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脑瘫危险因素调查

李 敏 1 ,苗丽霞 2

(1.中国人民武装警察部队总医院神经内科,北京 100039;2.中国人民武装警察部队总医院儿科,北京 100039)

[ 摘要 ] 目的 明确脑瘫的高危因素, 从而避免或者减少脑瘫的发生。 方法 选择就诊的脑瘫患者795例,进行回顾性调查和分析,筛选脑瘫的高危因素。 结果 脑瘫组母亲怀孕时年龄高于对照组,孕周少于对照组,脑瘫组患儿出生时的体重低于对照组,多胎、孕期感染、出生时窒息缺氧(窒息时间超过5 min)、早产、新生儿惊厥、新生儿败血症、生后黄疸发生率高于对照组,差异均有统计学意义( P <0.05)。多因素Logistics回归分析结果显示,多胎、孕期感染、出生时窒息缺氧史、早产、低出生体重、新生儿惊厥、新生儿败血症、生后黄疸及母亲怀孕时年龄是脑瘫发病的危险因素。 结论 多胎、孕期感染、出生时窒息、早产、低出生体重、新生儿惊厥、新生儿败血症、生后黄疸、母亲怀孕时高龄是脑瘫的危险因素。

[ 关键词 ] 脑性瘫痪;危险因素;Logistic模型

小儿脑性瘫痪(小儿脑瘫)是指围产期各种原因导致的非进行性脑损伤。脑瘫的发病率各个国家的调查均不太一致,但是总的发病率为1.8‰~5‰ [1] 。近年来,随着围产期新生儿救护技术的不断提高及新生儿监护病房的产生,脑瘫的发病率不但没有下降的趋势,反而有所升高 [2] 。对于脑瘫围产期高危因素的认识还存在争议,脑瘫的危险因素多种多样,且由多种因素混杂交织而成,普遍认可的脑瘫危险因素有多胎、孕期感染、宫内乏氧、早产、难产、出生时窒息、低出生体重、新生儿惊厥、产后癫痫、新生儿败血症、黄疸及母亲因素 [3] 。因此,本研究将这些危险因素列出进行分析。

1 资料与方法

1 . 1 一般资料 选择2006年6月—2010年6月于我院首次就诊确诊的脑瘫患儿795例作为病例组,男性429例,女性366例,年龄4个月~14岁,平均(4.33±2.4)岁。另选择同期儿科就诊的未罹患脑瘫的患儿931例作为对照组,男性480例,女性451例,年龄1~14岁,平均(4.31±2.3)岁。对照组患儿无任何神经系统损伤性疾病,如先天畸形、染色体、代谢或神经退行性疾病等。所有研究对象均在同一医院检查。

1 . 2 诊断标准 诊断标准参考中华医学会儿科学分会神经学组制定的《小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型》 [4] 。纳入标准:①一种运动或者姿势异常,这种异常是非进行性的;②引起脑瘫的损伤部位在大脑;③损伤发生的时间在生命早期;④并发其他智能迟缓相伴障碍、癫痫、感觉障碍等。排除标准:①出生后发生的脑外伤或者已知的发育异常;②出生后1周后获得的中枢神经系统损伤(如感染);③虽然有脑瘫的症状,但是由其他疾病引起肌病或者神经管发育异常等;④虽然是中枢神经系统疾病,但是疾病进程是逐渐进展的。

1 . 3 数据收集 相关数据的获得通过问卷调查的形式,问卷的内容包括对孩子神经功能和其他系统的全面评估,以及母亲状况(包括生产前和生产史)。

1 . 4 危险因素 包括孕龄、婴儿性别、怀孕时母亲年龄、婴儿出生时体重、是否多胎(单胎或多胎),胎次、孕期感染、生产方式、生时窒息缺氧史、新生儿惊厥和出生后癫痫。母亲怀孕时的年龄按照年龄分为<35岁组和≥35岁组,根据国际上一些调查将高龄产妇定为35岁 [5]

1 . 5 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件处理数据。计量资料比较采用两独立样本 t 检验;计数资料比较采用χ 2 检验;高危因素确定采用多因素Logistic回归分析。 P <0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2 . 1 795例脑瘫患者诊断分型信息 795例患者中痉挛型514例(64.6%),徐动型108例(13.6%),混合型160例(20.1%),共济失调型10例(1.3%),信息缺失3例。

2 . 2 脑瘫危险因素的单因素分析 脑瘫组母亲怀孕时年龄高于对照组,孕周少于对照组,脑瘫组患儿出生时体重低于对照组,多胎、孕期感染、出生时窒息缺氧(窒息时间超过5 min)、早产、新生儿惊厥、新生儿败血症、生后黄疸发生率高于对照组,差异均有统计学意义( P <0.05),见表1。

表1 脑瘫危险因素的单因素分析
Table 1 Single - factor analysis of risk factors of cerebral palsy (例数,%)

组别例数母亲怀孕时年龄(x-±s,年)孕龄(x-±s,周)出生时体重(x-±s,g)多胎孕期感染宫内乏氧脑瘫组79527.0±6.736.1±2.52 887±830100(12.6)226(28.4)273(34.3)对照组93125.0±5.039.2±1.13 230±3959(1.0)29(3.1)255(27.4)t/χ27.08634.16211.21097.730218.2149.754P0.0000.0000.0000.0000.0000.002组别例数剖宫产窒息缺氧早产新生儿惊厥新生儿败血症黄疸脑瘫组795101(12.7)369(46.4)276(34.7)149(18.7)191(24.0)259(32.6)对照组931148(15.9)40(4.3)20(2.1)6(0.6)16(1.7)120(12.9)χ23.540420.724320.134171.828202.16097.008P0.0600.0000.0000.0000.0000.000

2 . 3 脑瘫危险因素的多因素Logistics回归分析 以脑瘫为因变量,以多胎(是=1,否=0)、孕期感染(是=1,否=0)、出生时窒息缺氧(是=1,否=0)、早产(是=1,否=0)、低出生体重(出生时体重<2 500 g =1,≥2 500 g=0))、新生儿惊厥(是=1,否=0)、新生儿败血症(是=1,否=0)、生后黄疸(是=1,否=0)以及母亲怀孕时年龄(≥35岁=1,<35岁=0)为自变量行多因素Logistics回归分析,结果显示多胎、孕期感染、出生时窒息缺氧史、早产、低出生体重、新生儿惊厥、新生儿败血症、生后黄疸及母亲怀孕时年龄是脑瘫发病的危险因素,见表2。

表2 脑瘫危险因素的多因素Logistic回归分析
Table 2 Logistic regression analysis of risk factors of cerebral palsy

变量 回归系数标准误Wald χ2POR(95%CI)多胎 -1.1840.3639.5490.0020.31(0.15~0.62)孕期感染 1.8310.11210.8280.0006.24(5.01~12.25)出生时窒息缺氧2.9950.31113.1320.00019.98(10.85~34.96)早产 2.6011.1065.4110.02013.48(1.54~97.75)低出生体重 1.7820.14512.5870.0005.94(4.47~9.77)新生儿惊厥 4.3860.42715.7850.00080.34(34.75~182.64)新生儿败血症 2.4441.2365.5010.01911.52(1.02~112.53)生后黄疸 1.8260.52610.9830.0006.23(2.22~17.49)母亲怀孕时年龄1.5450.31216.4530.0004.69(2.54~5.59)

3 讨 论

脑瘫的发病率在不同的研究和国家存在很大差异,发展中国家脑瘫的发病率为1.5‰~5.6‰,还没有确切的报道。本研究795例患者中痉挛型514例(64.6%),徐动型108例(13.6%),混合型160例(20.1%),共济失调型10例(1.3%),信息缺失3例。

本研究结果显示,脑瘫组母亲怀孕时年龄高于对照组,孕周少于对照组,脑瘫组患儿出生时的体重低于对照组,多胎、孕期感染、出生时窒息缺氧(窒息时间超过5 min)、早产、新生儿惊厥、新生儿败血症、生后黄疸发生率高于对照组,差异均有统计学意义( P <0.05)。但是脑瘫危险因素混杂,各个因素互相干扰,如低体重因素经常与早产因素交叉存在,Livinec等 [6] 报道32%早产儿发展成脑瘫,同时还指出发生脑瘫的危险性与出生体重有关,体重越低发生脑瘫的风险越高。新生儿惊厥的发生很可能是脑瘫其他危险因素作用的结果,如出生史(难产、剖宫产)、低出生体重、生时窒息缺氧等均与惊厥的发生有关系。高胆红素血症时,胆红素通过血脑屏障,损伤中枢神经系统的基底核、海马、视丘下核、齿状核,导致脑瘫,但是造成核黄疸的原因非常多,如孕期感染、生时窒息缺氧、新生儿败血症等。

脑瘫危险因素多种多样,故本研究将这些因素归入多种因素Logistic回归方程,结果显示多胎、孕期感染、出生时窒息缺氧、早产、低出生体重、新生儿惊厥、新生儿败血症、生后黄疸及母亲怀孕时年龄是脑瘫发病的危险因素。

出生时窒息缺氧是脑瘫的独立危险因素 [7] 。有缺血缺氧性脑病的患儿,2‰~4‰遗留长期程度不等的神经功能损伤 [8] 。本研究也证实窒息缺氧是脑瘫的危险因素。大脑广泛缺氧会引起后续的癫痫、精神、运动发育迟滞。究其原因可能在缺氧过程中释放一些细胞因子如白细胞介素6(interleukin-6,IL-6),导致大脑损伤 [9] 。发生新生儿惊厥可能与围生期缺氧、感染、脑损伤有关 [10] ,但是没有能够说明脑瘫与新生儿惊厥的因果关系,到底是脑瘫引起的惊厥发生,还是惊厥本身导致的脑瘫?在近年的研究中人们应用动物模型进一步证实了广泛的脑缺氧可以导致癫痫的发生 [11]

本研究结果显示,低出生体重是脑瘫发生的独立危险因素。新生儿体重低于正常时,脑瘫的发生率随体重降低而增加。韩国一篇报道指出随着低体重儿的增多脑瘫的发生率增加 [12] 。由此可见,低体重儿为发生脑瘫的重要因素之一。我国也有类似报道,钟佑泉等 [13] 报道低出生体重(<2 500 g)儿童脑瘫患病率是正常体重(2 500~4 000 g)儿童的16.32倍。本研究低出生体重脑瘫发生率是正常体重的5.94倍( OR =5.94,95% CI =4.47~9.77)。说明在我国低体重儿的救治措施有待进一步的提高。

本研究结果显示,早产与脑瘫的发生有关。早产作为脑瘫的危险因素已为多数学者所公认,从上世纪80年代早期开始,随着新生儿危重症监护技术的不断发展,早产儿的救治成功率明显增加,胎龄<32周的早产儿存活率明显提高 [14] 。但是早产与低体重因素经常交叉存在 [15] ,另外早产也被认为是发生新生儿窒息缺氧(低Apgar评分)的一个重要原因 [16] ,故预防早产能够很大程度上预防脑瘫的发生。多胎和脑瘫的发病有关,多胎时本身就会增加生产时的窒息缺氧、宫内乏氧,胎儿低体重、早产等概率 [17] 。在一项调查中发现,自然双胎发生脑瘫的概率是单胎的2倍,而体外受精的双胎发生脑瘫的概率是单胎的4倍,故应该鼓励体外受精以单胎为主 [18]

单因素和多因素分析均指出母亲因素、孕期感染与脑瘫发生有关。近年来的研究表明,胎儿孕期感染是造成早产、中枢神经系统受损及脑瘫的重要危险因素 [19-20] 。孕期感染时,释放大量的炎性细胞因子如IL-1、IL-6、IL-8和肿瘤坏死因子α,可能是导致早产、脑室周围白质软化和脑瘫的关键因素 [21] 。这些产前因素应受到高度重视,应更多地关注高危妊娠及随访。

生后严重黄疸已经是公认的导致小儿脑瘫的危险因素之一 [22-23] 。本研究经多因素Logistics回归结果显示黄疸是脑瘫的独立危险因素。另外,母亲怀孕时高龄(≥35岁)与脑瘫的发生相关 [24-25] 。随着我国二胎政策放开,高龄产妇明显增多,故应更加重视高龄对于脑瘫发生的影响。

总之,脑瘫是一种严重的致残性疾患,主要造成运动障碍,导致大量儿童长期或终生残疾。多胎、孕期感染、出生时窒息,早产、低出生体重、新生儿惊厥、新生儿败血症、生后黄疸、母亲怀孕时高龄是脑瘫的危险因素。

[参考文献]

[1] Winter S,Autry A,Boyle C,et al. Trends in the prevalence of cerebral palsy in a population-based study[J]. Pediatrics,2002,110(6):1220-1225.

[2] Johnson A. Cerebral palsies: epidemiology and causal pathways[J]. Arch Dis Child,2000,83(3):279A.

[3] Andersen GL,Irgens LM,Haagaasa I,et al. Cerebral palsy in norway: prevalence,subtypes and severity[J]. Eur J Pediatr Neurol,2008,12(1):4-13.

[4] 《中华儿科杂志》编辑委员会,中华医学会儿科学分会神经学组.小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型[J].中华儿科志,2005,43(4):262.

[5] Johnson JA,Tough S,SOGC GENETICS COMMITTEE. Delayed child-bearing[J]. J Obstet Gynaecol Can,2012,34(1):80-93.

[6] Livinec F,Ancel PY,Marret S,et al. Prenatal risk factors for cerebral palsy in very preterm singletons and twins[J]. Obstet Gynecol,2005,105(6):1341-1347.

[7] McAdams RM,Fleiss B,Traudt C,et al. Long-Term Neuropathological Changes Associated with Cerebral Palsy in a Nonhuman Primate Model of Hypoxic-Ischemic Encephalopathy[J]. Dev Neurosci,2017,39(1/4):124-140.

[8] Torbenson VE,Tolcher MC,Nesbitt KM,et al. Intrapartum factors associated with neonatal hypoxic ischemic encephalopathy:a case-controlled study[J]. BMC Pregnancy Childbirth,2017,17(1):415.

[9] Leifsdottir K,Mehmet H,Eksborg S,et al. Fas-ligand and interleukin-6 in the cerebrospinal fluid are early predictors of hypoxic-ischemic encephalopathy and long-term outcomes after birth asphyxia in term infants[J]. J Neuroinflammation,2018,15(1):223.

[10] Yim SY,Yang CY,Park JH,et al.Korean database of cerebral palsy: a report on characteristics of cerebral palsy in south korea[J]. Ann Rehabil Med,2017,41(4):638-649.

[11] Justice JA,Sanchez RM. A rat model of perinatal seizures provoked by global hypoxia[J]. Methods Mol Biol,2018,1717:155-159.

[12] Yldz EP,Tatl B,Ekici B,et al. Evaluation of etiologic and prognostic factors in neonatal convulsions[J]. Pediatr Neurol,2012,47(3):186-192.

[13] 钟佑泉,吴惧,吴康敏,等.四川乐山地区308例脑性瘫痪儿童危险因素的病例对照研究[J].中华预防医学杂志,2002,36(5):323-326.

[14] Hagberg B,Hagberg G,Beckung E,et al.Changing panorama of cerebral palsy in Sweden. VIII. Prevalence and origin in the birth year period 1991-1994[J]. Acta Paediatri,2001,90(3):271-277.

[15] Ahuja AA,V Reddy YC,Adenuga OO,et al.Risk factors for retinopathy of prematurity in a district in South India:a prospective cohort study[J]. Oman J Ophthalmol,2018,11(1):33-37.

[16] Maria S,Lars B,Marie B et al. Preterm Birth: A Prominent Risk Factor for Low Apgar Scores[J]. Biomed Res Int,2015,2015(978079):1-8.

[17] Steingass KJ,Taylor HG,Wilson-Costello D,et al.Discordance in neonatal risk factors and early childhood outcomes of very low birth weight(<1.5 kg) twins[J]. J Perinatol,2013,33(5):388-393.

[18] Davies MJ,Moore VM,Willson KJ,et al. Reproductive technologies and the risk of birth defects[J]. N Engl J Med,2012,366(9):1803-1813.

[19] Jiang NM,Cowan M,Moonah SN,et al. The impact of systemic inflammation on neurodevelopment[J]. Trends Mol Med,2018,27(9):794-804.

[20] John CC,Black MM,Nelson CA.Neurodevelopment: the impact of nutrition and inflammation during early to middle childhood in low-resource settings[J]. Pediatrics,2017,139(Suppl 1):S59-71.

[21] Yoon BH,Park CW,Chaiworapongsa T.Intrauterine infection and the development of cerebral palsy[J]. BJOG,2003,110(20):124-127.

[22] Inaloo S,Katibeh P,Ghasemof M. Cerebral Palsy in 1-12 Year Old Children in Southern Iran[J]. Iran J Child Neurol,2016,10(1):35-41.

[23] Gowda VK,Kumar A,Shivappa SK,et al. Clinical profile,predisposing factors,and associated co-morbidities of children with cerebral palsy in South India[J]. J Pediatr Neurosci,2015,10(2):108-113.

[24] Schneider RE,Ng P,Zhang X. The Associationbetween maternal age and cerebral palsy risk factors[J]. Pediatr Neurol,2018,8(2):25-28.

[25] Gao J,Zhao B,He L,et al. Risk of cerebral palsy in Chinese children: A N:M matched case control study[J]. J Paediatr Child Health,2017,53(5):464-469.

Investigation of risk factors for cerebral palsy

LI Min 1 , MIAO Li-xia 2

(1. Department of Neurology , Chinese People s Armed Police General Hospital , Beijing 100039, China ;2. Department of Pediatric , Chinese People s Armed Police General Hospital , Beijing 100039, China )

[ Abstract ] Objective To investigate the highly risk factors of cerebral palsy in order to avoid or reduce the occurrence of cerebral palsy. Methods This was a retrospective investigation and analysis performed in a total of 795 children with cerebral palsy and further screened the highly risk factors of cerebral palsy. Results The mother′s pregnant age in cerebral palsy group was higher than the control group, the gestational age was less than the control group, the group of children with cerebral palsy birth weight was lower than the control group. The incidence of multiplets, infection during pregnancy, birth asphyxia anoxia(suffocation time more than 5 min), preterm birth, neonatal convulsion, neonatal sepsis, postnatal jaundice in cerebral palsy were higher than the control group, and the difference was statistically significant( P <0.05). Multiple factors Logistics regression analysis shows that the multiplets, history of infection during pregnancy, birth asphyxia anoxia, premature birth, low birth weight and neonatal convulsions, neonatal sepsis, jaundice after birth, and advanced age during pregnant were risk factors for the onset of cerebral palsy. Conclusion The results showed that neonatal convulsion, asphyxia at birth, low body weight at birth, infection during birth and the advanced maternal age can increase the incidence of CP.

[ Key words ] cerebral palsy; risk factors; Logistic models

[作者简介] 李敏(1978-),女,河北保定人,中国人民武装警察部队总医院主治医师,医学博士,从事神经内科疾病诊治研究。

[修回日期] 2018-08-28

[收稿日期] 2018-08-14;

[文章编号] 1007-3205(2018)10-1139-04

[文献标志码] A

[ 中图分类号 ] R742.3

doi: 10.3969/j.issn.1007-3205.2018.10.006

(本文编辑:赵丽洁)