表1 2组基本资料比较
Table1Comparison of basic data between two groups(n=50，例数，%)
·论 著·
孙志飞，徐 忠，辛 力，王伯松，孙卫东，李金龙*
(山东省泰安市中心医院心内三科，山东 泰安 271000)
[摘要] 目的通过健康教育提高急性心肌梗死患者对急性心肌梗死的疾病感知，探讨疾病感知对患者出院后的影响。方法选取首次急性心肌梗死患者107例，随机分为对照组53例及试验组54例，试验组根据心内科专业书籍及相关指南制作的幻灯片对其进行教育；对照组根据护士平时的健康教育内容制作幻灯片进行健康教育；于教育前及出院后1，3，6个月使用医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety Depression Scale，HADS)、世界卫生组织生存质量测定量表简表(the World Health Organization Quality of Life Questionnaire，WHOQOL-BREF)、疾病感知问卷简化版(Brief Illness Perceptions Questionnaire-Revised，BIPQ-R)进行评估，统计出院后患者再梗死、再住院及死亡例数。结果对照组HADS焦虑和抑郁评分呈逐渐升高的趋势，试验组HADS焦虑和抑郁评分呈逐渐降低的趋势，试验组HADS焦虑和抑郁评分低于对照组，2组WHOQOL-BREF生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域评分和BIPQ-R评分均呈逐渐降低的趋势，试验组WHOQOL-BREF生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域评分高于对照组，BIPQ-R评分低于对照组，其组间、时点间、时间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。2组出院后1，3，6个月再梗死例数及总数，出院后1，3，6个月再住院例数差异均无统计学意义(P>0.05)，试验组再住院总数明显低于对照组(P<0.05)。随访期间未出现死亡例数。结论由心内科专科医师对急性心肌梗死患者进行健康教育可进一步提高患者疾病感知，改善急性心肌梗死患者的焦虑、抑郁、生活质量并减少再入院率，但对患者再梗死率及病死率无明显影响。
[关键词]心肌梗死；疾病感知；健康教育 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.09.002
疾病感知(illness perception，IP)又称为疾病认知，为心理学范畴的概念，指个体在疾病状态或健康受到威胁的情况下，通过个体的认知评价及对疾病的情绪表述，唤起自身的心理应对反应，从而对疾病的认知评价起重新修正和调节的作用，进而影响患者的最终康复[1]。疾病的感知包括对疾病特征、原因、严重后果、病程及疾病的控制性或可治愈性的认知[2-4]。有研究表明，慢性病患者的IP水平与其情绪体验、生存质量、行为方式密切相关，是身心健康的重要预测因子，对于慢性病患者的管理具有重要的意义[5]。急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)为临床上常见的急危重症，随着社会老龄化，现代生活节奏的加快，饮食习惯的改变以及社会、心理因素的影响，我国AMI的发病率呈逐年上升的趋势[6]。但随着药物的规范应用及再灌注治疗的普及，AMI患者的短期预后较前明显改善[7-8]。在临床实践中，约50%AMI患者尽管给予充分的治疗但其远期预后仍较差，故AMI的再发和远期预后的相关因素有待进一步研究[9]。有证据表明在肿瘤、哮喘、糖尿病、血友病等慢性疾病中，通过增加患者对所患IP可改善预后[10-11]。而我国AMI患者对AMI的IP较低。本研究旨在通过健康教育提高AMI患者对AMI的IP，并进一步探讨其对AMI患者出院后的影响。
1.1一般资料 选取2015年8月—2016年4月山东省泰安市中心医院心内三科住院治疗的首次AMI患者107例，根据随机数字表法分为试验组54例和对照组53例。随访期间试验组失访4例，对照组3例，最终入组试验组50例，对照组50例。2组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 2组基本资料比较
Table1Comparison of basic data between two groups(n=50，例数，%)
表1(续)
1.2纳入标准及排除标准 纳入标准：①年龄<75岁；②符合2012年全球AMI统一定义[12]；③首次诊断为AMI。排除标准：①心源性休克者；②严重心律失常者；③急性及慢性感染、结缔组织病、肿瘤、血液系统疾病及严重肝肾功能异常者；④既往存在焦虑、抑郁等精神心理疾病者；⑤滥用酒精等精神活性药物者；⑥严重认知功能障碍者；⑦并发其他结构性心脏病者。
1.3方法
1.3.1试验组 在AMI患者病情稳定后，由特定心内科医师根据心内科专业书籍[13]及相关指南[14]而制作的幻灯片对其进行连续3 d的健康教育，每次30 min，以增加患者的IP，其内容包括促进AMI发生的因素、预防措施、AMI及心绞痛发作时的症状、自救策略、服用药物的重要性、如何进行AMI后的心脏康复锻炼、何时随诊等方面。并对教育过程中患者出现的疑惑进行解答。
1.3.2对照组 AMI患者病情稳定后，而由上述医师根据护士平时的健康教育内容制作幻灯片，并对其进行连续3 d的健康教育，每次30 min，同时对患者出现的疑惑进行解答。
1.4评价指标 2组均在给予教育前及出院后第1、3、6个月使用医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety Depression Scale，HADS)、世界卫生组织生存质量测定量表简表(the World Health Organization Quality of Life Questionnaire，WHOQOL-BREF)、疾病感知问卷简化版(Brief Illness Perceptions Questionnaire-Revised，BIPQ-R)对AMI患者的焦虑抑郁、生存质量、IP进行评估。并统计再梗死、再住院及死亡例数。
1.4.1HADS 主要应用于综合医院中焦虑和抑郁情绪的筛查。HADS共有14个条目组成，其中7个条目评定为抑郁，7个条目评定为焦虑；共有6条反问提问条目，5条在抑郁分量表，1条在焦虑分量表；具有良好的信度及效度，符合心理测量学的要求[15]。
1.4.2WHOQOL-BREF 由26个问题条目构成，每个问题设有5个不同级别的项目，并赋予每个级别分数，分值越高代表生存质量越好。26个问题归纳为4个不同的领域，即生理领域、心理领域、社会关系领域及环境领域，领域分值越高，生存质量越好，由此评估生活的不同方面的生存质量。此量表为跨文化的有效评价量表，通过在不同国家的15个不同地区进行多次研究，具有良好的信度及效度。
1.4.3BIPQ-R 主要用于个体对疾病的感受和认识[16]。此量表共9个条目，包括认知(条目1，2，3，4，5)、情绪(条目6，8)以及理解能力(条目7)，第9个条目为关于病因的因果关系问题，每个条目采用0～10分计分，总分为0～80分，得分越高代表个体的负性感知越多，感受疾病症状越严重，其信度较高。
1.5统计学方法 应用SPASS 20.0统计学软件分析数据。计量资料比较分别采用t检验和重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.12组HADS、WHOQOL-BREF、BIPQ-R评分比较 对照组HADS焦虑和抑郁评分呈逐渐升高的趋势，试验组HADS焦虑和抑郁评分呈逐渐降低的趋势，试验组HADS焦虑和抑郁评分低于对照组，2组WHOQOL-BREF生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域评分和BIPQ-R评分均呈逐渐降低的趋势，试验组WHOQOL-BREF生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域评分高于对照组，BIPQ-R评分低于对照组，其组间、时点间、时间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 2组HADS、WHOQOL-BREF、BIPQ-R评分比较
Table2Comparison of HADS,WHOQOL-BREF,and BIPQ-R scores between two groups 
分)
2.22组再梗死、再住院和死亡例数比较 2组出院后1，3，6个月再梗死例数及总数差异无统计学意义(P>0.05)，2组出院后1，3，6个月再住院例数差异无统计学意义(P>0.05)，试验组再住院总数明显低于对照组(P<0.05)，见表3。
出院后1，3，6个月随访期间未出现死亡患者。
表3 2组再梗死、再住院例数随访结果
Table3Follow-up results of reinfarction and rehospitalization between two groups(n=50，例数，%)
AMI为在冠状动脉粥样硬化基础上，冠状动脉管腔闭塞，血流急剧减少或中断，导致心肌细胞死亡而引起的一系列临床综合征[13]。AMI是世界范围内严重威胁人类健康、引起死亡的首要原因，其中大多数发生在低至中等收入国家。AMI的危险因素包括高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、超重、肥胖、空气污染等[17]；其诱发因素主要有过度劳累、暴饮暴食、寒冷刺激等。目前人们对AMI的认识提高及再灌注时间的提前，使AMI病死率有所降低，但AMI患者存活数量增加，使心血管疾病的负担加重。当前我国心脏病领域主要侧重于急性期的治疗，而对于二级预防及心脏康复的认识有所欠缺，而对AMI患者进行早期康复治疗可明显改善近期及远期预后[18]。IP作为心脏康复的组成部分，更易被医务人员所忽略。有研究表明IP是决定患者行为的关键环节，直接影响着疾病的发生、发展及转归；积极的IP有利于疾病的预防、治疗及预后[10]。IP主要通过以下几个方面对患者产生影响：①精神、心理健康[11]；②健康的生活方式及依从性[19]；③自我效能与自我管理能力[20]。我国AMI患者对IP较低，故医务人员可以增加患者IP为切入点，纠正患者对疾病错误的感知，进而改善患者的预后。
本研究通过对AMI患者进行健康教育，并进行随访，应用BIPQ-R进行评价，随访期间试验组BIPQ-R评分呈明显下降趋势，且明显低于对照组，表明此方法可提高AMI患者IP，与国外研究结果相符[21]；根据HADS对患者抑郁及焦虑进行量化评分，试验组焦虑及抑郁评分均呈下降趋势，而对照组焦虑及抑郁评分呈上升趋势，说明对患者IP的干预可改善AMI患者的焦虑及抑郁情绪。本研究随访期间对患者生活质量经WHOQOL-BREF评估，2组4个领域评分均呈下降趋势，说明AMI后2组患者的生活质量均有所降低，究其原因考虑为：①AMI发病突然，发病时的濒死感及疼痛感对患者的心理产生一定创伤；②住院期间对监护室的环境产生恐惧感[22]；③患者对AMI后的康复治疗及AMI的诱发因素等认识不足，不能够及时进行心脏康复治疗，对环境的适应性降低；④AMI后出现并发症，如心律失常、心功能不全等。本研究中，尽管AMI后患者生活质量均降低，但增加患者的IP，试验组4个领域评分高于对照组，说明试验组生活质量较对照组好；故增加AMI患者的IP能在一定程度上改善其生活质量[23]。
本研究2组1，3，6个月再梗死例数及再梗死总数差异无统计学意义，提示增加IP并不能减少患者再梗死的风险；2组1，3，6个月再住院例数差异无统计学意义，而试验组再住院总数低于对照组，其原因可能与入组患者的样本量较少有关。国外有文献报道，提高患者IP可减少其再住院率[24]。本研究结果与其基本相符。本研究2组随访期间均无患者死亡，考虑与随访时间较短及入组的患者为首发AMI有关。
目前国内外对增加患者IP的方法暂无统一标准。本研究通过由专科医师制定相关教育内容对患者进行教育，以增加患者的IP，改善了AMI患者的焦虑、抑郁情绪，提高了生活质量，并减少了再住院率。其原因考虑为：①本研究由心内科专科医师制定教育内容，较护理人员或精神心理专业人员丰富、详细；②心内科专科医师能够准确地处理患者反馈的信息；③患者对心内科专科医师更加信赖。故由心内科专科医师对AMI患者进行健康教育可提高患者IP，此方法具有一定的可行性。
综上所述，由心内科专科医师对AMI患者进行健康教育能提高患者IP，可改善AMI患者的焦虑、抑郁情绪，提高其生活质量，并减少其再住院率，但对患者再梗死率及病死率无明显影响。本研究存在一定的不足：对患者的评估尚缺乏客观指标；纳入样本量较少；随访时间较短；仅为单中心试验。故尚需大规模、多中心的临床随机试验进一步研究。
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SUN Zhi-fei, XU Zhong, XIN Li, WANG Bo-song, SUN Wei-dong, LI Jin-long*
(The Third Department of Cardiology,the Central Hospital of Tai′an，Shandong Province,Tai′an271000，China)
[Abstract]ObjectiveTo enhance disease perception of acute myocardial infarction in patients with acute myocardial infarction through health education,and to explore the impact of disease perception on patient discharge.MethodsThe 107 patients with the first acute myocardial infarction were randomly divided into control group(53 cases) and experimental group(54 cases). Patients in the experimental group were educated according to the slides drawn up by the special books of the cardiology department and related guidelines. However, the control group was educated based on the nurses usual health education contents. The Hospital Anxiety Depression Scale(HADS), the World Health Organization Quality of Life Questionnaire(WHOQOL-BREF), and the Brief Illness Perceptions Questionnaire-Revised(BIPQ-R) were used to assess patients before education and in the first, third, and sixth months after discharge. Also, the number of re-infarctions, rehospitalizations, and deaths after discharge were counted.ResultsThe HADS anxiety and depression scores in the control group showed a gradually increasing trend. The HADS anxiety and depression scores in the experimental group showed a tendency to decrease gradually. The HADS anxiety and depression scores in the experimental group were lower than those in the control group. Two groups of WHOQOL-BREF physiology, psychology, social relations, environmental field scores and BIPQ-R scores showed a trend of decreasing gradually. The WHOQOL-BREF of the experimental group scored was higher in the physiological field, psychological field, social relations field, and environmental field than the control group, while the BIPQ-R score was lower than the control group. There was a statistically significant difference between groups, time points, time and time points(P<0.05). The number of re-infarction cases at 1, 3 and 6 months after discharge from the two groups and the number of rehospitalization cases at 1, 3 and 6 months after discharge were not statistically significant(P>0.05). The total number of rehospitalization in the experimental group was significantly lower than that in the control group(P<0.05). No deaths were found during follow-up.ConclusionThe health education of patients with acute myocardial infarction by a cardiology specialist can improve the patient′s perception of disease, improve anxiety, depression, quality of life and reduce the readmission rate in patients with acute myocardial infarction, but has no significant effect on reinfarction rate and mortality.
[Key words]myocardial infarction； illness perception; health education
[收稿日期]2017-06-26；
[中图分类号]R542.22
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2018)09-0996-06
[修回日期]2017-07-08
[作者简介]孙志飞(1988-)，男，山东莘县人，山东省泰安市中心医院医师，医学硕士，从事心内科疾病诊治研究。
*通讯作者。E-mail:jinlongli003@163.com
(本文编辑：赵丽洁)