的深度，分为5期：0期，完全正常肤色；Ⅰ期，淤血红润期；Ⅱ期，炎性浸润期；Ⅲ期，浅度溃疡期；Ⅳ期，坏死溃疡期[6]。
1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
观察组日更换敷料的频次、吸痰频次、日均直接经济成本少于或低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 2组24 h更换敷料、吸痰频次及日均直接经济成本比较 
观察组吸痰时血氧饱和度高于对照组，观察组皮肤不良反应发生率、皮肤损伤程度低于或轻于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 2组吸痰时血氧饱和度、皮肤不良反应、皮肤损伤程度比较 (n=106)
3 讨 论
ICU是对各种急危重症实施集中、连续、强化监测和救治以及护理的场所，为严重创伤、大手术后、脏器(包括心、脑、肺、肝、肾)功能衰竭等必须对生命指标进行严密监测和支持的重症单元[7]。气管切开术是ICU常用的急救手术，是指切开颈段气管前壁，插入气管套管，建立新的通道进行呼吸的一种手术[8]，它利于连接呼吸器械、便于吸痰，对于维持气道通畅，减少呼吸道解剖死腔，保证有效通气量具有重要意义。但是ICU患者在严重的身心应激下，往往产生复杂的代谢反应，导致营养不良的发生[7]，同时伴随免疫力低下等并发症，气道开放后下呼吸道感染的机会增加，加之伴有基础疾病，且痰液中的大量黏多糖、黏蛋白纤维、脓性分泌物等反复刺激气切口周围皮肤，易发生皮肤浸渍相关问题。因此，呼吸道管理和皮肤护理是ICU气管切开患者护理工作的重要环节，呼吸道及皮肤并发症的发生既增加了护理工作量，也增加了患者的痛苦及治疗费用，同时延长了住院时间[9] 。患者卧床，皮肤经常受汗液及各种渗出引流液等物质的刺激变得潮湿，因被软化而抵抗力下降，削弱了皮肤的屏障作用。气管切开后，皮肤完整性受到破坏，更容易继发感染。老年人因老化过程导致皮肤在解剖结构、生理功能及免疫功能等方面出现衰退现象[10]，皮肤随着年龄增长而变薄，功能退化，对刺激的反应能力下降[11]，皮肤抵抗力差，易损性增加，加之病情危重，更要给予重点关注，及早采取预见性护理措施。
本研究结果显示，对照组脱机患者常规护理中，因气道湿化不充分不易维持下呼吸道通畅，气管套管口用单层无菌生理盐水湿纱布覆盖，易浸湿气管切口处敷料；覆盖的无菌生理盐水纱布容易移位或脱落，且常需进行湿润以防止水分蒸发后干燥；痰液易从气管切口周围外溢刺激皮肤，吸痰时患者呛咳痰液喷出气管切开口外，极易造成覆盖的纱布和气管切开处敷料被污染；伤口渗液较多时易发生浸渍现象，影响周围正常皮肤，发生皮肤红肿、湿疹甚至糜烂；换药次数频繁，无法保持伤口的温度和湿度，不能有效促进上皮组织的爬行[12]。观察组实施预见性护理，使用的人工鼻接口与气管套管口紧密连接，不易脱落，减少痰液外溢，并能对吸入气体进行过滤，减少细菌，降低下呼吸道感染风险；人工鼻气道湿化，痰液的稀释与排出更顺畅，可防止分泌物干结堵管，避免痰痂形成，减少了痰量，减轻了痰液刺激造成的切口周围皮肤不良反应，患者在日更换敷料频次、吸痰频次、日均直接经济成本、皮肤损伤程度、不良反应发生率上明显低于对照组，而吸痰时对血氧饱和度影响不大，血氧饱和度明显高于对照组(P<0.05)。
人工鼻能改善痰的性状和分泌的颜色，通过循环利用呼出气体中的热量和水分，有效减少痰痂形成和高气道反应等并发症。人工鼻能增加患者舒适度，对吸入气体中的细菌有一定过滤作用。对于气管切开患者使用人工鼻湿化吸痰进行预见性护理，未雨绸缪，优点显而易见。①提供适宜的温湿度：人工鼻与人类上呼吸道系统的作用极为相似，能够对吸入的空气进行加温、加湿并对吸入空气进行过滤[13]；人工鼻的构造仿生人体上呼吸道解剖湿化系统，因其适度湿化，有效加温和滤过功能，气体经其吸入呼吸道接近生理状态，温度湿度保持恒定，呼吸道黏液—纤毛系统的正常生理功能得以维持。②提供有效的气体滤过：过滤网对吸入气体滤过后，大颗粒菌尘被阻挡在外，气体的洁净度增加，使呼吸管路被细菌污染的程度降低，呼吸道被外部细菌侵入减少，肺部感染的发生率降低。③减少切口周围皮肤并发症：由于吸入气体的洁净度、温度、湿度接近生理要求，痰液分泌量明显减少，减轻了对切口周围皮肤的物理和化学性刺激，对纱布和气管切口周围皮肤浸渍减轻。④降低ICU院内感染发生率：ICU单间配置相对较少，气管切开患者经常不能安置单间，使用人工鼻气道湿化吸痰，患者咳嗽翻身时不易脱落，吸痰时无需取下，避免因反复装卸操作而增加感染机会，减少了痰液喷溅外溢致气管切口敷料污染浸渍和环境污染，有效控制了ICU院内感染的概率。⑤减轻护理工作量：人工鼻结构简单方便使用，直接连接于气管套管，可以直接从吸痰孔吸痰，气道温湿化效果明显，呼吸道刺激症状减轻，痰量减少，减少了超声雾化吸入、气道及纱布滴液、更换敷料及吸痰等频次，减轻了护理工作量。⑥呼吸道管理日均直接经济成本降低：日均直接经济成本包括人工鼻本身费用、雾化吸入、吸痰及痰管、切口换药等；虽然从表面看观察组使用人工鼻会增加直接经济成本，但在实际工作中对实施预见性护理的观察组使用人工鼻进行气道湿化护理后，雾化吸入、吸痰和切口换药次数明显减少，一次性吸痰管使用数量减少，经济成本反而降低。⑦吸痰时血氧饱和度降低不明显：使用人工鼻吸痰时，吸痰管可直接从人工鼻吸痰管接口插入，不间断吸氧，不用将人工鼻反复取出，保持氧气吸入的连续性，对患者血氧饱和度影响小，吸痰时血氧饱和度显著高于对照组；切口局部组织内氧供来源于毛细血管内血流中氧的弥散，充分的氧合和通气维持也有利于提高切口周围皮肤的抗感染能力，降低皮肤不良反应发生率。⑧减轻了患者的痛苦：人工鼻过滤网可以吸收并保持患者呼出气体的水分和湿度；对吸入气体有加温加湿作用，使呼吸道维持一定的温度和湿度；对呼吸道无刺激，可使痰液分泌量显著减少，且痰液稀薄易清除，保持气道通畅，保证了氧疗[14]；吸痰次数有效减少，使吸痰过于频繁造成气道黏膜损伤的概率减小，降低了患者刺激性咳嗽、气道出血和缺氧发生的概率。
正常成人每天吸入空气10 000～12 000 L，肺泡气体温度37 ℃，相对湿度为100%，每天呼出气体中消耗250 mL水分，1 466.5 J(350 cal)热量，呼吸道有非常精密的自洁系统，鼻腔可清除掉直径大于10 μm 的尘埃，2～10 μm颗粒多沉积在气管、支气管及细支气管壁上。正常经鼻通气水分丢失远小于经口通气与插管，人工鼻水分丢失稍高于鼻但远低于经口通气与插管通气，正常人呼吸时，吸入的空气在经过上呼吸道时会被加热及加湿，使吸入的冷及干燥的气体变暖变湿。人工气道建立后，如果不对吸入气体辅助加温加湿，呼吸道本身吸收的水分缺失会造成呼吸道黏膜干燥，常见的气道湿化和温化方法很多，如加热湿化器加热湿化、常温水-气接触加湿、气管内持续滴注法、微量泵持续注入等。理想的气道湿化状态是使吸入气体温度达37 ℃，相对湿度达100%[8]。人工鼻加温加湿作用显著，较好地满足了人工气道温化湿化需要，已预见性地广泛应用于ICU人工气道患者的护理。
预见性护理是护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施[15]，有计划、有秩序、有目的地给患者提供护理服务，避免护理并发症的发生。建立预见性护理流程，能够改变护士的护理理念，变被动服务为主动服务[16]，提高护理质量和患者满意度。ICU护士要了解人工鼻的结构特点，人工鼻的过滤层由特殊纤维构成，其间有许多可供气体通过的小孔，一旦过滤沾水，气体通过功能发生故障，气道不通畅，引起气道内压力升高，导致肺的顺应性减低和气道阻力增加。气管切开患者咳嗽时，气道冲力高，较易使人工鼻从套管脱落，使用人工鼻时要注意保持人工鼻与气管套管连接紧密，防止脱落或漏气；加强床旁监护，严密监测患者的呼吸节律、频率、血氧饱和度及心率，及时听诊双肺呼吸音，及时发现有无缺氧及窒息症状体征；气管切开后，由于吸入气体湿化由气管支气管树完成，使呼吸道黏膜失水[17]，气道湿化不足，分泌物黏稠，应加强人工气道管理，密切观察气道分泌物的颜色、性状、量，及时清除分泌物，以免痰液黏附在滤过膜上影响气体通过。在保护切口周围皮肤的同时，注意与患者的有效沟通，预防意外拔管，必要时进行保护性约束。昏迷患者采取唤醒疗法，镇静患者执行每日唤醒计划。
总之，实施预见性护理，可使潜在的危险因素及早被发现，及时得到相应处理[11]，从而减少了相关并发症，确保了患者的生命安全。人工鼻气道湿化在ICU危重气管切开患者切口周围皮肤预见性护理应用中效果明显，值得临床推广使用。但本研究为单中心研究，所有样本均来源于一家医院的ICU，故具有一定的局限性，仍需对人工鼻预见性护理措施预防气管切口周围皮肤并发症进行大样本研究。此外，人工鼻种类较多，要根据患者年龄不同使用适宜的人工鼻。人工鼻不适用于呼吸道有大量泡沫分泌或咯血的患者以及咳嗽反射强烈的患者，小儿及严重肺功能不全等不能耐受通路阻力增加者禁用。人工鼻清洗、消毒后，其中的氯化锂海绵将失去温化、湿化和滤过作用，故不能反复使用。
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