胫骨平台骨折占成人全身骨折的1.66%，其最经典的分型是Schatzker分型。其中Schatzker分型Ⅱ～Ⅵ型骨折占全部胫骨平台骨折的85.85%[1]，此种骨折常伴有胫骨平台的关节面增宽和关节面塌陷。对增宽及塌陷的关节面进行复位并对骨缺损区进行植骨是取得良好预后的基础[2]。常规的手术方式是大切口切开，直视下掀起半月板，复位塌陷关节面，然后植骨，普通接骨板固定。这种手术方式的缺点是：手术切口大，需要打开关节囊，而且普通接骨板不能很好地解决平台关节面增宽的问题，增加膝关节创伤性关节炎的发生率，从而影响患者膝关节的功能，降低患者的生活质量。为此，本研究专门设计制作了针对胫骨平台关节面增宽的“张氏加压骨栓”(图1)。我们联合应用“张氏双反牵引复位器”及“张氏加压骨栓”完成微创治疗胫骨平台劈裂塌陷合并胫骨平台关节面增宽骨折1例，效果良好。现报告如下。
图1 “张氏加压骨栓”器械
1 临 床 资 料
1.1 一般资料 患者，男性，29岁，左胫骨平台骨折，致伤原因为高处坠落。骨折特点：外侧平台劈裂塌陷，平台关节面增宽明显。骨折分型为SchatzkerⅡ型骨折(图2)。
1.2 手术方法 对患者行椎管内麻醉，麻醉成功后取仰卧位。首先在患侧股骨髁上及胫骨远端分别打入2.5 cm牵引用克氏针各1枚，安装张力性牵引弓，上好张力。安装“张氏双反牵引复位器”与牵引弓相连接，并给予适当力量牵引，致膝关节周围肌肉紧张。透视显示：膝关节间隙增宽。于胫骨结节下方3 cm处，向胫骨平台塌陷骨块方向打入2.5 cm导向针1枚，打入深度至平台塌陷骨折块下方1 cm处。应用环钻取出骨性通道外侧皮质。然后应用阶梯钻逐级扩髓至10 mm，形成骨性通道。应用自制的“张氏塌陷骨块顶起器”经骨性通道复位骨折。经正、侧位透视显示塌陷骨折复位满意。取自体双皮质髂骨骨条，修剪其长度及直径至合适大小。将髂骨骨条植入骨性通道内。再次透视显示：植入的股条位置合适，但胫骨平台宽度尚未恢复。透视定位胫骨平台增宽部位，在膝关节外侧行约3 cm手术切口,经皮置入胫骨平台外侧解剖接骨板。调整接骨板的位置，使接骨板位于平台增宽最宽处的外侧，经截骨板的最近端螺孔，置入钻头，钻头方向平行于胫骨平台关节面，测深选择合适长度的“张氏加压骨栓”，由术者和助手交替旋转改锥，进行加压，直至易断槽从加压骨栓螺母中完全旋出。透视验证：胫骨平台宽度已经恢复(图3)。应用“张氏加压骨栓”专用器械自易断槽处折断露出外面的骨栓，检查骨栓没有顶皮。在接骨板近端，继续置入2枚螺钉，穿透植骨条进行固定。磨压复位胫骨平台关节面。行关节镜检查，再次验证平台关节面复位良好。术后膝关节正侧位X线检查示：胫骨平台骨折解剖复位(图4)，常规给予抗炎补液、消肿、防血栓等治疗。
图2 膝关节正侧位X线显示：外侧胫骨平台劈裂塌陷，骨折类型为SchatzkerⅡ型
图3 术中透视：胫骨平台塌陷骨折已复位，平台宽度恢复良好
图4 术后膝关节正侧位X线显示：胫骨平台骨折解剖复位
1.3 结果 应用“张氏加压骨栓”完成加压之后，术中透视可见，胫骨平台增宽关节面复位良好。关节镜检查胫骨平台关节面平整，没有发现塌陷或移位。术后患者无不适主诉，术后24 h内拔除引流条，鼓励患者扶拐不负重下地活动，进行功能锻炼。
2 讨 论
目前，我院应用“张氏双反牵引复位器”可以完美地进行胫骨平台骨折的微创手术治疗[3]。“张氏双反牵引复位器”牵引方向与下肢力线一致，可以通过软组织紧张产生的压力纠正胫骨平台变宽畸形。然而，对于增宽型的胫骨平台骨折，如果不进行良好的加压及固定。可能会出现术中胫骨平台复位不佳或术后胫骨平台复位丢失，影响患者远期膝关节功能[4-5]。
因此，我们又设计研制了“张氏加压骨栓”，专门用于增宽型胫骨平台骨折的复位与固定。其设计理念是：①骨栓由钉体和螺母组成，单纯应用“张氏加压骨栓”可以实现点状加压，骨栓钉体也可以穿过接骨板，联合应用“张氏加压骨栓”合并接骨板可以实现平面加压，针对不同的骨折类型，做到个体化加压复位固定；②“张氏加压骨栓”有不同的长度规格并有易断槽设计，加压完毕后从易断槽处方便折断，对软组织激惹少，应用方便，不会出现软组织并发症。初步临床应用显示，“张氏加压骨栓”可以有效纠正胫骨平台增宽畸形，加压及固定效果好，软组织并发症少，手术疗效满意，较以往单纯应用加压螺钉及普通接骨板固定具有明显优势。但目前尚无长期随访结果。我们拟开始临床试验，并对患者进行长期随访，以证实该固定方法的有效性。
[参考文献]
[1] 张英泽.临床创伤骨折流行病学[M].北京:人民卫生出版社, 2014:290.
[2] Heiney JP, Kursa K,Schmidt AH, et al. Reduction and stabilization of depressed articular tibia plateau fractures comparision of inflatable and conventional bone tamps: study of a cadaver model[J]. J Bone Joint Surg Am,2014,96(15):1273-1279.
[3] 郑占乐,张飞,何泽阳,等.双向牵引闭合复位微创治疗胫骨平台骨折的初步临床应用[J].河北医科大学学报,2015,36(4):491-492.
[4] 王立建,王桂仁,包庆武.胫骨平台骨折手术治疗失败的原因分析[J].中外医疗,2017,36(19):99-100.
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