·研究快报·
李石伦，尹英超，张瑞鹏，侯志勇，张英泽*
(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051)
[关键词]骨关节炎，膝；截骨术；切口 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.09.022
膝关节骨性关节炎在老年人群中发病率高，主要临床表现为关节疼痛、畸形、僵硬、功能障碍等，其中内侧间室型骨性关节炎约占74%[1]，给患者和家庭带来极大的痛苦和沉重的经济负担。张英泽院士经过多年系统研究提出差异性沉降(也被称作“不均匀沉降”)理论[2]，揭示了膝关节内侧间室型骨性关节炎的发病机制：青壮年时期胫骨平台结构均匀，载荷均衡；年龄增大骨质疏松后，胫骨平台发生微骨折，内外侧承载力失衡，内侧平台缺乏腓骨支撑沉降速率更快，局部塌陷发生“差异性沉降”现象, 导致膝关节内侧间室型骨性关节炎并逐步恶化[3]。据此开展的腓骨高位截骨术取得了良好的疗效[4-6]。而对于内翻程度过大的患者，单纯腓骨截骨仅能暂时缓解疼痛，无法纠正下肢畸形、恢复下肢力线。在腓骨截骨的同时，配合胫骨高位截骨并植入“张氏保膝可吸收垫”可以有效缓解疼痛症状，并矫正膝关节内翻[7-9]。本研究将张氏保膝手术的切口命名为“张氏切口”，并对该切口和入路进行描述，以规范手术操作，减少并发症。
患者麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒铺单，下肢止血带根据患者血压调整，定时1 h，开始手术。
1.1手术入路 ①手指触摸到腓骨头骨突处，于腓骨头下四横指(6～8 cm)处针头定位腓骨位置(图1)，以针头定位处为中心，行一长约3 cm的纵行切口；②逐层分离至浅筋膜，可见一条由脂肪组织构成的“黄线”(图2)；③沿此“黄线”切开，即为腓骨长短肌和比目鱼肌间隙(形似嘴唇)(图3)；④沿此肌间隙钝性分离至腓骨，剥离骨膜后显露腓骨(图4)；⑤使用面包板环抱腓骨，使腓深神经和腓深动脉得到保护，同时暴露手术视野，为腓骨截骨做好准备(图5)。
1.2注意要点 腓骨高位截骨切口和入路的选择，主要是为了保护相关肌肉、神经和血管。该入路穿过的肌肉主要为属于小腿外侧肌群浅层的腓骨长肌、深层的腓骨短肌和属于小腿后侧肌群的比目鱼肌。在切开浅筋膜暴露“黄线”之后，应刀尖向下切开“黄线”，避开内侧(即切口上方)的腓骨长短肌肌腹，以免损伤肌肉。
该入路涉及的神经主要为腓总神经及腓浅、腓深神经2条分支。腓总神经沿腘窝上外缘经股二头肌内缘下行, 至腓骨头后方并绕过腓骨颈, 向前穿腓骨长肌起始部，即分为腓浅神经及腓深神经2条终支。腓总神经绕行腓骨头时紧贴骨膜，故截骨位置应避开腓骨头周围，在暴露腓骨的过程中应轻柔操作防止过度牵拉，避免损伤神经。
腓浅神经自腓总神经分出后，在腓骨长、短肌和趾长伸肌之间下行。逐层分历时应注意保护切口内侧的腓骨长、短肌；在切割腓骨前使用面包板环抱腓骨，可以在暴露视野的同时保护内侧的腓骨长、短肌和其间的腓浅神经。
2.1手术入路 ①患肢垫高后外展屈曲，针头定位膝关节间隙(图6)，使用记号笔标记手术切口(图7)；于胫骨平台远端1.5 cm，胫骨前内侧面的中后1/3处，向下行长4～5 cm切口(图8)。②在鹅足和髌韧带之间，鹅足前侧骨膜下进行剥离，部分游离鹅足止点，逐层分离至胫骨骨面(图9)。
2.2注意要点 “鹅足”由缝匠肌、股薄肌、半腱肌3块肌肉共同止于胫骨近段内侧，三者的腱性结构汇聚形成，因其形似鹅足而得名[10]。胫骨截骨植入垫片手术入路的选择应考虑尽量减少软组织损伤。该入路位于胫骨近端内侧鹅足上方，保留了鹅足的止点，避免了对3条肌肉腱性结构的损伤，进而保证了患者术后早期下地和快速功能恢复。在临床中，很多膝关节骨性关节炎患者体重较大，入路周围皮下脂肪很厚，在逐层剥离至骨面的过程中要避免过度牵拉造成周围神经肌肉损伤，并注意鹅足周围血管走行，及时结扎止血，保证手术视野。
根据“差异性沉降”理论，经过基础实验和初步临床验证，在腓骨截骨的同时，配合胫骨高位截骨并植入“张氏保膝可吸收垫”，可以有效缓解疼痛症状，并矫正膝关节内翻。本研究详细介绍并首次命名了张氏保膝手术的规范化切口——“张氏切口”，手术时应注意按标准手术入路进行，注意周围解剖结构，保护肢体功能，促进早期功能锻炼。(本文图见封三)
[参考文献]
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[中图分类号]R684.3
[文献标志码]B
[文章编号]1007-3205(2018)09-1085-03
[收稿日期]2018-03-27；
[修回日期]2018-06-20
[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(20180429)
[作者简介]李石伦(1991-)，男，河北沧县人，河北医科大学第三医院医学博士研究生，从事膝关节骨性关节病诊治研究。
*通讯作者。E-mail：surgeon_zhangyz@163.com
(本文编辑：赵丽洁)