表1 漏液情况统计
Table1Leakage statistics
·论 著·
刘 剑，王梦媛，靳怡然，杨秀岭*
(河北医科大学第二医院药学部静配中心，河北 石家庄 050000)
[摘要] 目的降低静脉用药集中调配中心成品输液出门漏液率，降低成品输液质量缺陷导致的风险。方法利用品管圈方法，统计并分析静脉用药集中调配中心送至病区的成品输液漏液原因及类型，拟定改进措施并实施，计算改进前后漏液数量在总配置量中的占比并进行效果确认，将合理措施纳入标准化管理，并对此次品管圈活动进行检讨与改进。结果漏液原因主要是因为产品工艺及袋体划破和皱褶磨损，通过对液体摆放、配置和分拣等环节方法的改进，漏液率由2.05×10-4降至1.01×10-4。同时节约了不必要的药品浪费，降低了成本，节约了工作时间。结论品管圈质量管理工具的运用节约了成本，提高了患者的用药安全性。
[关键词]给药系统，医院；品管圈；用药安全 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.09.016
静脉用药集中调配对医院的统一管理有很大优势,并且可以大大减少药品浪费,增加医院经济效益[1]。我院自2013年11月成立静脉用药集中调配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)以来，在提供大量高品质成品输液的同时，也面临着成品输液漏液问题所带来的困扰: 延误病区用药时间，影响正常工作秩序，患者用药安全的隐患等，给临床使用带来诸多不便[2]。而细胞毒药物的渗出也会危害工作人员的健康[3]。因此，解决成品输液漏夜问题迫在眉睫。品管圈(quality control circle，QCC)作为质量管理工具应用广泛，这种自发性、内源性的理念激发了广大工作人员的热情和积极性[4-5]。本研究观察品管圈在降低PIVAS成品输液出门漏液率中的应用及效果。
1.1一般资料 收集我院2016年6—9月PIVAS开展品管圈活动前后成品输液出门漏液的相关查检资料。
1.2方法 运用品管圈的十大步骤(主题选定、计划拟定、现状把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施、效果确认、标准化、检讨与改进)，针对PIVAS出现的成品输液漏液类型及原因进行统计分析，提出相应改进措施，并将合理措施纳入相应规章制度进行标准化管理。
1.2.1组圈 品管圈由1名圈长，6名圈员及2名辅导员组成。取PIVAS谐音“品思圈”为圈名，确定圈徽、圈规，明确各成员职责。
1.2.2主题选定 ①选定方法：以评价法进行加权打分投票的方法选定此次品管圈主题为“降低PIVAS成品输液出门漏液率”。②选题背景：根据《河北省医疗机构静脉用药调配中心(室)验收评价标准》的相应要求及相关文献报道，以及此问题对自身工作流程、工作时间，对服务病区患者输液乃至医院带来的不利影响。③主题说明：目的，提高成品输液质量，节约资源，提高效率，降低输液风险，避免纠纷[6]；定义，出门漏液指成品输液运送到病区后在接收时发生漏液，由病区退回的涉外质量缺陷；标准，出门漏液率即一定时间内成品输液出门漏液数量在整体成品输液数量中所占的百分比；出门漏液率=成品输液出门漏液数量/成品输液数量×100%。
1.2.3计划拟定 通过圈会讨论决定本次主题活动时间为2016年5—10月，绘制甘特图并制定活动计划，规定各步骤负责人及相应实施方式和实施地点，对比实际用时和计划用时，监测进度完成情况。
1.2.4现状把握 通过梳理绘制改善前流程图，选定此次主题相关的步骤。作查检表统计数据，经统计2016年6月1—30日的漏液情况(表1)，可得到现状值2.05×10-4。
表1 漏液情况统计
Table1Leakage statistics
根据“80/20法则”得到改善重点“产品工艺和出门划破”，所占比例94.44%。并通过打分评价得到改善前雷达图，确认改善前品管圈工作能力和状态。
1.2.5目标设定 根据目标值计算公式：目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)，带入现况值、圈能力、改善重点值可得目标值=2.05×10-4-(2.05×10-4×94.44%×60%)=0.89×10-4。
1.2.6解析 通过头脑风暴、实验操作等查找漏液原因，分别从2个改善重点绘制鱼骨图，每个圈员针对所有小原因根据个人的知识进行客观评价。按认可、一般认可、不认可分别给予5，3，1的分值进行打分。按“80/20法则”，总分≥满分×80%者，选定为要因。6名圈员打分(满分30分)，总分≥30×80%=24分者选为要因。
确定要因后统计了2016年6月16—30日共15 d的漏液情况进行真因验证(表2)，设计真因分析柏拉图(图1)。确定真因为分拣不及时、摆放积压、装箱方法不当和折痕。
表2 真因验证数据统计
Table2Data statistics of verifying the real reason
图1 真因分析柏拉图
Figure1Platonic analysis for real reason
1.2.7对策拟定 针对真因拟定改进措施，制定对策拟定表，同样通过打分评价的方法，根据“80/20法则”选取最后采取的对策(表3)。
表3 对策拟定
Table3Selecting countermeasures
1.2.8对策实施 每袋输液在静配中心大致经过4个环节：①液体脱包到贴签结束；②贴签结束到进仓之前；③进仓之前到装筐之前；④装筐之前到出仓之前。拟定的4条对策分别针对以上4个环节进行改善。同时制定《各环节发现漏液统计表》统计改善前后漏液情况。
对策1：液体拆包装摆齐。针对原因：折痕磨破。针对环节1：液体脱包到贴签结束。纳入《标准作业书》环节。
对策2：液体交错码放。针对原因：摆药积压。针对环节2：贴签结束到出仓之前。纳入《成品输液核对流程》环节。
对策3：及时接收于车。针对原因：分拣不及时。针对环节3：出仓之前到装筐之前。纳入《标准作业书》环节。
对策4：玻璃瓶液体瓶口对箱。针对原因：装箱方法不当。针对环节4：装筐之前到出仓之前。纳入《成品输液核对流程》环节。
2.1效果确认
2.1.1有形成果 统计了2016年8月20日—9月18日的漏液情况，改善后的现况值成品输液出门漏液率为1.01×10-4。目标达成率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%=89.6%，进步率=(改善后数据-改善前数据)÷改善前数据×100%=50.73%。整个实施过程统计不同时间段漏液的情况进行分析，漏液数量有所下降，通过《各环节发现漏液统计表》分析，改善后4个环节发现漏液情况比改善前均有了不同程度的降低(表4)。通过对策的实施进一步完善工作流程图，使其更加合理严谨。
表4 改善前后各环节数据统计
Table4Data statistics before and after the improvement
2.1.2无形成果 团队成员从责任心、解决问题能力、品管手法、积极性、沟通度、系统化、规范化6个角度均得到提升。
2.1.3附加效益 本次品管圈主题活动的开展节约了不必要的药品浪费，降低了经济成本，漏液月损失金额由2016年6月10 364.69元降至2016年9月9 036.94元。同时也节约了工作时间，每袋漏液从补打标签、摆药、混合调配至下送病区按15 min计，漏液数量由2016年6月36袋降至2016年9月15袋，2个月相比改善后比改善前节约工作时间315 min。
2.2标准化 修改了工作流程，制定了标准作业书，完善了《成品输液核对操作规程》、《成品输液包装运输工作制度》、《废弃物管理工作制度》、《混合调配工作制度》，并作为部门标准化文件，规范日常操作。
2.3检讨与改进 完成本次主题后，对整体过程进行了回顾，肯定了其中的优势所在，也发现了许多有待优化之处(表5)。
表5 检讨与改进
Table5Review and improvement
PIVAS是医院的重要组成部分之一,承担着医院静脉用药调配工作。规范高效的医嘱审核，为患者安全用药把好第一关[7]。全过程在无菌安全环境下的集中调配减少药品浪费,降低医院经济损失,避免因操作环境的污染而导致成品输液发生质量问题。尽管如此，PIVAS也存在一些不足之处,其中漏液问题较为普遍,它不仅对医院经济造成一定损失,甚至会因密封不严而发生医疗事故[8]。因此,分析出现漏液问题的原因,并对此作出相应的改进成为PIVAS工作中的重要内容,从多方面分析漏液原因，包括药品摆放不规范、输液包装质量缺陷及人为操作不规范等[9]，进而提出改进措施进行完善。在本次品管圈活动的过程中笔者也遇到了很多客观因素的困难，双阀软袋包装是目前较为合理的大输液包装，在解决了体积、正负压等问题的同时，也带来易磨损、划破等问题[10]。由于大输液封口工艺缺陷导致的漏液问题的解决超出了圈能力，故本次品管圈活动重点关注的是各个环节漏液的及时发现，通过对各环节漏液的筛检，减少成品输液出门漏液的数量。质量改进是一项持续性工作[11]，在完成本次品管圈活动后，同样方法选定了下期品管圈活动的主题，并将在下期主题开展前，将本次主题的追踪记录进行总结反馈，形成PDCA(Plan→Do→Check→Action)的循环改进，未解决的问题转入到下一个PDCA 循环，有待持续改进，应用PDCA循环，环环相扣实施对策，解决问题[12]。
PDCA循环作为质量管理的基本方法，已被应用于新一轮的三级综合医院等级评审中[13]，通过组织本部门人员学习品管圈的相关知识并进行实践，在提升工作质量的同时也激发了圈成员的参与感、满足感和成就感[14]。本次品管圈活动的开展，降低了PIVAS成品输液出门漏液率，节约了时间和经济成本，减少临床静脉输液核对差错率的发生风险[15]，降低了对临床科室正常输液造成的不良影响，提高了患者用药的安全性，同时也增加了病区对PIVAS的信任度。相信通过对品管圈这种质量管理工具的运用以及品管圈活动的持续进行，PIVAS工作会更上一个新的台阶。
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LIU Jian, WANG Meng-yuan, JIN Yi-ran, YANG Xiu-ling*
(Department of Pharmacy Intravenous Admixture Service，the Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang050000,China)
[Abstract]ObjectiveTo reduce the leakage rate of finished product in pharmacy intravenous admixture service, the risk caused by the leakage quality defects.MethodsUsing the quality control circle(QCC), the causes and types of the leakage were calculated and analyzed, formulate improvement was measured and put them into effect. Then the amount of leakage were calculated which occurred before and after the improvement in the proportion of the total amount to confirm effect.Reasonable measures should be brought into the standardized management, and at the same time we also review and improve the defective activity.ResultsThe leakage reason is mainly due to product process, cut bag and fold wear. After the improvement of any methods such as infusion placing, admixing and sorting, the leakage rate is reduced from 2.05×10-4to 1.01×10-4. At the same time,we also get other aspects including the unnecessary waste of drugs, cost and working hours.ConclusionUsing the QCC management tools can save time and economic cost and improve the safety of medication.
[Key words]medication systems, hospital; quality control circles; madication safety
[收稿日期]2017-06-04；
[中图分类号]R452
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2018)09-1062-05
[修回日期]2017-06-30
[作者简介]刘剑(1979-)，男，河北藁城人，北医科大学第二医院副主任药师，理学硕士，从事临床药学研究。
*通讯作者。E-mail:yxl120031109@sina.com
(本文编辑：刘斯静)