·研究快报·
郑占乐1，刘 欢1，刘绍铭1，于 贤2，李 升1，张英泽1*
(1.河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051;2.河北省人民医院内分泌科，河北 石家庄 050051)
[关键词]胫骨骨折；骨盆取骨；植骨 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.09.023
胫骨平台骨折和胫骨远端Pilon骨折是典型的关节周围骨折，其解剖形状不规则，靠近关节面的部分宽大且松质骨多，一旦骨折常常会出现松质骨的塌陷压缩，出现骨缺损。目前处理塌陷骨折的方式是通过翘拨或隧道顶起对骨块进行复位，这样就使骨缺损的体积进一步增大。因而处理平台骨折和Pilon骨折时骨移植术是必要的，对于植骨术的选择目前有很多方法，有自体骨移植、同种异体骨移植和骨代替物移植[1-3]。对于此3种方法的选择各种文献的倾向有所不同[4-6]，河北医科大学第三医院骨科创伤急救中心多采用自体髂骨植骨填充骨缺损[7]。由于膝关节和踝关节均为负重关节，故使用具有皮质骨的髂骨条可以有效地起到支撑作用。笔者通过对微创治疗胫骨平台和Pilon骨折的研究，得出了一套行之有效的方法，即通过微创骨隧道形成技术微创复位关节面，之后对骨缺损区进行植骨，这两种骨折均可使用髂骨植骨进行有效的骨缺损区填充。由于骨折类型的多变性，缺损区形状也是多种多样，针对这一问题，张英泽教授结合自己的临床经验，总结出了一种独特的骨盆取骨术，即“张氏骨盆取骨术”。现将张氏骨盆取骨术的使用方法介绍如下。
1.1一般资料 本组患者9例，男性6例，女性3例，平均43岁，均为胫骨平台骨折。患者均采用张氏复位器进行复位，以环钻在胫前骨面开骨窗，形成骨隧道，使用弯曲顶棒顶起塌陷骨块，根据顶起复位后形成的骨缺损程度设计髂骨块的形状，进行髂骨块术前设计。
1.2张氏取骨法介绍 张氏取骨术具有如下特点：①完整的保留了髂骨的内骨板，维持骨盆的完整性；②有效地保护股外侧皮神经；③可以利用髂结节的弧度，根据骨缺损的大小和形状设计并取出不同形状的骨条；④所有植骨条均有垂直方向的两层皮质。
1.3骨缺损区分类 ①矩形骨缺损型；②梯形骨缺损型；③蘑菇头形骨缺损型；④弯曲形骨缺损型。根据骨缺损形状，可以将骨折条设计成相应形状：矩形骨条、梯形骨条、双块蘑菇样骨条和弧形骨条等(图1)。自髂前上棘后3 cm处沿髂嵴向后行长约5 cm切口，切开皮肤皮下，显露臀中肌与腹外斜肌之间的间隙，以电刀向下方剥离臀中肌约1 cm，向内剥离腹外斜肌约1 cm，不剥离髂骨内板和髂肌。根据植骨块形状设计取骨，取骨时要保证髂骨内板完整，取下骨块要同时保留外面和上面皮质，如有小的骨缺损区需同时填充时可以适度刮取小的松质骨碎块。取骨结束后，先以碎骨块填充小的骨缺损，之后以双皮质骨进行关节面支撑，再以接骨板固定。
图1 取出的骨块
A.矩形骨条；B.梯形骨条；C.双块蘑菇样骨条；D.弧形骨条
1.4结果 术中透视骨盆正位未见明显骨缺损。骨盆结构完整，髂骨内侧皮质完整。植骨位置满意，支撑效果可。术后未出现股外侧皮神经损伤情况。
植骨术是将骨组织移植到骨缺损部位的手术[8-9]，主要用于骨折不愈合、骨缺损和关节融合。根据移植物来源不同，分为自体骨移植(自体髂骨或腓骨)和同种异体骨移植(捐献者的骨骼)。根据移植骨的种类分为：①皮质骨，支撑能力强但血管化困难，常难以成活；②松质骨，成活易但质地柔软，缺乏支撑作用。在临床工作中发现，胫骨平台骨折和Pilon骨折要取得好的临床效果需要兼顾支撑作用和再生能力。笔者在临床实践中找到了平衡点，发现双皮质髂骨可以达到与皮质骨相似的支撑作用，同时髂骨中含有大量松植骨和红骨髓，可以有效地获得骨性愈合。
同时一种优良的植骨材料还应满足以下条件：①良好的组织相容性；②骨诱导或骨引导作用；③可以重构缺损区的正常形态和功能；④可迅速再血管化，促进骨折愈合；⑤植骨材料的吸收速度与新生骨的成骨速度相协调。自体双皮质髂骨完全满足上述条件，可以作为一种良好的骨移植物进行使用。与同种异体骨相比，自体髂骨具有更好的组织相容性，没有排异反应。张氏髂骨取出术综合考虑了各种类型骨缺损类型所需的植骨块的特点，与以往的取骨术相比具有如下优点：①充分利用了髂骨的解剖结构，利用髂骨的曲线，可设计出各种各样的双皮质骨移植物，用于顶起和加强某处因塌陷造成的缺损；②骨块带有的髂骨外板与上板基本上相互垂直，为直角支撑稳定结构，可以提供较强的支撑力，强度与皮质骨相似；③完整保留了髂骨内侧壁，透视时无明显的骨缺损；④损伤股外侧皮神经和腹腔内脏器的可能性较小。张氏骨盆取骨手术适应证为各种需要骨支撑的骨缺损，禁忌证为髂骨区炎症和髂骨区广泛疤痕。
张氏骨盆取骨术注意事项：一部分患者的股外侧皮神经在距髂前上棘后方2 cm处越过髂嵴，臀上皮神经在距髂后上棘前上方8 cm处越过髂嵴，故切口不应超过这一范围。
张氏骨盆取骨术总结前人取骨的经验和方法，综合各种取骨方法的优点，经过初步临床应用证实方法可行，效果可靠，但仍需大宗病例进一步验证。
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[中图分类号]R683.42
[文献标志码]B
[文章编号]1007-3205(2018)09-1086-03
[收稿日期]2018-04-04；
[修回日期]2018-06-27
[基金项目]国家自然科学基金青年基金(81702139)；河北省自然科学基金青年基金(H2018206223)
[作者简介]郑占乐(1982-)，男，河北涞水人，河北医科大学第三医院副主任医师，医学博士，从事骨外科疾病诊治研究。
*通讯作者。E-mail：yzling_liu@163.com
(本文编辑：刘斯静)