表1 2组冠心病危险因素比较
Table 1 Comparison of risk factors of coronary heart disease between two groups (例数，%)
· 论 著 ·
章 然 1 ，姚 康 2* ，王 平 3 ，陆健斐 1 ，郑清文 1
(1.昆明医科大学第二附属医院心内科， 云南 昆明 650101； 2.复旦大学附属中山医院心内科， 上海 200003；3.云南省大姚县人民医院急诊科， 云南 大姚 675400)
[ 摘要 ] 目的 分析50岁以下绝经与未绝经女性冠心病患者冠状动脉病变特点和相关因素。 方法 选取冠状动脉造影证实为冠心病的50岁以下女性患者154例，其中绝经组46例和未绝经组108例。对比分析2组冠心病患者冠状动脉病变特点和相关因素。 结果 未绝经组既往有糖尿病者少于绝经组，吸烟和有冠心病家族史者多于绝经组，未绝经组三酰甘油低于绝经组，未绝经组以单支血管病变为主，而绝经组以多支血管病变为主，差异均有统计学意义( P <0.05)。 结论 冠状动脉疾病在未绝经妇女中并不罕见，发病率增加，但在临床实践中往往被低估，故在临床工作中不能忽视。
[ 关键词 ] 冠心病；绝经前期；绝经期
冠心病是威胁人类健康最大的疾病之一。以往冠心病患者的发病人群主要集中在老年人和男性患者，一般女性的发病年龄相对于男性要更晚。但在临床工作中发现有很多年轻女性的冠心病高危患者，由于对年轻女性冠心病患者的认识较少而没有引起足够的重视。因此，提高对年轻女性高危患者的早期识别、积极干预和改善其预后具有非常重要的意义。本研究选取50岁以下绝经与未绝经女性冠心病患者作为研究对象，对2组冠心病患者的冠状动脉病变特点和相关因素进行回顾性对比分析，旨在为临床防治提供参考。
1 . 1 一般资料 选取2016月1月—2017月12月入住复旦大学附属中山医院、行冠状动脉造影证实为冠心病的50岁以下女性患者154例，所有患者均无长期口服避孕药和吸毒史。其中未绝经组108例，年龄35～49 岁，平均(44.12±4.76)岁,体重指数(body mass index，BMI)23.87±2.43；绝经组46例，年龄38～49岁，平均(45.73±3.21)岁，BMI 23.37±2.51。
1 . 2 危险因素的判定标准 高血压符合2010年《中国高血压防治指南》；糖尿病诊断符合2010年《中国糖尿病防治指南》；高尿酸血症诊断符合2010年《中国高尿酸血症与痛风临床诊疗指南》，女性尿酸>360 μmol/L；血脂异常符合2016年《中国成人血脂异常防治指南》，总胆固醇(total cholesterol,TC)>5.2 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterin,LDL-C)>3.4 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C<1.0 mmol/L、三酰甘油(triacylglycerol，TG )>1.7 mmol/L。
1 . 3 冠状动脉造影 所有患者均采用股动脉或桡动脉穿刺置管，Judkins法行左、右冠状动脉造影，直径法测量冠状动脉，由2名有经验的医师对造影结果进行评估，冠状动脉病变≥50%为有意义狭窄。病变冠状动脉支数：按造影显示腔径狭窄≥50%的病变累及左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉的支数分为单支病变、双支病变以及多支病变。根据1988年美国心脏病学会(American College of Cardiology，ACC)/美国心脏协会(American Heart Association，AHA)专家组意见，将冠状动脉病变按复杂程度分为A、B、C 3型。
1 . 4 观察指标 对比2组BMI、高血压、糖尿病、早发冠心病家族史、吸烟、血脂水平、尿酸、肌酐、血红蛋白、血小板计数、血压、心率等指标。
1 . 5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件包处理数据。计数资料比较采用χ 2 检验；计量资料比较采用两独立样本的 t 检验。 P <0.05为差异有统计学意义。
2 . 1 2组冠病危险因素比较 未绝经组既往有糖尿病者少于绝经组，吸烟和有冠心病家族史者多于绝经组，差异均有统计学意义( P <0.05),见表1。
表1 2组冠心病危险因素比较
Table 1 Comparison of risk factors of coronary heart disease between two groups (例数，%)
2 . 2 2组血压、心率、血红蛋白、血小板、血糖、血脂等比较 未绝经组TG低于绝经组( P <0.05),2组间血压、心率、血红蛋白、血小板、血糖、肌酐、尿酸、TC、LDL-C和HDL-C差异均无统计学意义( P >0.05),见表2。
表2 2组血压 、 心率 、 血红蛋白 、 血小板 、 血糖 、 血脂等比较
Table 2 Comparison of blood pressure , heart rate , hemoglobin , platelet , blood sugar , blood fat between two groups 
2 . 3 2组冠状动脉造影结果比较 未绝经组以单支血管病变为主，而绝经组以多支血管病变为主( P <0.05)；在病变部位中，2组均以左前降支(left anterior descending，LAD)为主，而未绝经组左回旋支(left circumflex branch,LCX)、右冠状动脉(right coronary artery,RCA)和左主干(left main coronary artery,LM)较绝经组少( P <0.05)；未绝经组C型占约50%，A型和B型各占约50%，而绝经组A型较少，B型加倍，C型占绝大多数( P <0.05)。见表3。
表3 2组冠状动脉造影结果比较
Table 3 Comparison of coronary angiography results between two groups (例数，%)
2 . 4 非传统易患因素 未绝经组中有7例为非传统易患因素：5例为自身免疫系统疾病(多发大动脉炎2例，系统性红斑狼疮3例)，其中的2例多发大动脉炎及1例系统性红斑狼疮患者均为冠状动脉多支血管病变，且多发大动脉炎患者病变均累及左主干，病变复杂程度为C型病变，而另外2例系统性红斑狼疮患者为冠状动脉双支血管病变，病变复杂程度为B型；2例自发性冠状动脉夹层(spontaneous coronary artery dissection，SCAD)患者均为单支血管病变，病变均累及前降支。
本研究结果显示，吸烟及早发冠心病家族史可以显著增加绝经前女性冠心病的发病率，是中青年女性发生冠心病非常重要的危险因素。提示吸烟及早发冠心病家族史可作为评估中青年绝经前女性患者冠心病的发病可能性的预测指标。本研究与国外相关研究结论相符 [1] 。研究表明：以前或现在有吸烟的习惯可以显著预测绝经前妇女的冠心病患病率；无论是曾经或是现在吸烟的绝经前女性，冠状动脉钙化的水平均明显增加 [2-4] 。这些研究结果表明吸烟是绝经前女性冠心病的一个重要预测因素。
本研究结果还显示，2组的LAD均是最易受损血管，未绝经女性单支血管病变比例高于绝经女性，其多支血管病变及左主干病变低于绝经女性，而复杂病变数明显低于绝经后女性。这可能是与绝经后女性失去了雌激素对血管保护作用，随着年龄增长，危险因素增多导致冠状动脉粥样硬化斑块的数量、分布和狭窄的严重程度加重有关，常合并多发、多支血管病变，病情更加危重复杂。
绝经前女性血液中高浓度雌激素水平可减少血管内皮损伤和黏附分子，增加一氧化氮的浓度，影响胆固醇代谢、凝血和纤溶系统并产生抗炎作用，从而减少冠心病的发生。吸烟增加雄激素分泌，使雌激素和孕激素的浓度降低，扰乱绝经前女性的促卵泡激素的功能 [5] ，即性激素变化从而产生抗雌激素作用。此外，烟草中的氧化剂可通过降低血中一氧化氮含量和增加氧化应激而引起内皮功能障碍。一氧化氮含量降低和氧化应激增加促进炎症反应产生黏附分子，增加血小板聚集，减少组织纤溶酶原激活物的释放，产生抗纤维蛋白原效应，扰乱能量代谢，产生胰岛素抵抗以增加LDL-C和TC浓度，以及降低血液中HDL-C的浓度，最终导致冠状动脉阻塞 [6] 。吸烟导致冠状动脉粥样硬化的机制目前仍有待进一步探讨，目前普遍认为与致病基因的传递以及生活环境的影响等因素有关。
糖尿病是绝经后妇女冠心病的重要预测因子 [7] 。以往的研究也表明，超过10年的女性糖尿病患者冠心病病死率明显高于糖尿病病程较短的女性 [8] 。高血糖产生葡萄糖毒性、氧化应激和炎症反应，降低内皮功能并增加凝血酶生成和血小板活化，进一步增加冠心病的发病率 [9] 。女性糖尿病发生后，雌激素会导致雌激素受体β过度表达，改变雌激素受体α和雌激素受体β之间的平衡，并促进血管收缩和炎症，这些变化破坏了雌激素在绝经前的原有抗炎保护作用，因为荷尔蒙的变化而加重现有的血管功能障碍 [10] 。
绝经后女性最明显的变化是血脂异常，与绝经前妇女相比，绝经后女性血脂异常的发生率明显增高 [11] 。在本研究中，绝经后女性的TG水平、冠状动脉病变严重程度和复杂程度均显高于绝经前女性。大量流行病学研究表明，高TG血症是冠心病的一个独立的危险因素。在纳入10 864名女性包括17项前瞻性的、平均跟踪11.4年的、基于人口的荟萃分析中指出：TG浓度每增加4.9 mmol/L，冠心病的风险就会增加76%；女性TG水平与冠心病风险之间的关系实际上比男性强；绝经后，TG随着HDL-C的降低而增加，而与年龄或BMI无关 [12] 。TG水平中度升高与冠心病风险增加有着独立的联系，即使在使用他汀类药物有效降低LDL-C的患者中也是如此 [13-14] 。高TG血症还常常伴随着进一步的脂蛋白紊乱，包括极低密度脂蛋白和总载脂蛋白C-Ⅲ的增加，小而致密的LDL-C和总LDL-C水平升高，HDL-C水平降低 [15] 。这些研究均证明脂质异常与冠心病风险增加有关。脂质异常变化被认为是雌激素缺乏的结果，可能导致绝经后冠心病发病率升高 [16-17] 。
然而，本研究绝经后女性相比绝经前女性TC、LDL-C和HDL-C未表现出明显异常。其原因可能是因为绝经组使用他汀类药物的女性比例高于未绝经组，在绝经组女性中很多患者使用他汀类药物已经控制了血脂异常，故无法显示血脂异常和血脂异常对冠心病患病率的影响。本研究中还观察到，非动脉粥样硬化因素导致冠状动脉疾病在青年女性中并不罕见，5例青年女性合并自身免疫性疾病，如大动脉炎、系统红斑狼疮。大动脉炎与系统性红斑狼疮均是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，其主要影响育龄期妇女(97%)，发病年龄中位数为25岁，在亚洲人口中更为常见。目前自身免疫性疾病中动脉粥样硬化的发病机制尚不清楚，但认为其继发于慢性炎症导致脂质结构和功能改变、自身抗体和内皮功能发生障碍。因为自身免疫性疾病加速患者动脉硬化，所以急性心肌梗死是该类患者主要的死亡原因之一 [18-19] 。据报道自身免疫性疾病患者冠心病的患病率高于一般人群，在6%～10%之间 [20] 。自身免疫疾病患者通常表现出更严重的冠状动脉病变。回顾性研究发现：自身免疫疾病患者在冠心病诊断时冠状动脉受累程度较重，只有4%的自身免疫疾病患者无明显冠心病，而对照组为23%；自身免疫疾病仍是多支血管冠状动脉疾病的重要预测因子 [21] 。本研究结果与其相似，提示青年女性患者冠心病易患因素不明确的应对免疫指标进行筛查。
本研究另有2例SCAD患者，均为前降支受累。相关研究显示SCAD在冠状动脉造影患者中的患病率为0.2%，平均年龄为30～45岁，女性占优势 [22-23] 。女性患者更多见于左前降支及左主干受累，而男性发生右冠状动脉受累的可能性更高，回旋支受累两者较少 [24] 。过去认为SCAD通常发生在怀孕期间或围产期，但现代研究表明，产后SCAD的发生相对较少。相反，纤维肌肉发育不良(动脉壁细胞异常生长的疾病)与SCAD的联系更为紧密，在70%～90%的SCAD患者中已经观察到这种异常 [25-26] 。此外，有专家认为，SCAD的发病率可能被低估了，因为冠状动脉造影不是唯一的诊断标准，随着血管内超声(intravascular ultrasound imaging IVUS)和光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)等新的血管内成像技术的使用，SCAD的诊断会越来越多 [27] 。因此，即使是年轻且没有心脏危险因素的女性患者，SCAD也应在胸痛患者的鉴别诊断中不能被忽略。
总之，绝经前后女性的冠心病危险因素和发生冠状动脉病变有其不同的特点。根据不同阶段女性冠心病的发病特点，广大医务工作者应做好女性冠心病的早期预防和诊治工作。非动脉粥样硬化因素导致冠状动脉疾病在青年女性中并不罕见，故在临床工作中不能忽视。
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ZHANG Ran 1 ,YAO Kang 2* , WANG Ping 3 , LU Jian-fei 1 ,ZHENG Qing-wen 1
(1. Department of Cardiology , the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University ， Yunnan Province , Kunming 650101, China ； 2. Department of Cardiology , Zhongshan Hospital , Fudan University , Shanghai 200003, China ； 3. Department of Emergency , Dayao County People ′ s Hospital , Yunnan Province , Dayao 675400, China )
[ Abstract ] Objective To analyze the features of coronary artery disease and releated factors for postmenopausal and premenopausal women aged below 50 with coronary heart disease. Methods One hundred and fifty-four female patients who were aged below 50 and diagnosed with coronary heart disease by coronary arteriography were divided into postmenopausal group(46 women) and premenopausal group(108 women). The features of coronary artery disease and releated factors for 2 groups of patients were compared and analyzed. Results The age of the menopausal group was higher than that of the non-menopausal group( P <0.01). Premenopausal group had less diabetes than the menopausal group, more smoking and more family history of coronary heart disease. Triacylglycerol in the premenopausal group was lower than that in the menopausal group. The premenopausal group was dominated by single-vessel disease, while the menopausal group was dominated by multi-vessel disease, and the difference was statistically significant( P <0.05). Conclusion Coronary artery disease is not uncommon in premenopausal women with an increased incidence, but it is often underestimated in clinical practice and cannot be ignored in clinical work.
[ Key words ] coronary disease； premenopause； menopause
*通讯作者 。E-mail：yao.kang@zs-hospital.sh.cn
[作者简介] 章然(1983-)，男，纳西族，云南昆明人，昆明医科大学第二附属医院主治医师，医学硕士，从事心血管内科疾病诊治研究。
[修回日期] 2018-07-30
[收稿日期] 2018-06-22；
[文章编号] 1007-3205(2018)10-1122-05
[文献标志码] A
[ 中图分类号 ] R541.4
doi: 10.3969/j.issn.1007-3205.2018.10.002
(本文编辑：许卓文)