《全国护理事业发展规划(2016-2020)》[1]中指出，要加强护教协同工作,强化临床实践教学环节，提高护理人才培养质量。由此可见，临床实践教学是人才培养的关键环节，而培养评判性思维能力在临床实践教学环节中占据着举足轻重的地位，良好的评判性思维能力能够明显促进护理本科生临床能力的提升。早在2002年，国际医学教育委员会就将评判性思维纳入到全球医学教育最低基本要求[2]当中，但目前国内对于护理本科生评判性思维能力的培养教育仍缺乏系统、规范化的指导体系。近年来，随着护理学专业技术的普及，就业市场需求的变化，培养学生的评判性思维能力已成为我国高等教育的目标[3]。评判性思维能力的研究也逐渐成为国内护理领域的热点，相关文献逐年增加，但大多集中于临床应用型研究，对其教学培养模式的探讨鲜见，而国外相应研究较为成熟。现就国内外有关护理本科生评判性思维的概念、测量工具、教学方法3个方面进行综述，以期为提高护理教学实践提供参考或借鉴。
1 评判性思维概念
评判性思维的理念最早源于古希腊哲学家苏格拉底[4]。1990年，美国哲学协会(The American Philosophical Association，APA)在Facione的倡导下，应用德尔菲法得出了专家一致赞同的评判性思维基本定义，认为评判性思维是通过明智、自律、深入思考的方式，以寻求真理的智力过程，包含认知技能和情感倾向2个方面[5]。2000年，Scheffer等[6]对来自9个国家的55名护理教育者进行为期3年的5轮德尔菲研究，提炼出护理专业的评判性思维认知技能应包括分析、识别、应用标准、逻辑推理、寻求信息、预测和知识迁移7大核心技能；情感倾向则从自信心、内容情境性、创造性、灵活性、求知欲、求实性、直觉、思想开放性、持续性和反思性10个方面表现。国内学者陈保红等[7]于1998年提出，评判性思维是针对护理决策进行有目的、有意义的自我调控的判断过程和反思推理过程，大致由认知特征、情感倾向、元认知监控能力和个体的非能力因素等多部分组成。而后，国内学者也试图对评判性思维进行定义，但大多是结合或转述国外对评判性思维的定义，缺乏本土的准确界定[8]。
2 评判性思维的测量工具
2.1 国外测量工具 目前对评判性思维能力的测评大多沿用APA认为比较确切的加利福尼亚评判性思维态度倾向测试量表(California Critical Thinking Dispositions Inventory，CCTDI)、加利福尼亚评判性思维技能测试量表(California Critical Thinking Skills Test，CCTST)和Watson-Glaser评判性思维评估量表(Watson-Glaser Critical Thinking Appraisal-Forms，WGCTA)[9-11]，以上量表均为普适性量表，具有良好的信效度[12]。其中，CCTDI用于测评受试者评判性思维的情感态度倾向，包含75个条目，7个子量表(寻求真理、思想开放、分析性、系统性、自信心、求知欲和认知成熟度)；而CCTST和WGCTA则用于测评受试者评判性思维的认知技能水平，CCTST包含34个条目，5个子量表(形成分析、评价、推理、归纳推理及演绎推理)，WGCTA包含80个条目，5个分量表(推理、假设认可、演绎、解释及论述)。
虽然上述量表均属于普适性量表，但评估不同地域、教育背景、教学条件的护理本科生仍存在局限性，故Jacob等[13]采用德尔菲法制定了基于澳大利亚护理背景下的评判性思维测量工具，该研究咨询专家均为临床工作5年以上的临床医师和学术护士，权威性、集中程度和积极程度较高，但该测量工具仅在澳大利亚一所学校进行试点，其可行性与普遍性还有待考察。在今后的研究中也可采用类似方法制定特异性及敏感性较好的测量工具，以提高评估的准确性。
2.2 国内测量工具 国内则普遍使用彭美慈等[14]修订的中文版加利福尼亚评判性思维情感倾向量表(Chinese Version of Critical Thinking Disposition Inventory，CTDI-CV)，该量表包含7个维度，70个条目，信效度较好。2012年，董文[15]对此量表进行了改进，通过建立结构方程模型进行验证性因素分析，修订出适用于测量广东省专科护士评判性思维的特质量表，该量表包含3个维度(认知思维、理性思维、系统思维)，18个条目，具有良好的信效度。该研究样本量大，有较好的代表性，但建议可运用层析分析法得出各条目的权重，以便今后更好地推广和使用。2015年，沙莎等[16]将CTDI-CV量表用于分析护士长评判性思维能力的影响因素。万雪梅等[17]将CTDI-CV量表翻译成维汉双语版量表，用于测量维吾尔族护生的评判性思维能力。以上研究表明，CTDI-CV已成为我国学者使用最多的量表，其信效度得到了公认。评判性思维测试量表是评价评判性思维能力的重要测量工具，在量表的使用过程中研究者如果能够根据各省份的医疗及教育水平对量表的维度和内容进行修订，则能更加准确地测评护理本科生的评判性思维能力。
3 评判性思维的教学方法
随着培养护理本科生评判性思维的理念逐步得到重视，基于评判性思维能力的相关性研究也相继涌现，一些研究结果显示，科研能力与自主学习能力均与评判性思维能力呈正相关[18-19]。我国护理本科生的评判性思维能力普遍偏低，缺乏自主学习、发现问题、敢于质疑的意识，这也为当下的高等教育提出了更高要求。因此，大力改革护理学专业教学方法是提升评判性思维能力的关键。国外研究报道，以问题为导向(problem-based learning，PBL)教学法、反思写作法、概念图教学法、循证教学法、案例教学法和情境模拟教学法等可以提高学生的评判性思维能力[20]。张志刚等[21]采用网状荟萃分析共纳入35篇RCT文献，进一步对PBL教学法、反思教学法、概念图教学法、案例教学法和循证教学法等7种教学方法提高护理学专业学生评判性思维能力的效果进行比较，结果显示PBL教学法、循证教学法与其他教学法相比更具优势(P<0.05)，但该研究不足之处在于筛选文献时未规范统一的评判性思维评估量表。Lee等[22]也进行了类似研究，结果表明反思教学法、概念图教学法、案例教学法的效果优于PBL教学法(P<0.05)。出现不同结论的原因可能是由于地域文化、学习环境等的差异。因此，就目前国内外应用较广泛的提高护理本科生评判性思维能力的教学方法加以阐述，可为今后更好地开展合理、规范的护理教育实践工作提供参考。
3.1 PBL教学法 PBL即以问题为基础的学习方法，目前被认为是一种能较好培养学生评判性思维能力的教学模式，该教学法有利于激发学生的学习兴趣，发展自学能力，培养创造性思维，促进学生对所学知识的理解和掌握[23]。Martyn等[24]以问卷形式调查参与基础护理课程的学生群体，问卷包含学习环境、PBL教学、学习方式和评判性思维4个维度，收回问卷后建立层次线性模型进行因子分析，探索PBL教学法影响护生学习方式的因素，揭示PBL教学法对发展护理本科生的评判性思维能力起到的积极作用。王明霞等[25]应用CTDI-CV量表对护理本科实习生评判性思维能力进行测评，结果表明采用PBL教学法的护理本科实习生评判性思维能力明显高于对照组(P<0.05),并认为将PBL教学法应用于基础护理和专科护理的实践中，对培养护理本科生的评判性思维能力效果较好。
尽管PBL教学法在很多学者的研究中得到认可，但PBL教学法与传统的“填鸭式”教学法相比，对教育工作者的综合素质要求更高，如果教育工作者未具备合格的评判性思维能力，那么培养学生的评判性思维能力也会受到限制。因此，针对教育工作者制定一套规范、合理的资格管理体系尤为重要。
3.2 反思教学法 反思教学法是个体对生活经历作出反应、认真反思并探索经验的过程，以创造和澄清自我意义为目的。该教学法不仅可提升个体对外界环境的敏感度，也有助于新知识的获取和自我意识、自我认同感的形成，从而培养学生的评判性思维能力[26]。汪淼芹等[27]研究表明采用反思日记法的护理本科生评判性思维倾向明显高于对照组学生。Naber等[9]在美国2所大学的70名护理本科生中进行了类似研究，并采用CCTDI和CCTST量表对护理本科生评判性思维能力进行测评，结果显示完成反思性写作的实验组CCTDI评分与对照组相比有显著差异(P<0.05)，而CCTST评分2组并无差异。这可能是由于反思教学法更侧重于提高护理本科生评判性思维的认知水平，而对技能水平的提升还有所欠缺。
因此，在应用此类教学法时，还应考虑结合其他教学手段，以求达到认知和技能水平同步提升。此外，目前有关护理方面的反思教学方法较为单一，反思学习程度有待深化，与PBL教学法相比也易受被教育者、教学环境等诸多因素的影响，故在运用此教学法时应合理予以规避。
3.3 概念图教学法 概念图用节点代表概念，用图表形式解释概念间关系，是知识的组织工具和个人想法的表征[28-29]。Yue等[30]认为将概念图作为教学策略有助于护理本科生评判性思维能力的形成。Atay等[10]采用CCTDI对大一和大二护理本科生评判性思维能力进行测评，结果表明概念图组得分明显高于对照组(P<0.05)。Kaddoura等[31]将概念图运用于外科护理教学中，以106名大三护理本科生为研究对象，要求每位学生依据教师所提供的临床病例制作概念图，然后在小组内对概念图的每个元素进行讲解、量表自评，最后由教师进行总结并提出改进意见；通过概念图的制作、分享、自评和他评，学生们的自信心、沟通能力、临床决策能力和评判性思维能力均得以获取。但该研究缺乏前期测量，无法了解学生各项能力的变化幅度，有待进一步完善。
虽然概念图教学法有助于提高护理本科生的评判性思维，但学生掌握概念图需要花费大量的时间和精力。同时，此教学法对教师的逻辑思维、分析能力和计算机操作技术要求较高，故对教师概念图制作的培训也是个亟待解决的难题。
3.4 其他教学法 在提升护理本科生评判性思维能力的实践教学中，PBL教学法、反思教学法和概念图教学法应用较广泛，而案例教学法、情景模拟教学法及循证教学法应用较少。其原因可能是：案例教学法采用生动形象的典型案例引发学生主动思考、探究问题根源，但是案例教学法需要授课教师利用课余时间查阅大量文献、准备相关理论知识，同时临床护理案例库缺乏也为这一教学法设置了不小的障碍；情景模拟教学法通过创设情景、角色模拟使学生处于相对真实的临床护理工作场景，很大程度上弥补了客观条件的不足，可激发学生的学习兴趣和热情，培养学生多方位的临床能力，减少实际工作中不必要的疏忽，但是仿真情景模拟实验室需要院校投入大量的资金支持，情景模拟操作也需占用大量的课堂教学时间，容易影响授课进度；循证教学法提倡一种实证而非经验的新理念，通过开展循证护理课程提升学生的评判性思维能力，学生遇到问题需要以检索、评价、汇总证据的形式进行循证实践，但是循证教学法在我国正处于起步阶段，缺少有关循证护理课程体系、教学内容、教学方法的研究，其应用效果还有待进一步观察。
4 总 结
现阶段，护理本科生在学校接受“填鸭式”传统教学和应试教育的现象较为普遍，大部分护理本科生在实习期间听从带教老师的指导，缺乏主动评估患者需求、主动质疑操作合理性的意识，并且部分带教老师由于临床护理任务繁重，忽视了对本科实习生临床思维能力的培养，导致其不能将理论知识与临床实践有机结合，国内护理本科生评判性思维能力普遍偏低。其次，教师也对护理本科生评判性思维能力的培养起着主导作用，故改进教学方法、加大教师评判性思维能力的培训力度刻不容缓。
综上所述，培养护理本科生的评判性思维能力，不仅可加强其发现问题、分析问题、解决问题的能力，还可提高护理本科生的综合能力素质，为培养高素质护理人才奠定坚实基础。
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