表1 2组术后BCVA较术前提高至少1行情况比较
Table1The comparison of BCVA+1line after operation between two groups(n=30，眼数，%)
·论 著·
张 华1，王超英2*，高少芳1，赵 欣1，米金园1，高添思1
(1.河北省石家庄市第一医院角膜屈光手术科，河北 石家庄 050011；2.中国人民解放军白求恩国际和平医院眼科，河北 石家庄 050082)
[摘要] 目的研究角膜上皮瓣去留对准分子激光上皮下角膜磨镶术(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)治疗高度近视眼术后视觉质量的影响。方法选取行LASEK手术矫正的高度近视患者30例(60眼)，所有患者均随机选择一眼行去瓣LASEK手术，另一眼行留瓣LASEK手术。观察术后视力、屈光度、术后疼痛评分、角膜上皮愈合情况和主观视觉质量问卷等指标。结果术后3个月时，去瓣组手术后最佳矫正视力提高1行的眼数明显多于留瓣组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1，3，6个月时，2组等值球镜度随时间变化呈现正性球镜度减低趋势，时点间差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后疼痛刺激症状评分均呈降低趋势，去瓣组术后疼痛刺激症状评分低于留瓣组，组间和时点间差异有统计学意义(P<0.05)。术后3 d和5 d，去瓣组眼角膜上皮完全愈合例数多于留瓣组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后7 d，2组眼角膜上皮愈合情况差异无统计学意义。术后1，3，6个月时，2组视力波动、光晕和虚影症状随时间变化均呈现减轻趋势，时点间差异有统计学意义(P<0.05)；2组术后虚影症状和总体满意度评分差异有统计学意义(P<0.05)，去瓣组虚影症状评分低于留瓣组，而总体满意度评分高于留瓣组。结论去瓣LASEK治疗高度近视眼术后早期疼痛症状更轻，角膜上皮愈合更快，同时主观视觉质量更好，总体满意度更高。
[关键词]近视；角膜切削术，上皮下，激光；视觉，眼 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.09.012
表层角膜屈光手术在我国发展已有20多年，尽管各种术式的角膜上皮处理方式不同，但术后均带来了良好视力，其安全性也得到有效的验证[1-3]。表层角膜屈光手术可以避免角膜基质手术角膜瓣或角膜基质透镜相关并发症，其中准分子激光上皮下角膜磨镶术(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)是临床上最常使用的表层手术之一。长期以来，临床上仍然对LASEK手术中角膜上皮瓣的去留存在争议。研究表明，去瓣LASEK术后角膜上皮修复较快，患者刺激症状更轻[4]。以往研究主要针对的是轻中度近视，具有一定的局限性。而依据患者的自身主观感觉评价视觉质量在临床上是非常重要的，本研究比较去留角膜上皮瓣的LASEK治疗高度近视术后对主观视觉质量的影响，旨在为临床合理选择手术方式提供参考。
1.1一般资料 选取2013年10月—2015年10月在河北省石家庄市第一医院激光近视手术中心行双眼LASEK手术的高度近视患者30例(60眼)。男性12例(24眼)，女性18例(36眼)，年龄19～41岁，平均(25.5±5.2)岁，等效球镜度为(-7.73±1.17) D，所有患者符合LASEK手术要求。患者知道双眼分别接受不同的表层切削手术，但是不知道具体哪只眼接受何种手术方式。随机选择一眼行去上皮瓣LASEK手术，另一眼行留上皮瓣LASEK手术。
本研究经医院伦理委员会批准；患者术前均签署手术知情同意书。
1.2术前检查 包括裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、散瞳验光、裂隙灯显微镜、眼前节分析检查、角膜厚度、眼压、泪液分泌试验、角膜荧光素染色检查和波阵面像差检查。
1.3手术方法 所有手术均由一名有经验的角膜屈光手术医生完成。使用WaveLight Allegretto Eye-Q 400准分子激光治疗系统进行手术，光学区直径6.0 mm，治疗区直径7.1～8.5 mm。常规手术，将直径8.5 mm的角膜上皮环钻置于角膜中央，新鲜配制的浓度为20%乙醇浸泡角膜上皮10～20 s后充分冲洗，上皮铲分离角膜上皮瓣，使用预先设定的准分子激光治疗参数进行角膜切削，切削完毕后，将直径为6 mm浸有0.02%丝裂霉素C的圆形海绵片覆盖于角膜切削区，时间为15～30 s，之后复方乳酸钠林格液充分冲洗角膜基质床面。留瓣组使用水复位角膜上皮瓣，佩戴治疗用角膜接触镜；去瓣组完整去除角膜上皮瓣，佩戴治疗用角膜接触镜，结束手术。
1.4术后用药 2组术后双氯芬酸钠滴眼液点眼，4次/d，共计3 d；左氧氟沙星滴眼液点眼，4次/d，共计7 d；聚乙二醇滴眼液点眼4次/d，共计3个月；氯替泼诺混悬滴眼液点眼，4次/d，每月递减1次，持续4月。其间根据混浊(haze)和眼压变化酌情调整糖皮质激素的使用次数、浓度及时间。
1.5观察指标 术后1，3，5，7 d复查询问患者的疼痛症状，并检查术后角膜上皮修复、角膜上皮瓣的愈合状况和裸眼视力恢复情况。术后1，3，6个月常规检查并记录UCVA、BCVA、等效球镜度、波前像差、视觉症状的问卷调查记录。
主观疼痛评分：0分为无不适；1分为轻度不适；2分为中度灼烧样疼痛；3分为灼烧样疼痛，需服用止痛药；4分为严重疼痛，服用止痛药无效。
Haze程度分级[5]：0级，用裂隙灯检查，角膜完全透明；0.5级，在裂隙灯显微镜下斜照法才能发现轻度点状混浊；1级，在裂隙灯显微镜下容易发现角膜混浊，但不影响观察虹膜纹理；2级，角膜轻度混浊影响观察虹膜纹理；3级，角膜明显混浊，中度影响观察虹膜纹理；4级，角膜严重混浊，不能窥见虹膜。
主观视觉质量问卷调查[6]：以调查问卷的方式调查患者的主观症状，包括干涩、视力波动、夜间眩光、光晕、虚影、夜间驾车困难、精细操作困难、看书困难、阅读电脑屏幕困难及总体满意度共10项指标。前9项指标分别用1～5表示“无症状、极少、有时、经常、总是”，满意度分别用1～5表示“很不满意、不太满意、一般、基本满意、非常满意”。
1.6统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较采用重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1术后视力比较 2组术后BCVA均未出现下降眼。术后3个月时，去瓣组BCVA提高1行的眼数明显多于留瓣组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1个月和6个月时，2组BCVA提高1行眼数差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组术后BCVA较术前提高至少1行情况比较
Table1The comparison of BCVA+1line after operation between two groups(n=30，眼数，%)
2.2术后等值球镜度比较 术后1，3，6个月时，2组等值球镜度随时间变化均呈现出正性球镜度减低的趋势，时点间差异有统计学意义(P<0.05)，而组间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 2组术后各时间点等值球镜度比较
Table2The comparison of spherical equivalence after operation between two groups
2.3术后早期疼痛刺激症状评分比较 2组术后疼痛刺激症状评分均呈降低趋势，去瓣组术后疼痛刺激症状评分低于留瓣组，组间和时点间差异有统计学意义(P<0.05)，而组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表3 2组术后各时间点疼痛刺激症状评分比较
Table3The comparison of pain irritation symptom at different time after operation between two groups 
分)
2.4术后角膜上皮愈合比较 术后3 d和5 d，去瓣组眼角膜上皮完全愈合眼数多于留瓣组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后7 d，2组眼角膜上皮愈合情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 2组术后角膜上皮修复情况比较
Table4The comparison of corneal re-epithelialization after operation between two groups(n=30，眼数，%)
2.5术后角膜上皮下haze比较 术后1，3，6个月均未出现2级或2级以上haze。术后1个月时，去瓣组和留瓣组各有2眼出现0.5级haze；3个月时，去瓣组有2眼出现0.5级haze，留瓣组有1眼出现0.5级haze，1眼出现1级haze；6个月时，去瓣组和留瓣组各有3眼出现0.5级haze。
2.6术后视觉症状评分比较 术后1，3，6个月时，2组干涩症状随时间变化呈现出明显变化，但是无一致性改变，组间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)；2组视力波动随时间变化均呈现减轻趋势，时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，组间差异无统计学意义(P>0.05)；2组光晕随时间变化均呈现减轻趋势，时点间差异有统计学意义(P<0.05)，组间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)；2组虚影症状随时间变化呈现减轻趋势，组间、时点间差异有统计学意义(P<0.05)，组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)；去瓣组总体满意度评分高于留瓣组，组间差异有统计学意义(P<0.05)，时点间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。夜间眩光、夜间驾车困难、精细操作困难、看书和阅读电脑屏幕困难组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。
表5 2组术后各时间点视觉症状评分比较
Table5The comparison of visual quality and symptoms after operation between two groups 分)
LASEK从理论上降低了激光光学角膜切削术(photorefractive keratectomy，PRK)术后角膜上皮下haze、屈光回退及与LASIK相关的角膜瓣异常等并发症，为一些特殊人群如角膜薄、近视度数高及从事特殊职业者提供了摘掉眼镜的选择。笔者早期研究也发现个体化LASEK手术治疗角膜不规则散光具有优势，能够整体上改善角膜规则性[7-8]。尽管LASEK有如此多的优势，但是术后仍然面临疼痛、角膜上皮愈合时间长和haze等并发症，这些缺点令许多医生在选择LASEK手术时心存顾虑。
角膜表层切削手术后疼痛刺激症状是制约其发展的主要因素之一。LASEK手术作为先进的表面切削手术比PRK手术疼痛轻，可能是因为上皮瓣相当于PRK术后覆盖的羊膜，避免了泪膜与角膜基质的直接接触，减少了术后炎症细胞对切削区的侵蚀，减缓了级联反应强烈程度，但是仍然无法避免疼痛。既往研究也表明，去瓣LASEK和Epi-LASIK手术治疗轻中度近视后角膜上皮修复较快，患者刺激症状更轻微[4,9]。本研究只针对高度近视眼治疗，发现术后1，3，5 d去瓣LASEK手术的疼痛刺激症状评分均低于留瓣手术，表明去瓣LASEK术后疼痛刺激症状缓解较快。疼痛的产生是多因素的，主要原因是由于角膜表层手术后角膜上皮缺失，暴露了大量高敏感性的神经末梢，从而引发严重疼痛和神经源性炎症有关。LASEK术后有角膜上皮瓣的覆盖，但疼痛仍然存在，可能与上皮瓣的活性有关。失活的角膜上皮瓣附着在角膜表面，既阻碍了新生角膜上皮的生长，又导致角膜组织释放了更多炎症细胞介质，使得疼痛刺激症状持续存在。手术损伤的角膜上皮和基质在凋亡过程中释放了大量炎症细胞因子以及泪液中的炎症因子，均会进一步加重疼痛反应。这一愈合过程也会影响角膜上皮的修复速度。
本研究结果显示，术后3 d去瓣组有12眼(40.0%)角膜上皮完全愈合，留瓣组没有角膜上皮完全愈合的眼；术后5 d去瓣组有25眼(83.3%)角膜上皮完全愈合，留瓣组只有13眼(43.3%)角膜上皮完全愈合。说明去瓣LASEK术后角膜上皮愈合更快。分析可能是由于酒精辅助去上皮瓣能够提供一个更加光滑的基质床，为角膜上皮的生长创造了有利环境。Shapira等[1]曾对3 417眼进行长期随访,结果发现酒精辅助的表层手术结果最好。国外一项以离体人角膜为实验对象的组织形态学发现，上皮瓣愈合反应最终的转归是由新的上皮所取代。由于LASEK术中酒精浓度误差、术者手术技巧不同和患者本身对酒精反应的个体差异因素的存在，临床上很难获得一致的高活力角膜上皮瓣。另外，角膜屈光手术治疗的屈光度越高，需要切除的角膜组织越多，角膜前表面变平明显，角膜上皮复位后，很难保证与基质床接触紧密和牢靠。因此，留瓣LASEK手术治疗高度近视眼时，即使术中角膜上皮瓣完整且具有高活性，复位后也可能出现角膜上皮瓣逐渐失活，并成为阻止新生上皮细胞移行的物理屏障。相反，去瓣LASEK术后立刻可以启动角膜创面的修复反应，并由于创面整齐新生上皮细胞移行较快、上皮愈合时间更短。
角膜上皮瓣覆盖激光切削表面可阻止术后泪液中炎症细胞对角膜激光切削区的侵蚀，减少了角膜前基质细胞的丢失，延缓了角膜上皮下成纤维细胞的增殖，有减少haze 的作用。而且在激光切削之后覆盖自身的活性上皮瓣是天然的生理屏障，使其与PRK 后裸露的基质面的创伤愈合有本质差别，除了减轻术后刺激症状和疼痛外，还可抑制创伤愈合反应的某些导致雾状混浊和回退的机制，使疼痛显著减轻，有效视力迅速恢复，回退少，haze 发生率低。王晓雄等[10]研究认为,环境中高紫外线是LASEK术后发生haze的原因。本研究结果表明，在治疗高度近视眼术后1，3，6个月，去瓣组和留瓣组眼睛均未出现2级或2级以上haze，而且haze发生率均较低。因此，认为2种术式均是安全的表面切削手术。另外，去瓣LASEK 术后视力和屈光度也是衡量手术效果的重要指标。本研究结果显示，2组术后6个月BCVA提高1行的眼数差异无统计学意义(P>0.05)，2组术后1，3，6个月时等值球镜度差异均无统计学意义(P>0.05)。表明去留上皮瓣的LASEK手术治疗高度近视眼，在术后短期内的BCVA和屈光度方面具有相似的治疗结果。Sia等[11]研究表明,不同表层角膜屈光手术后屈光度差异无统计学意义(P>0.05)。因此,LASEK治疗高度近视有很好的安全性和有效性[12-13]。
准分子激光角膜屈光手术除了安全性、有效性和精确性等优点外，术后对视觉质量的影响也是医生主要关注的问题。视觉症状调查问卷目前已经成为研究准分子激光角膜屈光手术后视觉质量的重要手段之一，作为患者术后的主观感受，将直接影响术后患者的满意度。美国国家眼科研究院屈光不正生活质量量表(National Eye Institute Refractive Error Quality of Life Instrument，NEI-RQL)对于评价屈光不正患者生活质量具有较高的敏感性与可靠性。因此，本研究以NEI-RQL中的主要评估项目作为术后主观视觉评价量表，结果显示2组术后的视觉症状只有视力波动、光晕和虚影症状随时间变化呈现减轻趋势，而组间差异无统计学意义。角膜屈光手术后高阶像差较术前均有所增加，随时间变化呈现减低，表层手术也不例外。马月磊等[14]对Epi-LASIK手术中去留角膜上皮瓣的不同手术后高阶像差进行比较，也发现2组术后1，3，6个月的高阶像差增加，但是术后不同时间点2组总的高阶像差均方根、彗差和球差差异无统计学意义。王忠海等[15]对3种不同准分子激光角膜屈光手术后视觉质量的分析发现，术后视近处物疲劳和夜视力差是主要并发症。本研究发现在主观视觉质量方面，如眩光、光晕等评分项组间差异无统计学意义，与以往对LASEK术后高阶像差的研究有一致性。然而，本研究结果发现去瓣组患者总体满意度评分高于留瓣组，而虚影症状评分在术后1，3，6个月时，其组间差异有统计学意义。提示术后早期去瓣组术后患者视觉质量更好。王勤美等[16]也指出主观与客观视觉质量评估方法，虽然大部分情况下二者是相一致的，但存在相互不一致或矛盾的时候，应该尊重患者主观表现，参考客观指标。与去瓣LASEK相比，留瓣手术后早期疼痛症状明显，上皮愈合慢，患者本身的个体因素可能对术后主观视觉症状调查产生一定影响和暗示作用，是造成部分视觉症状项目差异的原因。
本研究也存在不足之处，如样本量较小、随访时间短，远期疗效有待进一步观察；另外，只采用主观视觉质量问卷评估，具有一定局限性，若能联合波前像差、点扩散函数和调制传递函数等客观评价方法，结果会更全面。笔者将继续进行这方面的研究，以便为今后高度近视眼的治疗提供合理化选择。
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ZHANG Hua1， WANG Chao-ying2*， GAO Shao-fang1，ZHAO Xin1， MI Jin-yuan1， GAO Tian-si1
(1.Department of Cornea Refractive，the First Hospital of Shijiazhuang，Hebei Province,Shijiazhuang050011，China; 2.Department of Ophthalmology，Bethune International Peace Hospital of PLA，Shijiazhuang050082，China)
[Abstract]ObjectiveTo study the effect of the removal of the corneal flap on the visual quality of high myopia with laser-assisted subepithelial keratomileusis(LASEK) in the treatment of high myopia.MethodsThe 60 eyes of 30 cases of high myopia given LASEK operation were divided into two groups. In all of these cases, one eye had off-flap LASEK operation randomly，and the other eye was applied on-flap LASEK operation as on-flap group. All cases were followed up for 1, 3, 5, 7 days and 1, 3, 6 months. To compare visual acuity, spherical equivalent, post-operation pains, corneal epithelium healing, questionnaire survey of visual quality were observed.ResultsAt 3 months postoperatively, the number of eyes of increments 1 line of best corrected visual acuity were significantly higher in the off-flap group than those in the on-flap group(P<0.05). At 3 and 6 months postoperatively, the spherical equivalent in bost groups showed a decreasing trend of positive sphere with the change of time, and the difference between the two groups was statistically significant(P<0.05). The scores of postoperative pain stimulation symptoms in bost groups showed a decreasing trend with the change of time, and were lower in off-flap group than those in on-flap group, and there were significant differences between the two groups(P<0.05). Compared to the on-flap group, outcomes for the off-flap group showed a higher percentage of corneal epithelial healing at 3 and 5 days after surgery(P<0.05). At 1, 3 and 6 months postoperatively, the changes of visual acuity fluctuation, halo and ghost symptoms in both groups showed a decreasing trend with the change of time(P<0.05). The difference between the two groups was statistically significant in ghost and overall satisfaction scores(P<0.05). At all the three time points, the ghost scores were lower in off-flap group than those in on-flap group, and the overall satisfaction scores were higher in off-flap group than those in on-flap group.ConclusionResults of off-flap LASEK for correcting high myopia showed the slighter stimulus pain and the shorter corneal epithelial healing time. The subjective visual quality was better and the overall satisfaction was higher in the early stage of off-flap LASEK.
[Key words]myopia； keratectomy, subepithelial, laser-assisted； vision, ocular
[收稿日期]2017-12-15；
[中图分类号]R778.11
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2018)09-1043-06
[修回日期]2018-01-08
[基金项目]石家庄市科学技术研究与发展计划(121461773)
[作者简介]张华(1977-)，男，河北辛集人，河北省石家庄市第一医院副主任医师，医学硕士，从事角膜病和角膜屈光手术专业研究。
*通讯作者。E-mail:wcy9171@126.com
(本文编辑：赵丽洁)