表1 2组一般资料比较
Table 1 Comparison of general data between two groups
· 论 著 ·
石海亮，王银占，张 阔，郭文昌，史皓威，钱 涛 *
(河北省人民医院神经外科，河北 石家庄 050057)
[ 摘要 ] 目的 探讨显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)开关颅方法的改良对术后并发症发生率的影响。 方法 回顾性分析行MVD治疗的235例面肌痉挛患者的临床资料。115例采用传统技术(传统技术组)手术；120例采用改良技术(技术改良组)手术，分别在骨瓣成形、硬膜剪开方法、硬膜缝合、骨性结构处理及皮肤缝合等方面进行了改良。比较2组手术疗效、手术时间(开颅时间、颅内操作时间、关颅时间)和术后并发症发生率。 结果 技术改良组开颅时间和颅内操作时间短于传统技术组，关颅时间多于传统手术组，差异均有统计学意义( P <0.05)。传统技术组术后并发症发生率20.9%(脑脊液漏4例，听力下降10例，耳鸣8例，面瘫2例)，技术改良组术后并发症发生率8.3%(听力下降5例，耳鸣4例，面瘫1例)，差异有统计学意义( P <0.05)。 结论 显微血管减压术治疗面肌痉挛技术的改良可以更好地显露术野，减少手术操作时间，减少术后并发症的发生。
[ 关键词 ] 显微血管减压术；硬膜严密缝合；技术改良
面肌痉挛是一种临床常见的功能性疾病，虽然不危及患者生命，但可以严重降低患者的生活质量，其典型症状是患侧面部肌肉反复发作性、不自主抽动或无痛性强直，通常起始于眼周，随后扩展到面神经支配的其他肌肉，以口角肌肉抽动最为明显，严重时可累及同侧颈部甚至胸部肌肉 [1-2] 。面肌痉挛的根本病因最可能是面神经出脑干区神经血管冲突，这使得显微血管减压术(microvascular decompression， MVD)成为治疗HFS最有效的方法 [3-4] 。MVD传统开关颅技术被广泛应用，但是其术野显露不好，术中操作时间长，术后常导致颅内感染、脑脊液漏、听力下降等并发症出现 [5-9] 。河北省人民医院神经外一科对传统MVD开关颅技术进行改良，并与传统手术方法的疗效和术后并发症进行比较，报告如下。
1 . 1 一般资料 收集2013年1月—2018年3月河北省人民医院收治的235例面肌痉挛患者的临床资料，均为单侧患病，术前均行头颅MRI平扫排除继发性面肌痉挛。2016年6月以前收治的115例患者为传统技术组，2016年6月以后收治的120例为技术改良组。2组性别、年龄、侧别差异均无统计学意义( P >0.05),技术改良组病程较传统技术组长( P <0.05)，见表1。
1 . 2 手术方法 所有患者MVD 手术均由同一手术团队完成，采用相同的手术设备。所有患者术后均按照面肌痉挛MVD术后专家管理共识进行围手术期管理 [10] 。术后对患者随访2.5～25个月，中位随访时间为12个月。脑脊液漏包括脑脊液鼻漏、耳漏、切口漏和皮下漏 [11] ;其他并发症包括听力下降、耳鸣、面瘫 [12] 。开颅时间：切皮到剪开硬膜的操作时间。颅内操作时间：剪开硬膜后到准备缝合硬膜的时间。关颅时间：缝合硬膜到缝皮结束的时间。
1 . 2 . 1 传统技术组 电钻于乳突导静脉处钻孔后用咬骨钳扩大骨窗，然后倒“T”字形剪开硬膜 [13] ；硬膜采用连续缝合在硬膜空隙处嵌入肌肉并缝合, 人工硬膜贴敷表面，骨窗处用金属钛板修补 [14] ，皮肤缝合时采用间断等间距缝合。
1 . 2 . 2 技术改良组 电钻于乳突导静脉处钻孔后用铣刀铣下直径1.5～2.0 cm的骨瓣，然后倒“伞”状剪开硬膜；硬膜采用原位连续水密缝合，骨窗处用自体骨瓣还纳固定，皮肤采用皮下连续缝合(图1～8)。对骨瓣成形方法、硬膜倒“伞”状剪开、硬膜缝合方法等进行一系列改良，最终硬膜原位连续水密缝合，达到解剖复位，无需人工硬膜贴敷。
表1 2组一般资料比较
Table 1 Comparison of general data between two groups
1 . 3 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料比较采用χ 2 检验；计量资料比较采用两独立样本的 t 检验。 P <0.05为差异有统计学意义。
2 . 1 2组临床疗效比较 面肌痉挛患者在传统技术组和技术改良组的有效率分别为92.2%(106/115)、92.5%(111/120)，差异无统计学意义(χ 2 =0.009， P =0.925)。
2 . 2 2组手术时间比较 技术改良组开颅时间和颅内操作时间短于传统技术组，关颅时间多于传统手术组，差异均有统计学意义( P <0.05),见表2。
表2 2组手术时间比较
Table 2 Comparison of operation time between two groups 
2 . 3 2组并发症比较 技术改良组术后并发症发生率明显少于传统技术组，差异有统计学意义( P <0.05)，见表3。
表3 2组术后并发症比较
Table 3 Comparison of postoperative complications between two groups (例数，%)
本研究结果显示，技术改良组开颅时间和颅内操作时间均短于传统手术组，说明经过一系列改良后，规范了手术操作流程，从而缩短了开颅操作时间，改良的硬膜科学剪开方法使手术有效术野暴露增加，更便于颅内手术操作，从而缩短了颅内操作时间；技术改良组关颅时间延长，是因为改良后手术操作更加精细，主要是硬膜原位严密缝合和手术切口的皮内缝合使手术时间延长，但是随着熟练程度的增加这种关颅时间差异会逐渐缩小；术后并发症的发生主要与颅内操作精细水平有关，改良后术中有效术野暴露扩大，可视空间增加，减少了术中对血管神经无效牵拉损伤，从而减少了术后相应并发症。
MVD在临床中是一种十分成熟的手术，关颅过程中需要关闭4层组织结构，即硬脑膜、颅骨、肌肉及皮肤，每一层组织结构的妥善处理均与防止脑脊液漏相关。但在这4层结构中硬脑膜的缝合在预防脑脊液漏中起最重要的作用，然而术中硬脑膜因水分流失收缩、变薄，在面积减少的同时使缝合难度大大增加，而且骨窗较小与乙状窦和横窦距离很近，导致局部操作空间有限，硬脑膜不易延展，以上综合因素导致关颅时硬脑膜不易严密缝合。目前，MVD关颅时硬膜关闭的现状是：利用切口的肌肉筋膜补片或人工硬膜将硬膜严密缝合或是硬膜采用间断缝合，并在硬脑膜空隙处嵌入肌肉并缝合 [15-17] 。国内针对MVD关颅时硬膜的关闭，均认为硬膜的原位严密缝合十分困难，推荐常规采取肌肉筋膜修补的方式达到硬膜的严密缝合，从而减少脑脊液漏并发症发生率，提高手术安全率。
硬膜的原位严密缝合，需要从开颅时就要关注设计，硬膜原位严密缝合需要3个必要条件:①在开颅翻开骨瓣时保证硬脑膜的完整性；②术中保持硬脑膜的新鲜度和湿润度；③硬脑膜剪开的科学方法。本研究经过一系列的改良，在MVD关闭硬膜时，可以达到90%以上硬膜原位严密缝合，且不需要自体肌肉修补而达到解剖复位。①在开颅时为了保证硬脑膜的完整性，采用在星点后方，乳突导静脉附近，一般平乳突切迹的水平高度电钻钻一骨孔，骨孔大小约1 cm 2 ，然后利用吸引器和神经剥离子将5～10块1 cm 3 大小的明胶海绵向骨孔四周填塞，使硬脑膜与骨瓣形成人为剥离，尤其向横窦和乙状窦方向重点填塞，可以最大程度保证铣刀不损伤横窦和乙状窦，保证手术的安全性，该步骤是保证翻开骨瓣后硬脑膜完整性的关键步骤。铣刀自骨孔起始先向星点外下方约1 cm方向铣开颅骨约2 cm，然后铣刀退回骨孔，再向乳突根部方向铣开颅骨形成凸向枕骨大孔的圆弧形，骨瓣最终形状为卵圆形，由于颅骨和硬脑膜之间已经填塞大量明胶海绵，故在铣刀结束时骨瓣往往会被填塞的海绵自行弹起，但是为了达到理想的术中术野的暴露，还需要进一步向乙状窦边缘方向扩大骨窗约0.5 cm左右，可以使用磨钻磨除乳突部颅骨外板，使骨缘形成斜面，利于悬吊硬膜时暴露视野，不断使用神经剥离子仔细分离硬膜和颅骨，间断使用枪式咬骨钳修整骨窗边缘，进一步显露横窦和乙状窦交界区，最终形成的骨窗比铣刀铣下的骨瓣略大。在此步手术过程中，如果硬膜与颅骨粘连过紧，翻开骨瓣过程撕裂硬脑膜，硬膜的原位严密缝合将不再可能。②术中保持硬膜的新鲜度和湿润度，要重视硬脑膜上的血供，尽量不使用双极电凝电灼硬膜的表面血管，以保护硬脑膜的完整血供，这对脑膜新鲜度的保持有重要作用，即使剪开硬膜后有小供血动脉出血，也要采取止血钳夹闭止血而不采用双极电凝电灼，达到既保护硬膜的血供，同时也避免电灼引起硬膜挛缩，使硬膜面积缩小，不利于硬膜原位缝合。保持硬膜的湿润度只是在术中按时生理盐水冲洗，但是保护硬脑膜的血供远远重要于喷水保持湿润度。③经典的硬膜剪开方法是倒“T”形、“Y”形、或“十”字形剪开 [17] ，但在临床实践中发现将直线变成弧线，将“T”形改良成为“伞”形，这样剪开硬膜有两方面的优势：第一，因为球面上弧形剪开硬膜表面张力更小，减少了硬脑膜因自身的表面张力发生的挛缩；第二，如此剪开可以增加手术术野的暴露，利于颅内手术操作，进而减少颅内手术操作时间，颅内手术时间的减少也是保持硬膜新鲜度的一方面原因。因为如此剪开硬膜，用5-0可吸收缝合线在连续缝合时的第一针固定闭合硬膜时，出现一个十分形象的“三叶草”图形，故特此起了一个形象的名字称为“三叶草”硬膜原位严密缝合法。技术改良组骨窗应用自体骨瓣连接片回纳固定，在开颅钻孔及铣骨瓣时收集骨渣，骨窗周围骨缝应用自体骨渣填充塑形，此方法最大程度达到解剖复位，利于硬膜的封闭，防止硬膜与肌肉黏连，无自体排斥的可能且降低了额外的费用，减少术后脑脊液漏及肌肉运动牵拉硬膜导致的头痛 [18] 。传统技术组骨窗处应用金属钛板修补固定，但乳突出骨质较厚，硬膜与钛板间有较大缝隙，不利于硬膜的封闭，价格昂贵，且术后肌肉运动牵拉硬脑膜容易导致头痛，脑脊液漏的发生率高 [19] 。传统技术组采用间断等间距缝合皮肤，但是因为二腹肌间沟处肌肉薄弱，缺乏项部肌群的覆盖，术后切口漏多发生在此处。所以，技术改良组采用3-0可吸收缝线皮下连续缝合，加密缝合了乳突处的皮肤，术后未见切口漏，且术后手术伤口瘢痕小更加美观。
总之，MVD手术能够做到硬脑膜的原位严密缝合是注意一系列手术细节的结果，任何一个细节不够细心均可能会造成原位缝合失败，但大量的手术实践和规律的总结显示，确实已经做到了该手术常规硬膜原位严密缝合，且具有可重复性，值得向临床推广该技术，这样不仅达到了解剖复位，使手术完美程度更近了一步，更重要的是大大减少了脑脊液漏的发生率，减少了手术的并发症，减少了人工硬膜的使用，同时也极大地减轻了患者的经济负担、治病成本。
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SHI Hai-liang, WANG Yin-zhan, ZHANG Kuo,GUO Wen-chang, SHI Hao-wei, QIAN Tao *
( Department of Neurosurgery , Hebei General Hospital , Shijiazhuang 050057, China )
[ Abstract ] Objective To investigate the effect of improved microvascular decompression(MVD) on the incidence of postoperative complications. Methods The clinical data of 235 patients undergoing MVD were analyzed retrospectively. Among them, traditional method of skull closing was used in 115 patients and 120 patients received modified method of skull closing. The modifications involved aspects including forming bone window, duradic cutting method，suturing of dual matter, skull reconstruction and suturing of skin. To study the effect, the operation time(craniotomy time, intracranial operation time, closed cranial time) and other complications were compared between the traditional and modified groups. Results The craniotomy time and intracranial operation time of modified group were shorter than those of traditional group, while the craniotomy time was longer than that of traditional group, and the difference was statistically significant( P <0.05).The incidence of postoperative complications in traditional group was 20.9%, which included 4 cases of cerebrospinal fluid leakage, 10 cases of hearing loss, 8 cases of tinnitusand 2 cases of facial paralysis. The incidence of postoperative complications in modified group was 8.3%, which included 5 cases of hearing loss，4 cases of tinnitus and1 cases of facial paralysis. There was significant difference in incidence of postoperative complications between two groups( P <0.05). Conclusion The improvement of microvascular decompression for hemifacial spasm can reveal the surgical perspective, reduce the operation time and the postoperative complications.
[ Key words ] microvascular decompression; dural suture; technical improvement
*通讯作者 。E-mail:qt1966@sina.com
[作者简介] 石海亮(1981-),男，河北任丘人，河北省人民医院主治医师，医学硕士，从事神经外科疾病诊治研究。
[修回日期] 2018-09-06
[收稿日期] 2018-08-14；
[文章编号] 1007-3205(2018)10-1153-05
[文献标志码] A
[ 中图分类号 ] R651.11
doi: 10.3969/j.issn.1007-3205.2018.10.009
(本文编辑：许卓文)