表1 非HIV感染免疫抑制重症肺炎患者临床资料
Table 1 General clinical data of non - HIV immunosuppressed patients with severe pneumonia
· 论 著 ·
顾 莹，潘文森 * ，于 婧，肖冉冉，李 岩，袁雅冬
(河北医科大学第二医院呼吸二科，河北 石家庄 050000)
[ 摘要 ] 目的 了解呼吸重症监护病房非人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染免疫抑制重症肺炎患者病原体分布及耐药性，为临床经验性治疗提供参考。 方法 收集确诊为重症肺炎的非HIV感染免疫抑制患者101例的病原学资料进行回顾性分析，包括痰液、下呼吸道分泌物及肺泡灌洗液培养、病原体抗体检查、G试验、血培养及药敏试验结果。 结果 101例患者下呼吸道分泌物中共分离出病原菌251株。其中革兰阴性杆菌184株(73.31%)，以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为多见。革兰阳性球菌5株(1.99%)；真菌62株(24.70%)，以白色假丝酵母菌及曲霉菌为多见。卡氏肺孢子菌镜检阳性者8例(3.19%)。血清学检查：真菌G试验阳性者54例(53.47%)。病毒血清学检查：巨细胞病毒DNA拷贝数异常增高者31例，巨细胞病毒IgG抗体阳性者3例；EB病毒DNA拷贝数异常增高者23例，EB病毒IgG抗体阳性者1例；单纯疱疹病毒1型IgG阳性者3例、单纯疱疹病毒2型IgG阳性者2例，风疹病毒IgG阳性者3例，呼吸道合胞病毒抗体IgM阳性者2例。血清结核杆菌抗体阳性者9例，分别为结核杆菌38 kDa蛋白抗体阳性者7例，结核杆菌16 kDa蛋白抗体阳性者1例，结核杆菌LAM抗体阳性者8例。从101例患者血细菌培养中共发现阳性结果11例，共分离出病原体17株，以球菌为主，主要为人葡萄球菌7例，表皮葡萄球菌2例，溶血葡萄球菌2例，金黄色葡萄球菌、头葡萄球菌、屎肠球菌、鲍曼不动杆菌各1例。从101例患者尿细菌培养中共发现阳性结果6例，共分离出病原体8株，分别为白色假丝酵母菌、大肠埃希菌、屎肠球菌各2例，产吲哚金黄杆菌、溶血葡萄球菌各1例。药敏试验显示革兰阴性杆菌中鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌对抗生素多重耐药率较高，未发现耐万古霉素及利奈唑胺的革兰阳性球菌。 结论 非HIV感染免疫抑制重症肺炎患者多重耐药菌感染、真菌和病毒比例较高，应警惕肺孢子菌肺炎。
[ 关键词 ] 肺炎；人类免疫缺陷病毒；病原
非人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染免疫抑制患者是指除HIV阳性患者以外，既往长期接受放化疗的恶性肿瘤和血液系统疾病、长期应用糖皮质激素或其他免疫抑制药物治疗或器官移植的患者。此类患者自身免疫功能较差，对各类病原微生物的易感性明显增加，易并发各种感染，其中以肺部感染最为多见，进展快，容易发展为重症肺炎甚至呼吸衰竭，严重者甚至威胁生命。因此，对于这一部分患者在明确病原学资料之前进行准确有效地经验性抗感染治疗至为关键，对这些患者进行病原学资料的回顾分析非常必要。本研究对收住河北医科大学第二医院呼吸内二科重症监护病房确诊为重症肺炎的101例非HIV感染免疫抑制患者的病原学资料进行回顾性分析，旨在为此类患者的早期治疗提供参考。
1 . 1 一般资料 选择2014年4月—2017年8月河北医科大学第二医院呼吸内二科重症监护病房确诊为重症肺炎的非HIV感染免疫抑制患者101例。
1 . 2 入选标准及排除标准 入选病例参照2016年《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中重症肺炎的标准 [1-2] 。符合下列1项主要标准或≥3 项次要标准者可诊断为重症肺炎。主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏。入选患者HIV抗体检查均为阴性，主要为恶性肿瘤、血液系统恶性疾病、器官移植术后、免疫系统疾病或肾脏疾病患者，长期接受放(化)疗治疗、应用糖皮质激素或其他免疫抑制药物治疗，造成免疫抑制状态。排除标准：HIV抗体阳性，不符合重症肺炎诊断标准者。
1 . 3 临床资料收集 收集所有入选患者性别、年龄、体重指数(body mass index,BMI)、基础疾病、激素和免疫抑制剂使用、放化疗情况、急性生理和慢性健康状况Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)评分、是否伴有其他系统感染、呼吸支持方式以及转归等情况。
1 . 4 菌株来源及血清学检查 建立人工气道的患者经一次性吸痰管或气管镜下肺泡灌洗留取痰标本,无人工气道的患者予以充分清洁口腔后咳深部痰液送检。菌种鉴定采用细菌数值分类分析鉴定系统鉴定试条及常规生化试验。真菌鉴定及药敏试验采用ATB2Fungus试剂盒。肺泡灌洗操作严格按照《支气管肺泡灌洗液细胞学检测技术规范(草案)》 [3] 进行。入院后患者分别行G试验、病毒抗体及DNA拷贝数、结核杆菌抗体检查。发热或疑为血流感染的患者抽取双侧静脉血进行血细菌、真菌培养。
1 . 5 药物敏感试验 抗生素纸片均为英国 OXIOD 公司产品。革兰阴性杆菌药物：哌拉西林/他唑巴坦、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、四环素、氯霉素、亚胺培南、美罗培南、米诺环素；革兰阳性球菌药物：万古霉素、利奈唑胺、替加环素、苯唑西林(耐甲氧西林)、头孢西汀、四环素、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、红霉素、庆大霉素、利福平、复方新诺明。
2 . 1 病例临床资料 101例患者中男性67例，女性34例，年龄20～84岁，平均(53.88±18.38)岁。其中实体肿瘤和血液肿瘤患者28例(27.72%)，风湿免疫病患者31例(30.69%)，肾脏疾病患者36例(35.64%)，皮肤病2例(银屑病1例，天疱疮1例)，间质性肺疾病3例，器官移植后1例。非HIV感染免疫抑制重症肺炎患者临床情况见表1。
表1 非HIV感染免疫抑制重症肺炎患者临床资料
Table 1 General clinical data of non - HIV immunosuppressed patients with severe pneumonia
2 . 2 病原学特点 101例非HIV感染免疫抑制重症肺炎患者下呼吸道分泌物中共分离出株病原体251株。其中革兰阴性杆菌184株(73.31%)(鲍曼不动杆菌103株、铜绿假单胞菌 26株、肺炎克雷伯菌38株、大肠埃希菌8株、粘质沙雷菌1株、海藻希瓦菌1株、极小棒杆菌1株、嗜麦芽窄食单胞菌3株、恶臭假单胞菌1株，阴沟肠杆菌2株)；革兰阳性球菌5株(1.99%)(表皮葡萄球菌1株、金黄色葡萄球菌1株，溶血性葡萄球菌3株)；真菌62株(24.70%)(白色假丝酵母35株、光滑假丝酵母菌 5株、热带假丝酵母菌3株、克柔假丝酵母1株、曲霉菌10株，卡氏肺孢子菌8株)。
101例非HIV感染免疫抑制患者血液病原学检测中，G试验阳性者54例(53.47%)；病毒感染59例(58.42%)，EB病毒感染者23例，巨细胞病毒感染31例，单纯疱疹病毒IgG阳性者5例(单纯疱疹病毒1型IgG阳性者3例、单纯疱疹病毒2型IgG阳性者2例)，呼吸道合胞病毒IgM阳性者2例，风疹病毒IgG阳性者3例，巨细胞病毒IgG阳性者3例，EB病毒IgG阳性者1例。支原体抗体IgM阳性者11例。血清结核杆菌抗体阳性者9例(结核杆菌38 kDa蛋白抗体阳性者7例，结核杆菌16 kDa蛋白抗体阳性者1例，结核杆菌LAM抗体阳性者8例)。
101例非HIV感染免疫抑制患者血培养阳性11例，以球菌为主，其中人葡萄球菌7例，表皮葡萄球菌2例，溶血葡萄球菌2例，金黄色葡萄球菌、头葡萄球菌、屎肠球菌、鲍曼不动杆菌各1例。共分离出病原体17株，其中人葡萄球菌7株，表皮葡萄球菌3株，溶血葡萄球菌2株，头葡萄球菌2株，金黄色葡萄球菌1株，屎肠球菌1株，鲍曼不动杆菌1株。
101例患者尿细菌培养阳性6例，共分离出病原体8株，其中白色假丝酵母菌、大肠埃希菌、屎肠球菌各2例，产吲哚金黄杆菌、溶血葡萄球菌各1例。
2 . 3 药敏试验 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌对抗生素多重耐药率较高，肺炎克雷伯菌较前两者对碳青霉烯类较敏感，鲍曼不动杆菌对头孢哌酮钠舒巴坦钠较敏感，铜绿假单胞菌对阿米卡星及哌拉西林钠他唑巴坦钠较敏感。大肠埃希菌相对前三者耐药率相对较低，对碳青霉烯类、哌拉西林舒巴坦及安排他舒巴坦均相对敏感。痰培养及血培养中未发现耐万古霉素及利奈唑胺、替加环素的球菌，对头孢西汀(耐甲氧西林)、苯唑西林耐药率较高。见表2，3。
表2 常见革兰阴性菌耐药率
Table 2 The drug resistance rate of common gram - negative bacteria (%)
注：标本均为下呼吸道分泌物
表3 常见革兰阳性菌耐药率
Table 3 The drug resistance rate of common gram - positive bacteria (%)
注：因下呼吸道分泌物阳性菌结果较少，故血培养阳性菌结果一并统计(其中人葡萄球菌7株，表皮葡萄球菌3株，溶血葡萄球菌2株，头葡萄球菌2株，屎肠球菌1株，金黄色葡萄球菌1株)
放化疗技术、糖皮质激素或其他免疫抑制药物的在治疗原发病的同时，也抑制了患者的自身免疫功能，使得患者对各类病原微生物的易感性明显增加，感染性疾病发生率，尤其是肺部感染发生率明显升高，对患者生命直接造成威胁 [4-5] 。研究表明病原学明确诊断的时间是影响免疫抑制患者预后的一项重要因素，在免疫抑制患者并发肺部阴影时，诊断时间超过5 d以上病死率可增加3倍以上 [4-6] 。目前免疫抑制患者肺部感染诊治过程中存在的主要问题在于对于病原学的诊断困难，根据一般疾病的临床经验选择或更换抗生素，对于免疫抑制患者通常难以保证其准确性。及时进行病原学检查，在有限时间内尽快明确病原菌对于诊治而言至关重要 [7] 。
在人体中存在固有免疫系统(如皮肤黏膜屏障、补体、吞噬细胞、树突状细胞、NK细胞等)及适应性免疫系统(特异性抗体及数量巨大的淋巴细胞)，两者相互协作，共同清除病原体，当以上2种系统免疫系统遭到破坏时，人体容易遭到各种微生物的侵袭，尤其机会性致病菌如卡氏肺孢子菌、隐球菌、巨细胞病毒、结核分枝杆菌、军团菌感染概率明显增加。气管插管、镇静药物的使用可使机体固有免疫系统受到破坏。糖皮质激素及其他免疫抑制剂的使用能有效抑制多种具有免疫活性分子基因表达，诱发中性粒细胞减少、淋巴细胞减少并且抑制T细胞、 B淋巴细胞的增殖和分化，导致机体细胞免疫缺陷及体液免疫缺陷。肿瘤本身可介导免疫缺陷，化疗可进一步诱导免疫缺陷，化疗药物以及放射治疗可导致肺脏的结构破坏造成固有免疫功能障碍，故免疫抑制患者极易出现各种机会性致病菌感染 [7] 。
真菌是人体的正常菌群，寄生于人体的皮肤和黏膜上，当人体处于免疫能力低下时易侵犯人体成为致病菌。本研究中非HIV感染免疫抑制重症肺炎患者感染曲霉菌、白色念珠菌、卡氏肺孢子菌的比例明显升高。与国内其他学者报道一致 [8] 。真菌肺炎比例上升考虑与患者长期接受放化疗、大量应用激素及其他免疫抑制剂等导致患者免疫功能低下，以及广谱抗生素应用使体内正常菌群的生态平衡遭到破坏，机会致病真菌得以大量生长而引起真菌感染 [6] 。此外，非白色念珠菌属(如光滑念珠菌、热带假丝酵母菌和克柔念珠菌)感染也大量增加 [8-9] ，考虑与菌种对氟康唑的敏感性降低或产生耐药性有关。本研究中非HIV感染免疫抑制重症肺炎患者中卡氏肺孢子菌检出阳性率较低，考虑与检测技术有关 [10-11] 。根据免疫抑制的病史，结合大多患者入院时存在发热、进行性呼吸困难和典型肺部浸润影像表现，常规抗细菌、抗真菌效果较差，很多患者高度怀疑卡氏肺孢子菌感染，随后进行的经验性抗卡氏肺孢子菌治疗有效印证了临床判断，这种情况在临床工作十分多见 [10-11] 。
病毒性肺炎也是非HIV感染免疫抑制重症肺炎患者常见的并发症，说明非HIV感染免疫抑制重症肺炎患者免疫功能低下，抗感染能力较正常人明显降低，导致患者机会性感染概率增加。巨细胞病毒肺炎是最常见及最具致死性的病毒性肺炎，本研究101例患者病毒感染共计59例，巨细胞病毒感染31例，29例均应用更昔洛韦抗病毒治疗，13例复查患者中7例转为阴性，6例复查病毒抗体滴度均较前降低，考虑更昔洛韦抗病毒治疗有效。巨细胞病毒感染取决于患者的免疫状态及流行性暴露情况，此时患者应用大剂量糖皮质激素及其他免疫抑制剂，糖皮质激素具有广泛的免疫抑制作用, 有效抑制多种具有免疫活性分子基因表达，包括抑制血管活性因子、化学趋化因子, 降低中性粒细胞的黏附和游走功能,以及通过调节共刺激分子、细胞因子等细胞活性成分的表达抑制T细胞及B细胞的增殖 [12-13] 。除巨细胞病毒外，一些常见社区呼吸道病毒，如呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等也在免疫抑制患者的肺部感染中起重要作用，有较高的发病率及致死率。呼吸道病毒感染在免疫功能正常的人群中通常局限于上呼吸道，症状较轻，预后较好，呈自限性，而在免疫抑制患者中可能出现严重的呼吸道并发症，出现呼吸衰竭甚至死亡。
细菌感染是免疫抑制患者最常见的病原菌感染。耐药球菌(主要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)和多重耐药的革兰阴性杆菌(主要有铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌等)是医院内获得性肺炎最常见的细菌。非HIV感染免疫抑制重症肺炎患者感染耐药菌比例较高，且高于同样入住ICU的其他重症肺炎患者。本研究中球菌感染主要为为葡萄球菌及屎肠球菌，未检出肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(免疫功能正常的社区获得性肺炎患者易感染)，痰培养及血培养中未发现耐万古霉素及利奈唑胺的球菌。药敏试验结果显示鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌对抗生素多重耐药率较高。本研究101例患者病原菌也主要以细菌感染为主，其次为真菌及病毒。与国内、外研究结果相同 [5，7，9-10] 。本研究还发现，革兰阴性菌中鲍曼不动杆菌占绝对优势。提示鲍曼不动杆菌也是免疫抑制患者最常见的感染耐药菌，这与非免疫抑制的患者院内感染研究结果相似。原因考虑除与患者自身免疫功能较差外，也与ICU环境有关。提示医务工作者应做好自身手卫生消毒及床旁接触隔离，防止交叉感染 [14] 。
肺部感染是导致免疫抑制患者死亡的重要原因之一，快速而准确的病原学诊断对预后至关重要。支气管肺泡灌洗是利用支气管镜向支气管肺泡注入生理盐水并随即抽吸，收集肺泡表面液，检查其细胞成分和可溶性物质的一种方法，被广泛用于肺部病变的诊断中。以往的研究显示，与其他留取痰液的方式比较，支气管肺泡灌洗对于免疫抑制患者肺部感染的诊断具有重要意义 [15] 。
总之，非HIV感染免疫抑制患者并发的肺部感染，病情重，发展快，预后差，非典型病原菌检出率低。了解免疫抑制的特点、导致患者免疫抑制的基础疾病、免疫抑制的类型有助于缩小病原学鉴别诊断的范围，可以尽快地经验性选择抗感染药物，获得较好疗效 [14] 。
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GU Ying, PAN Wen-sen * , YU Jing, XIAO Ran-ran, LI Yan, YUAN Ya-dong
( The Second Department of Respiratory Medicine , the Second Hospital of Hebei Medical University , Shijiazhuang 050000, China )
[ Abstract ] Objective The purpose of this study is to analyze the etiology characteristics of severe pneumonia in non-HIV immunosuppressed patients. Methods The 101 cases of non-HIV immunosuppressed patients with severe pneumonia in the intensive care unit. The etiology data(including sputum, lower respiratory tract secretion and alveolar lavage fluid, pathogens antibody examination, G test, blood culture and drug susceptibility test results) of these patients were retrospectively analyzed. Results The 251 strains of pathogen were isolated from these patients. Thegram-negative bacilli were 184 strains(73.31%), including acinetobacter baumannii, pseudomonas aeruginosa, klebsiella pneumoniae and e. coli etc. The gram positive coccus were 5 strains(1.99%). Funguses were 62 strains(24.70%), including Candida albicansand Aspergillus. Pneumocystis was 8 cases(3.19%). Serological G test were positive in 54 cases(53.47%). Virus serological examination revealed cytomegalovirus(CMV) DNA copy were positive in 31 cases, CMV IgG antibody were positive in 3 cases. Epstein-barr virus(EBV) DNA copy was increased in 23 cases, EBV IgG antibody were positive in1 cases. Herpes simplex virus type 1 IgG was positive in 3 cases, Herpes simplex virus type 2 IgG was positive in 2 cases, Rubella virus IgG was positive in 3 cases, respiratory syncytial virus IgM antibody was positive in 2 cases. Serum Mycobacterium tuberculosis antibody was positive in 9 cases. The 38 kDa protein antibody was positive in 7 cases, 16 kDa protein antibody was positive in 1 case, LAM antibody was positive in 8 cases. Blood culture of bacteria was positive in 11 cases, a total of 17 strains pathogens were isolated, mainly were aureus, including staphylococcus 7 cases, staphylococcus epidermidis 2 cases and staphylococcus haemolyticus 2 cases, and staphylococcus aureus, staphylococcus capitis, enterococcus faecium, acinetobacter baumannii were all 1 case separately. Drug sensitive test showed high multiple drug resistance in gram negative bacilli including acinetobacter baumannii, pseudomonas aeruginosa, and klebsiella pneumonia. But no gram-positive cocci were founded to be resistant to vancomycin or linezolid. Conclusion Multiple drug-resistant bacteria infection, fungi and viruses infection ratio were high in non-HIV immunosuppressed patients with severe pneumonia. And pneumocystis pneumoni should be vigilant also.
[ Key words ] neumonia; human immunodeficiency virus; noxae
*通讯作者 。E-mail:hebeihuxi@sina.com
[作者简介] 顾莹(1990-)，女，河北保定人，河北医科大学第二医院医学硕士研究生，从事重症医学研究。
[基金项目] 河北省医学科学研究重点课题(20170603)
[修回日期] 2018-04-24
[收稿日期] 2018-04-11；
[文章编号] 1007-3205(2018)10-1143-06
[文献标志码] A
[ 中图分类号 ] R563.1
doi: 10.3969/j.issn.1007-3205.2018.10.007
(本文编辑：赵丽洁)