表1 4组一般资料比较
Table1Comparison of general information in the4groups(n=30)
·论 著·
鲁志科1，孙 榕2*
(1.湖北省孝感市中心医院心内科，湖北 孝感 432100；2.湖北省孝感市中心医院眼科，湖北 孝感 432100)
[摘要] 目的观察不同剂量螺内酯对缺血性心肌病心力衰竭患者心脏结构和功能的影响。方法选取缺血性心肌病心力衰竭患者120例为研究对象，按照随机数字表法分为对照组、小剂量螺内酯组、中剂量螺内酯组和大剂量螺内酯组，每组30例，对照组给予常规治疗，小剂量螺内酯组加用10 mg螺内酯，中剂量螺内酯组加用20 mg螺内酯，大剂量螺内酯组加用40 mg螺内酯。比较各组治疗前后左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室收缩末径(left ventricular end-systolic diamete，LVESD)、左心室舒张末径(Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、纽约心脏学会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级、N末端脑钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、肌钙蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)、超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、Ⅲ型前胶原氨基端肽(procollagen type Ⅲ nitrogen terminal peptide，PⅢNP)、6 min步行距离及临床疗效。结果中剂量螺内酯组临床疗效优于对照组，治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。治疗后，4组NT-proBNP、cTnT、hs-CRP、TNF-α、PⅢNP水平均低于治疗前，小剂量螺内酯组、中剂量螺内酯组及大剂量螺内酯组NT-proBNP、hs-CRP、TNF-α、PⅢNP水平水平低于对照组，中剂量螺内酯组cTnT水平低于对照组，中剂量螺内酯组NT-proBNP、hs-CRP、TNF-α及PⅢNP水平低于小剂量螺内酯组和大剂量螺内酯组(P<0.05)；4组LVEF值、6 min步行距离大于治疗前，LVESD值、LVEDD值、NYHA心功能分级小于治疗前；小剂量螺内酯组、中剂量螺内酯组及大剂量螺内酯组LVEF值、6 min步行距离大于对照组，NYHA心功能分级小于对照组，中剂量螺内酯组LVEDD值小于对照组，中剂量螺内酯组NYHA心功能分级小于小剂量螺内酯组和大剂量螺内酯组，6 min步行距离大于小剂量螺内酯组和大剂量螺内酯组(P<0.05)。结论与10 mg及40 mg剂量组比较，20 mg剂量螺内酯可有效控制缺血性心肌病心力衰竭患者心室重构，有利于患者心功能的改善，值得临床推广应用。
[关键词]心力衰竭；螺内酯；心室重构 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.09.003
缺血性心肌病是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和(或)舒张功能受损，该类患者常合并心律失常、心力衰竭或心绞痛[1]，其中缺血性心肌病心力衰竭可能是由于心肌冬眠、心肌梗死或散在性纤维化等因素所致，其临床发病率及病死率均较高，严重威胁患者的生命安全[2]。因此，临床应重视缺血性心肌病心力衰竭的干预治疗，选取合理有效的治疗方案，以改善患者预后，延长其生存时间。螺内酯为低效利尿剂的一种，可改善血管内皮功能，维持机体电解质平衡，主要作用于集合管和远曲小管[3]。既往研究报道，螺内酯可改善心力衰竭患者的心功能，减缓心力衰竭发展的速度，延缓心力衰竭的进程[4-5]。本研究采用不同剂量螺内酯治疗缺血性心肌病心力衰竭患者，报告如下。
1.1一般资料 选取2016年2月—2017年8月我院收治的缺血性心肌病心力衰竭患者120例，患者均符合缺血性心脏病诊断标准[6]，且经X线或超声诊断为心脏明显增大，患者心力衰竭反复发作，纽约心脏学会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级均为Ⅱ～Ⅳ级，排除并发严重肝肾功能障碍、高血压、糖尿病、急性心脏疾病、房室传导阻滞和植入心脏永久起搏器者。按照随机数字表法将其分为对照组、小剂量螺内酯组、中剂量螺内酯组和大剂量螺内酯组，每组30例。4组性别、年龄及心功能分级等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 4组一般资料比较
Table1Comparison of general information in the4groups(n=30)
本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署知情同意书。
1.2方法 对照组给予β受体阻滞剂、阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂、呋塞米等常规治疗。小剂量螺内酯组在对照组基础上加用10 mg螺内酯(江苏瑞年前进制药有限公司，规格 20 mg/片)，中剂量螺内酯组在对照组基础上加用20 mg螺内酯，大剂量螺内酯组在对照组基础上加用40 mg螺内酯，1次/d，疗程均为6个月。
1.3观察指标 治疗前后应用心脏彩色多普勒超声诊断仪(麦迪逊公司，型号：SonoAce X8)行心脏检测，包括左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室收缩末径(left ventricular end-systolic diamete，LVESD)、左心室舒张末径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)；治疗前后采集4组清晨空腹静脉血，应用干式快速定量监测仪测定N末端脑钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)，应用免疫荧光法检测超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平，应用上海罗氏快速检测仪检测肌钙蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)，应用放射免疫法检测Ⅲ型前胶原氨基端肽(procollagen type Ⅲ nitrogen terminal peptide，PⅢNP)和肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)；治疗前后测定4组6 min步行距离，同时评估NYHA心功能分级情况。
1.4评价标准
1.4.1疗效评价[7]患者临床体征明显改善，心功能提高2级或2级以上为临床显效；患者临床体征有所改善，心功能提高1级为临床有效；患者临床体征及心功能无明显改善或心功能下降为治疗无效。临床治疗总有效率=(临床显效+临床有效)/总例数×100%。
1.4.26 min步行距离与心功能分级[8]将患者6 min步行距离分为4个级别：Ⅰ级，<300 m；Ⅱ级，300～375 m；Ⅲ级，>375～450 m；Ⅳ级，>450m。级别越低代表患者心肺功能越差，若达Ⅲ级及以上则代表患者心功能接近或达到正常标准。
1.5统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料比较分别采用配对t检验、F检验和SNK-q检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.14组临床疗效比较 4组间临床疗效和治疗总有效率差异有统计学意义(P<0.05)，中剂量螺内酯组临床疗效优于对照组，治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 4组临床疗效比较
Table2Comparison of clinical efficacy in the4groups(n=30，例数，%)
*P<0.05与对照组比较(χ2检验)
2.24组血液检测指标比较 治疗前，4组NT-proBNP、cTnT、hs-CRP、TNF-α、PⅢNP水平差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，4组NT-proBNP、cTnT、hs-CRP、TNF-α、PⅢNP水平均低于治疗前，小剂量螺内酯组、中剂量螺内酯组及大剂量螺内酯组NT-proBNP、hs-CRP、TNF-α、PⅢNP水平水平低于对照组，中剂量螺内酯组cTnT水平低于对照组，中剂量螺内酯组NT-proBNP、hs-CRP、TNF-α及PⅢNP水平低于小剂量螺内酯组和大剂量螺内酯组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.34组心脏评价指标比较 治疗前，4组LVEF值、LVESD值、LVEDD值、NYHA心功能分级及6 min步行距离差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，4组LVEF值、6 min步行距离大于治疗前，LVESD值、LVEDD值、NYHA心功能分级小于治疗前,小剂量螺内酯组、中剂量螺内酯组及大剂量螺内酯组LVEF值、6 min步行距离大于对照组，NYHA心功能分级小于对照组，中剂量螺内酯组LVEDD值小于对照组，中剂量螺内酯组NYHA心功能分级小于小剂量螺内酯组和大剂量螺内酯组，6 min步行距离大于小剂量螺内酯组和大剂量螺内酯组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表3 4组血液检测指标比较
Table3Comparison of blood test indicators in the4groups
*P<0.05与治疗前比较(配对t检验) #P<0.05与对照组比较 △P<0.05与小剂量螺内酯组比较 ☆P<0.05与中剂量螺内酯组比较(SNK-q检验)
表4 4组心脏评价指标比较
Table4Comparison of heart evaluation index in the4groups
*P<0.05与治疗前比较(配对t检验) #P<0.05与对照组比较 △P<0.05与小剂量螺内酯组比较 ☆P<0.05与中剂量螺内酯组比较(SNK-q检验)
临床中，缺血性心肌病心力衰竭可能由急性心肌梗死、心律失常或心绞痛等多种缺血性心脏疾病诱发，其与心室重构密切相关，抑制心室重构可延缓心力衰竭的发展[9-10]。在各种心力衰竭诱发因素的作用下，心室重构持续进行和恶化，并可伴并发心源性休克、电解质紊乱等病症，而心室重构与心力衰竭患者的病情进展及不良预后存在相关性[11]。近年来，随着临床对心力衰竭病理生理机制、心脏血流动力学及心肌力学的深入研究，使得心力衰竭的临床治疗取得一定进展。在缺血性心肌病心力衰竭的治疗过程中，应根据患者心肌重构的致病机制采取相应措施，以预防、缓解患者心肌重构的发生发展，进而达到抑制心力衰竭发展的目的，降低患者的临床病死率[12]。螺内酯为一种利尿剂，早期实验证明，心力衰竭患者长期服用螺内酯可改善内皮功能，增加血管内皮一氧化氮活性，降低心肌细胞纤维化程度，进一步阻止心室重构，从而改善心脏功能[13-14]。
本研究中剂量螺内酯组临床疗效优于对照组，治疗总有效率高于对照组(P<0.05)，提示在常规治疗的基础上加服20 mg螺内酯临床效果更佳。NT-proBNP为心肌细胞损伤生物学标记物，是心脏扩大的评价指标[15]。本研究小剂量螺内酯组、中剂量螺内酯组及大剂量螺内酯组NT-proBNP水平低于对照组，中剂量螺内酯组NT-proBNP水平低于小剂量螺内酯组和大剂量螺内酯组(P<0.05)，提示螺内酯可减轻心脏扩大症状。hs-CRP是机体受到炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白，在炎症开始数小时其值较高，随着病变消退，组织、结构和功能的恢复降至正常水平[16]。本研究小剂量螺内酯组、中剂量螺内酯组及大剂量螺内酯组hs-CRP水平低于对照组，中剂量螺内酯组hs-CRP水平低于小剂量螺内酯组和大剂量螺内酯组(P<0.05)，提示螺内酯利于缺血性心肌病心力衰竭患者心功能的恢复。TNF-α为炎性因子的一种，其水平的升高可加重心脏功能的恶化[17]，本研究小剂量螺内酯组、中剂量螺内酯组及大剂量螺内酯组TNF-α水平低于对照组，中剂量螺内酯组TNF-α水平低于小剂量螺内酯组和大剂量螺内酯组(P<0.05)，提示螺内酯可减少炎性因子的释放，阻止炎症反应过程。PⅢNP为心肌纤维化和心肌胶原代谢的评价指标，本研究小剂量螺内酯组、中剂量螺内酯组及大剂量螺内酯组PⅢNP水平低于对照组，中剂量螺内酯组PⅢNP水平低于小剂量螺内酯组和大剂量螺内酯组(P<0.05)，提示螺内酯可阻止或减缓心肌间质纤维化发生发展，抑制胶原代谢，从而发挥心肌保护作用。cTnT为心肌损伤标志物，本研究中剂量螺内酯组cTnT低于对照组，说明螺内酯在稳定心肌细胞方面有明显作用。有研究报道，急性心肌梗死伴心力衰竭患者的cTnT水平较高，其浓度的高低与患者心肌损伤程度呈正相关[18]。
本研究结果表明，治疗后，4组LVEF值、6 min步行距离大于治疗前，LVESD值、LVEDD值、NYHA心功能分级小于治疗前，小剂量螺内酯组、中剂量螺内酯组及大剂量螺内酯组LVEF值、6 min步行距离大于对照组，NYHA心功能分级小于对照组，中剂量螺内酯组LVEDD值小于对照组，中剂量螺内酯组NYHA心功能分级小于小剂量螺内酯组和大剂量螺内酯组，6 min步行距离大于小剂量螺内酯组和大剂量螺内酯组(P<0.05)。说明螺内酯有利于缺血性心肌病心力衰竭患者心功能的改善，在常规治疗的基础上，加服不同剂量螺内酯的患者心功能基本接近正常，其中20 mg螺内酯的心功能改善作用更为明显。
综上所述，20 mg剂量螺内酯可有效控制缺血性心肌病心力衰竭患者心室重构，利于患者心功能的改善，值得临床推广应用。
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LU Zhi-ke1， SUN Rong2*
(1.Department of Cardiology，the Central Hospital of Xiaogan，Hubei Province，Xiaogan432100，China； 2.Department of Ophthalmology，the Central Hospital of Xiaogan，Hubei Province，Xiaogan432100，China)
[Abstract]ObjectiveTo observe the effects of different doses of spironolactone on cardiac structure and function in patients with heart failure of ischemic cardiomyopathy.MethodsThe 120 patients with ischemic heart disease and heart failure were selected as study subjects. According to the random number table method, they were divided into control group, low-dose spironolactone group, middle-dose spironolactone group, and large-dose spironolactone group, with 30 cases in each group. The control group given conventional treatment, low-dose spironolactone group plus 10 mg spironolactone, medium-dose spironolactone group with 20 mg spironolactone, high-dose spironolactone group plus 40 mg spironolactone. The left ventricular ejection fraction(LVEF), left ventricular end-systolic diamete(LVESD), left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD), nocardial function classificationin New York Heart Association(NYHA), N-terminal pro-B-type natriuretic peptide(NT-proBNP), cardiac troponin T(cTnT), high sensitivity C-reactive protein(hs-CRP), tumor necrosis factor-α(TNF-α), procollagen type Ⅲ nitrogen terminal peptide(PⅢNP)， 6 min walking distance and clinical efficacy were compared among different groups.ResultsThe clinical efficacy of the middle-dose spironolactone group was better than that of the control group, and the total treatment efficiency was higher than that of the control group(P<0.05).After treatment, the levels of NT-proBNP, cTnT, hs-CRP, TNF-α, and PⅢNP in the 4 groups were lower than before treatment.The levels of NT-proBNP, hs-CRP, TNF-α, and PⅢNP in low-dose spironolactone group, middle-dose spironolactone group, and large-dose spironolactone group were lower than those in the control group. The level of cTnT in the middle-dose spironolactone group was lower than that in the control group. The levels of NT-proBNP, hs-CRP, TNF-α, and PⅢNP in the middle-dose spironolactone group were lower than those in the low-dose spironolactone group and the high-dose spironolactone group(P<0.05).The LVEF value and 6 min walking distance of the 4 groups were greater than before treatment. The LVESD value, LVEDD value and NYHA functional class were less than before treatment. The LVEF value and 6 min walking distance of small-dose spironolactone group, middle-dose spironolactone group, and large-dose spironolactone group were greater than those of the control group. NYHA cardiac function was less than the control group. The LVEDD value of the middle-dose spironolactone group was lower than that of the control group, and the NYHA heart function of the middle-dose spironolactone group. The grading was smaller than that of the small-dose spironolactone group and the large-dose spironolactone group, and 6 min walking distance was greater than that of the small-dose spironolactone group and the high-dose spironolactone group(P<0.05).ConclusionCompared with the 10 mg and 40 mg dose groups, the 20 mg dose of spironolactone can effectively control the ventricular remodeling in patients with ischemic cardiomyopathy heart failure, which will benefit the improvement of cardiac function and is worthy of clinical application.
[Key words]heart failure； spironolactone； ventricular remodeling
[收稿日期]2017-11-29；
[中图分类号]R541.6
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2018)09-1002-05
[修回日期]2018-01-12
[作者简介]鲁志科(1980-)，男，湖北荆门人，湖北省孝感市中心医院主治医师，医学学士，从事心内科疾病诊治研究。
*通讯作者。E-mail：luzhike22@163.com
(本文编辑：赵丽洁)