·指南解读·
丛璐璐，赵宗茂*
(河北医科大学第二医院神经外科，河北 石家庄 050000)
[关键词]癫痫发作；癫痫；分类；共识解读 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.09.001
癫痫发作和癫痫的分类对临床医生和护理团队、患者和家属以及研究人员均是极其重要的。对患者来说，它能够提高对诊断和病因的认识。对临床医生和护理团队而言，这些分类加强了沟通和讨论。从研究的角度来看，有了这些分类，即可以对不同类型的癫痫发作和癫痫的药物以及手术治疗、反应和典型的临床过程进行调查[1]。癫痫发作和癫痫的分类曾分别于1981年[2]、1985年[3]和1989年[4]提出过。以往的癫痫分类是基于专家观点和判断确定的，然而考虑到一些相关专业如神经影像、基因组技术和分子生物学等的进步，这种简单而又专断的分类方法不能公正地反映出疾病的潜在发展以及病理和生理过程的复杂性。因此，国际抗癫痫联盟(International League Against Epilepsy，ILAE)于2017年提出了一种新的可操作的癫痫发作类型和癫痫的分类。与1981年、1985年及1989年的分类相比，2017年新的分类采用了替代的术语，并包含了一些重要的补充。这些变化提高了分类的直观性、透明度和通用性，并允许纳入了以前无法分类的癫痫和癫痫发作类型。现对2017年ILAE癫痫发作和癫痫新分类进行简单解读，希望对临床医师有所帮助。
癫痫发作是指具备突发突止、短暂一过性、自限性等特点，脑电图存在异常过度同步化放电的临床发作。这个定义在2005年被ILAE确定[5]，并且在2014年癫痫定义时没有改变[6]。
癫痫是指以反复癫痫发作为共同特征的慢性脑部疾病状态[7]。但该定义并不适合用于临床诊治。2014年ILAE提出了癫痫的临床实用定义[6]，即只有一次癫痫发作也可诊断为癫痫，但对于这次发作要满足以下任何一种条件方可诊断：①至少2次相隔时间>24 h的非诱发或非反射的癫痫发作；②一次非诱发或非反射的癫痫发作，并且在未来10年再发风险与2次非诱发性发作后的再发风险相当，至少大于60%；③诊断某种癫痫综合征，至于选择大于60%，是因为这是2次非诱发性癫痫发作再发风险可信区间的下限[8]。增加癫痫发作概率的证据包括:①脑电图提示癫痫样异常；②头颅影像提示结构性损害；③先前的脑损伤；④夜间发作。
ILAE对癫痫发作类型进行了修订。修订的原因是[9]：①一些发作类型，如强直或癫痫性痉挛，既可以是局灶性，也可以是全面起源；②缺乏对发作起始的了解时，按照1981年分类系统将无法分类；③不能将发作中有无知觉、意识或反应性的改变作为局灶性发作的唯一描述信息，但仍然是发作分类要素之一；④目前使用中的部分术语未能得到广泛的认可或社会理解，如“精神性”、“部分性”、“简单部分性”、“复杂部分性”、“认知障碍性”；⑤一些重要的发作类型未能收录在内。
癫痫发作新的分类有一个基本版和扩展版，取决于个人使用分类的需要和专业知识。基本版本是扩展版本的简约形式。这个分类适用于成人和儿童的癫痫发作，除了新生儿的癫痫发作，它是一个单独的分类。这一分类并没有试图对症状不明显的电记录的癫痫发作进行分类[1]。见图1，2。
图1 ILAE 2017年癫痫发作分类基本版[9]
图2 ILAE 2017年癫痫发作分类扩展版[9]
癫痫发作分类的应用分类表是柱状的，但不是层次化的(意味着可以跳过级别)，所以故意省略了箭头。癫痫发作的分类始于确定癫痫发作的最初症状是局灶性的还是全面性的。发作起源可能未能观察到或模糊不清，此时发作应为起源不明。应用于具体一次发作时，发作分类可能在任一层面终止。下一级分类来自于癫痫发作的最初征兆或症状，即使不是最终最显著的征兆或症状，这是第一规则。一个例外是局灶性行为终止癫痫发作，它必须显示行为终止是整个癫痫发作期间的主要症状，因为短暂的行为终止是很难确定的。
局灶性癫痫发作可分为“意识清楚”或“意识受损”性癫痫发作。这些术语分别映射为前面的术语“单纯的”和“复杂的”。意识受损和意识的丧失不是同义词。如果意识在局灶性癫痫发作期间任何时候受损了，均应包括“意识受损”。这对于“第一规则”是一个例外。如果意识是未知的，那么在对癫痫发作类型进行分类时，应该忽略这种级别的分类。当对全面性癫痫发作进行分类时，“意识清楚”与“意识受损”可被省略，因为在大多数全面性癫痫发作中，意识均会出现受损。此外，在发病时，局灶性癫痫发作与运动和非运动体征、症状有关。如果在癫痫发作时出现运动和非运动的症状，除非非运动(如感觉)症状和体征显著，否则运动信号通常会占主导地位。在不引起歧义的情况下可以省略一些词，如局灶性强直，而不是局灶性运动性强直。
“部分继发全面性癫痫发作”现在称为“局灶性进展为双侧强直-阵挛癫痫发作”，局灶性进展为双侧强直-阵挛反映的是发作的扩布，而不是一种单独的发作类型。但这种现象既常见又重要，故继续将其作为一个独立的类别。全面性发作被分为运动性和非运动性(失神发作)。进一步细分方案与1981年分类类似，只是增添了在肌阵挛-失张力癫痫(Doose综合征[10])中常见的肌阵挛-失张力发作，在青少年肌阵挛癫痫中常见的阵挛-强直-阵挛发作[11]，以及Jeavons综合征等病可见的肌阵挛失神[12]、伴眼睑肌阵挛的失神发作[13]。
“未知起源”的发作不是真正独立的发作类型，而只是为那些起源未知的发作预留的位置。一个妻子由于丈夫首次出现的强直-阵挛发作而从睡眠中惊醒，可能被划分为起源不明的强直-阵挛发作。如果随后观察到有明确局灶起源的发作，那么发作类型将被重新划分为“局灶性进展为双侧强直-阵挛发作”。对于宣布局灶性或全面性起源的信心水平，在某种程度上被任意设置成80%(在临床统计中平行于通常允许的假阴性率)。否则，在获得更多信息之前，癫痫发作应仍为不能分类[9]。
“不能分类的发作”意味着该发作起源的性质缺乏特异性，没有运动性或非运动性特征，知觉状态也不清楚。如果知道了上述任何一个特征，就可以对发作进行一定的划分。不是所有的发作均适用于此分类方案，故每一类下面可能均应该有一个“其他”选项[9]。
1981—2017年癫痫发作分类的变化[9]：①将“部分性”改为“局灶性”；②某些发作类型可以是局灶性的、全面性或未知的发作；③不明原因的癫痫发作可能具有可分类的特征；④意识被用作局灶性癫痫发作的分类；⑤取消了认知障碍、单纯部分性、复杂部分性、精神性和继发全面性的术语；⑥新的局灶性癫痫发作类型包括自动症、自主神经发作、行为终止、认知性发作、情绪性发作、过度运动、感觉性发作以及局灶性进展为双侧强直阵挛性癫痫发作，失张力性发作、阵挛性发作、癫痫性痉挛、肌阵挛性发作和强直性癫痫发作可以是局灶性起源，也可以是全面性起源；⑦新的全面性起源的癫痫发作类型包括眼睑肌阵挛伴失神、肌阵挛失神、肌阵挛-强直-阵挛、肌阵挛-失张力和癫痫性阵挛。新的分类并不代表根本的变化，但是允许在命名的类型上更灵活和更透明。
2017年ILAE的意见书上描述了一种新的癫痫分类，该分类是一个多级分类,旨在使癫痫分类适应不同的临床环境。这是对世界各地资源的广泛变化的承认，这意味着不同级别的分类将可能取决于可供临床医生作出诊断的资源。同样重要的是，在诊断路径的每一步均要努力确定患者癫痫的病因。癫痫发作和癫痫类型的分类均应考虑到诸如脑电图和神经影像学等研究的结果，以及其他癫痫潜在病因的研究。并且在原文中强调脑电图的重要性。癫痫的分类适用于所有年龄段。在可能的情况下，应寻求3个层次的诊断，以及癫痫的病因[14]。
癫痫分类框架的起始点是癫痫发作类型；它假定临床医生已经对癫痫发作进行了明确诊断。在某些情况下，根据癫痫发作类型的分类可能是诊断的最高水平，因为可能没有脑电图和神经影像学的研究。在其他情况下，可能仅仅是由于信息太少而无法做出更高水平的诊断，如患者只有一次癫痫发作。
第二个层次是癫痫类型，在癫痫发作类型分类后，临床医生应确定患者的癫痫类型，并在可能的情况下，确定其癫痫症状。癫痫类型分为：①局灶性；②全面性；③全面性合并局灶性；④不明分类的癫痫。要对癫痫类型进行分类，患者必须符合2014年癫痫的定义[6]。此外，即使符合癫痫的标准，也会有患者的癫痫发作类型是可分类的，但他们的癫痫类型是无法分类的。许多癫痫患者会包括多种类型的癫痫发作。癫痫类型也可能是诊断的最终水平，在临床医生无法作出癫痫综合征诊断时。癫痫类型是一个单独的名称，而不是癫痫综合征，两者不应混淆。
第三层次是癫痫综合征的诊断。癫痫综合征是指合并癫痫发作类型、脑电图和影像学特征的一系列特征。它通常有与年龄有关的特征，如发病年龄和缓解期(在适用的情况下)、癫痫发作、昼夜变化和有时候的预后[3-4]。也可能有一些独特的共病，如智力和精神障碍以及脑电图和影像学研究的具体发现。它可能有相关的病因、预后和治疗影响。值得注意的是，癫痫综合征与病因诊断并没有一对一的关系，其目的与指导管理不同[14]。但应该注意的是，ILAE从来没有正式的综合征分类[15]。原文还特别提出了2种癫痫综合征[14]：①特发性全面性癫痫，属于全面性癫痫，其中特发性指未发现明确病因，考虑与基因相关，包括4种确定的癫痫症状，即儿童失神癫痫、青少年失神癫痫、青少年肌阵挛性癫痫、单独的全面性强直阵挛性癫痫；②自限性局灶性癫痫，多儿童期起病，最常见的是伴有中央颞区棘波的儿童良性癫痫，其他包括自限性儿童枕叶癫痫[16]、自限性额叶癫痫[17]、自限性颞叶癫痫[18]、自限性顶叶癫痫[19]等。
癫痫的病因从患者出现第一次癫痫发作的那一刻起，临床医生就应该致力于确定患者癫痫的病因。如果最初的表现不清楚，应在所有进一步的决策点重新考虑病因，因为它对癫痫治疗和预后咨询有重要影响。患者可有多个病因，这些均不是分等级的，应重点关注那些对治疗有影响的病因。通常先进行神经影像学检查，最好是MRI。这使临床医生能够决定患者的癫痫是否有结构性病因。另外5个病因是遗传性、感染性、代谢性、免疫性和未知病因[14]。
并存病，越来越多的人意识到许多癫痫患者均与诸如学习、心理和行为方面的问题有关。在类型和严重程度上，从微妙的学习困难到智力残疾，到精神障碍，到心理社会问题。在更严重的癫痫中，可能会出现一系列复杂的并存病，包括运动障碍如脑瘫或步态恶化、运动障碍、脊柱侧弯、睡眠和胃肠疾患等[14]。就像病因学一样，重要的是，在每一阶段的分类中，对每一位癫痫患者均要考虑并存病的存在，以便早期识别、诊断和适当的管理。
与新版癫痫发作分类一起发布的还有一份详尽的使用手册。其中主要讲解了新分类的基础版和扩展版，对其中的一些发作形式作了比较详细的解释，对于癫痫发作中、发作后的症状描述术语作了描述，对于发作类型的名称也有逐一的注解，并对癫痫发作的分类规则进行了总结，另有对12个发作类型的举例说明。
[参考文献]
[1] Falco-Walter JJ，Scheffer IE，Fisher RS. The new definition and classification of seizures and epilepsy[J]. Epilepsy Res，2018，139：73-79.
[2] International League Against Epilepsy,Commission on Classification and Terminology. Proposal for revised clinical and electroencephalographic clas-sification of epileptic seizures. From the Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy[J]. Epilepsia,1981,22(4)：489-501.
[3] International League Against Epilepsy,Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for classification of epilepsies and epileptic syndromes. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy[J]. Epilepsia，1985，26(3):268-278.
[4] International League Against Epilepsy,Commission on Classification and Terminology. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy[J]. Epilepsia,1989,30(4):389-399.
[5] Fisher RS,van Emde Boas W,Blume W,et al. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy(ILAE) and the International Bureau for Epilepsy(IBE)[J]. Epilepsia,2005,46(4):470-472.
[6] Fisher RS，Acevedo C，Arzimanoglou A，et al. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy[J]. Epilepsia,2014，55(4):475-482．
[7] 中国抗癫痫协会.临床诊疗指南癫痫病分册(2015修订版)[M].北京:人民卫生出版社，2015:15-16.
[8] Hauser WA，Anderson VE，Loewenson RB，et al. Seizure recurrence after afirst unprovoked seizure[J]. N Engl J Med,1982,307(9):522-528.
[9] Fisher RS，Cross JH，French JA，et al. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy:Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology[J]. Epilepsia，2017，58(4):522-530．
[10] Kelley SA,Kossoff EH. Doose syndrome(myoclonic-astatic epilepsy): 40 years of progress[J]. Dev Med Child Neurol,2010,52(11):988-993.
[11] Wolf P,Yacubian EM,Avanzini G,et al. Juvenile myoclonic epilepsy: a system disorder of the brain[J]. Epilepsy Res,2015,114:2-12.
[12] Verrotti A,Greco R,Chiarelli F,et al. Epilepsy with myoclonic absences with early onset: a follow-up study[J]. Child Neurol,1999,14(11):746-749.
[13] Striano S,Capovilla G,Sofia V,et al. Eyelid myoclonia with absences(Jeavons syndrome): a well-defined idiopathic generalized epilepsy syndrome or a spectrum of photosensitive conditions?[J]. Epilepsia,2009,50(Suppl 5):15-19.
[14] Scheffer IE，Berkovic S，Capovilla G,et al. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology[J]. Epilepsia,2017，58(4):512-521.
[15] Berg AT,Berkovic SF,Brodie MJ,et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Terminology,2005-2009[J]. Epilepsia,2010,51(4):676-685.
[16] Guerrini R,Pellacani S. Benign childhood focal epilepsies[J]. Epilepsia,2012,53(Suppl 4):9-18.
[17] Beaumanoir A,Nahory A. Benign partial epilepsies: 11 cases of frontal partial epilepsy with favorable prognosis[J]. Rev Electroencephalogr Neurophysiol Clin,1983,13(3):207-211.
[18] Berkovic SF,McIntosh A,Howell RA,et al. Familial temporal lobe epilepsy: a common disorder identified in twins[J]. Ann Neurol,1996,40(2):227-235.
[19] Sveinbjornsdottir S,Duncan JS. Parietal and occipital lobe epilepsy: a review[J]. Epilepsia,1993,34(3):493-521.
[中图分类号]R742.1
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2018)09-0993-04
[收稿日期]2018-05-20；
[修回日期]2018-05-29
[作者简介]丛璐璐(1984-)，女，山东文登人，河北医科大学第二医院主治医师，医学硕士，从事神经外科疾病诊治研究。
*通讯作者。E-mail:zzm69@163.com
(本文编辑：许卓文)