表1 2组临床疗效比较
Table 1 Comparison of the efficacy between two groups ( n =40，例数)
· 论 著 ·
孙 平，高田田，章 伟，付士平
(上海市第八人民医院骨科，上海 200235)
[ 摘要 ] 目的 观察解剖锁定钢板结合锚钉内固定和锁骨钩钢板内固定治疗NeerⅡ锁骨远端骨折的效果及其对肩关节功能的影响。 方法 选择NeerⅡ锁骨远端骨折患者80例，根据随机数字表法分为观察组和对照组各40例。观察组给予解剖锁定钢板结合锚钉内固定治疗，对照组给予锁骨钩钢板治疗。观察2组的治疗效果、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后住院时间、肩关节功能评分及并发症发生情况。 结果 观察组临床疗效优于对照组，优良率明显高于对照组，差异均有统计学意义( P <0.05)；观察组骨折愈合时间明显短于对照组，差异有统计学意义( P <0.05)，2组手术时间、术中出血量和术后住院时间差异均无统计学意义( P >0.05)。观察组疼痛程度、活动水平、前屈、内旋、肌力评分和总分明显高于对照组，差异均有统计学意义( P <0.05)；2组外展、外旋评分差异均无统计学意义( P >0.05)。 结论 解剖锁定钢板结合锚钉内固定治疗NeerⅡ锁骨远端骨折效果显著，具有微创、损伤小、骨折愈合快、并发症少的优势，有助于肩关节功能的功能锻炼。
[ 关键词 ] 骨折；锁骨；内固定器
锁骨远端骨折是锁骨外侧端1/3部位的骨折，占锁骨骨折的12%～21%，其中NeerⅡ锁骨远端骨折为不稳定骨折，非手术治疗骨不连的发生率达33%，目前主张手术治疗，手术治疗能够取得较好的效果和满意度，但选择何种内固定方式仍然存在争议 [1] 。有研究表明钩骨钢板内固定是髓内固定的11倍，是锚钉固定的24倍，虽然钩骨钢板内固定具有钢板内固定的优点，但相对于髓内钉和锚钉也存在缺点 [2-3] 。本研究采用解剖锁定钢板结合锚钉治疗NeerⅡ锁骨远端骨折取得了较好的效果，现报告如下。
1 . 1 一般资料 选择2015年1月—2016年12月在我院住院治疗的NeerⅡ锁骨远端骨折患者80例。纳入标准：①单纯新鲜闭合性骨折；②NeerⅡ锁骨远端骨折；③受伤前肩关节功能正常；④患者均知情同意。排除标准：①陈旧性或者开放性骨折；②骨折合并血管神经损伤；③病理性骨折；④合并恶性肿瘤患者；⑤心肝肾等重要脏器功能不全；⑥精神疾病和无法完成随访的患者。根据随机数字表法分为观察组和对照组各40例。观察组男性26例，女性14例，年龄18～69岁，平均(45.36±9.65)岁；骨折部位：左侧21例、右侧19例；受伤原因：摔伤21例、坠落伤10例、交通伤9例；受伤至手术时间1～12 d，平均(3.65±1.37)d；合并伤：胸部合并伤3例、泌尿系损伤1例和腹部损伤2例。对照组男性24例，女性16例，年龄18～69岁，平均(45.95±10.19)岁；骨折部位：左侧18例、右侧22例；受伤原因：摔伤23例、坠落伤9例、交通伤8例；受伤至手术时间1～12 d，平均(3.57±1.27)d；合并伤：胸部合并伤2例、泌尿系损伤2例和腹部损伤3例。2组性别、年龄、骨折部位、受伤原因和损伤至手术时间差异均无统计学意义( P >0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会批准同意。
1 . 2 方法
1 . 2 . 1 解剖锁定钢板结合锚钉内固定术 观察组给予解剖锁定钢板结合锚钉治疗。全身麻醉满意后，“沙滩椅”仰卧位，采用锁骨远端横行切口，沿着骨折为中心，逐层切开皮肤、皮下和肌肉，至骨膜外，保护好骨膜，沿着锁骨远端适当剥离三角肌附着点，充分显露出锁骨外侧端骨折和喙突，将骨折复位满意后，用持股钳和克氏针固定，将预弯后的解剖锁定钢板放置在锁骨远端，充分显露喙突和锁骨远端，检查锥状韧带是否断裂，在喙突肩部后方拧入5 mm带双线的锚钉1枚，将断裂韧带给予修复，将骨折部位复位后，结合锚钉缝线，给予3枚同样大小的螺钉固定。
1 . 2 . 2 锁骨钩钢板内固定术 对照组给予锁骨钩钢板治疗。与解剖锁定钢板结合锚钉内固定术不同的是，适当延长切口，充分暴露伤处，从肩锁关节后方放置锁骨钩钢板，使钢板下压锁骨，用螺钉固定，锁骨近端给予3～4枚3.5 mm螺钉固定。术中钢板不要过度下压锁骨，并使钢板适合远端冠状面上的弧度。
1 . 2 . 3 术后处理 术后1 d开始肘部和腕部功能锻炼，术后2 d开始肩关节锻炼，开始在90 °以内的主动或者被动屈曲和外展活动。4周后开始肩关节的全方位的康复活动，骨折愈合后可以性对抗性活动锻炼。
1 . 3 疗效及肩关节功能判断 术后6个月评价疗效，采取美国加州大学肩关节评分系统(University of California at Los Angeles，UCLA)评分评定肩关节功能。优：外观正常，患肩部无疼痛，活动正常，关节活动自如，肌力正常，喙锁间距正常，肩锁关节间隙<5 mm；良：肩关节活动轻度疼痛，活动功能受限，肌力减弱，肩关节活动度>90 °，肩锁关节间隙5～10 mm；差：肩关节疼痛，肌力弱，肩关节仍处于脱位状态。
应用Constant-Murley肩关节功能评分进行量化评价，主要有以下几个项目：疼痛程度(0～15分)，活动水平(0～20分)，外展(0～10分)，前屈(0～10分)，外旋(0～10分)，内旋(0～10分)，肌力(0～25分)，总分为100分，分数越高，肩关节功能越好。
1 . 4 观察指标 观察2组临床疗效、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后住院时间、肩关节功能评分和并发症发生情况。
1 . 5 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件包分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的 t 检验、配对 t 检验；计数资料比较采用χ 2 检验；等级资料比较采用秩和检验。 P <0.05为差异有统计学意义。
2 . 1 2组临床疗效比较 观察组临床疗效优于对照组，优良率明显高于对照组，差异均有统计学意义( P <0.05)，见表1。
表1 2组临床疗效比较
Table 1 Comparison of the efficacy between two groups ( n =40，例数)
2 . 2 2组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间和术后住院时间比较 观察组骨折愈合时间明显短于对照组，差异有统计学意义( P <0.05)；2组手术时间、术中出血量和术后住院时间差异均无统计学意义( P >0.05)。见表2。
表2 2组手术时间 、 术中出血量 、
骨折愈合时间和术后住院时间比较
Table 2 Comparison of operation time , blood loss , fracture healing time and postoperative hospital stay between two groups 
2 . 3 2组治疗后肩关节功能比较 观察组疼痛程度、活动水平、前屈、内旋、肌力评分和总分明显高于对照组，差异均有统计学意义( P <0.05)；2组外展、外旋评分差异均无统计学意义( P >0.05)。见表3。
表3 2组治疗后肩关节功能的比较
Table 3 Comparison of shoulder function between two groups after treatment 
分)
2 . 4 2组并发症发生率比较 观察组出现肩峰周围疼痛2例，并发症发生率为5.00%(2/40)；对照组出现肩峰周围疼痛7例，肩峰下撞击综合征2例，骨折延迟愈合1例，并发症发生率为25.00%(10/40)。观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ 2 =6.274， P =0.012)。
NeerⅡ锁骨远端骨折发生在喙突韧带内侧为ⅡA型，发生在斜方韧带内侧和锥状韧带撕裂为ⅡB型。骨折部位经常受到胸锁乳突肌和斜方肌的牵引，骨折的内侧端向上移位，外侧端常常位于解剖部位，但由于受上肢重力的影响，使骨折的移位更为明显 [4] 。故NeerⅡ锁骨远端骨折为不稳定骨折，非手术治疗常常导致畸形愈合，手术治疗才是正确的选择 [5-6] 。但需要强调的是这些导致不稳定的因素，同样是手术中导致复位困难和术后难以维持复位的重要原因，现有的手术方式在提供可靠性和稳定性及降低术后并发症方面，尚未达成一致共识。
既往有张力带钢丝、克氏针和螺钉等方式固定锁骨远端骨折 [7] ，但由于固定稳定性差，一般术后不易行功能锻炼，并且容易导致退钉、畸形和肩关节炎，这类内固定方式已经被锁骨钩钢板内固定所取代。锁骨钩钢板内固定手术能够使钢板与锁骨和肩峰贴合更好，利用肩峰下的钩端钢板通过杠杆作用，将骨折端向下加压复位，为骨折术后强大的内固定的稳定性，为术后功能锻炼提供了基础。随着研究的进一步深入，发现锁骨钩钢板治疗的并发症越来越多，如肩峰周围疼痛、上肢无力、肩关节下撞击综合征等 [8-10] 。可能是钢板放置的位置不当刺激肩峰囊形成广泛的炎症；或者钢板微动导致肩袖撕裂及撞击症，导致无菌性坏死，出现肩峰溶解，引起肩关节疼痛和活动受限；同时由于锁骨钩钢板需要剥离的范围较大，引起术后恢复慢。随着内固定材料的发展，学者们正在寻找克服上述缺点的内固定物。
本研究结果显示，观察组临床疗效优于对照组，优良率明显高于对照组，骨折愈合时间明显短于对照组，并发症发生率明显低于对照组；2组手术时间、术中出血量和术后住院时间差异均无统计学意义。可能与解剖锁定钢板设计上的原理具有一定的相关性：钢板具有多个锁定孔，对于粉碎性骨折和轻微的锁骨远端骨折均具有较好的固定作用，为术后提供充分的稳定性；有限接触的钢板位于骨膜外侧，最大限度减少了对骨膜和皮质骨血液供应的影响，为骨折提供了较好的愈合环境，促进骨痂生长；术中无需暴露肩锁关节，不对肩锁关节造成再次损伤。解剖锁定钢板内固定治疗NeerⅡ锁骨远端骨折虽然获得了一定的疗效，但随访发现仍有骨折的延迟愈合，内固定松动和移位。本研究采用解剖锁定钢板内固定治疗结合锚钉治疗过程中，未发现骨折延迟愈合和骨折移位等并发症的发生，可能与锚钉的特点和优点具有明显相关性 [11-12] ，锚钉的钉尾带针的不可吸收线，对肌腱和韧带的修复较为方便；手柄的设计简单易行，可以单手操作；可以快速和有效地置入，操作简单方便，安全可靠；由于锚钉体积较小，可以满足在喙突内的操作，手术显露的范围小，对肩关节的软组织损伤较少，不用二次手术再次取出；锚钉的尾线可以承载超过50磅拉伸力。
肩锁韧带和喙锁韧带在维持肩关节稳定性方面具有重要作用，术中加强对上述韧带的修复，对于骨折的愈合和肩关节功能的恢复具有重要作用。对于上述韧带处理方式存在争议，既往的手术，在内固定的基础上，通过骨折的愈合，使喙锁韧带无张力瘢痕修复，接近正常韧带强度，但对于喙锁韧带完全断裂或者严重断裂伤的患者，需要考虑重建喙锁韧带。文献报道钢板固定治疗NeerⅡ锁骨远端骨折术后骨折不愈合，与喙锁韧带未修复具有明显相关性，并且运用缝线重建断裂喙锁韧带，促进骨折的愈合 [13] 。本研究解剖钢板内固定结合锚钉治疗NeerⅡ锁骨远端骨折，并发症发生率明显小于锁骨钩钢板内固定。说明解剖锁定钢板结合锚钉治疗具有重要优势，除了钢板本身的优势外，与带线的锚钉置入具有重要关系 [14-16] 。带线锚线将喙突和锁骨近端连接起来，可以减少稳定喙突间隙，可以缓解斜方肌对骨折的应力，降低骨折断端再次移位，使骨折端更为牢靠，故重建喙锁韧带对于恢复肩关节正常解剖关系至关重要。本研究结果显示，观察组患者的疼痛程度、活动水平、前屈、内旋、肌力评分和总分均明显高于对照组，2组外展和外旋评分差异无统计学意义。说明修复喙锁韧带和骨折的复位，能有效恢复肩关节，使肩关节更为稳定，配合术后必要的功能锻炼有助于肩关节功能的恢复，其理论机制是喙锁韧带修复加强后，能够对抗肌肉等对骨折部位的应力，达到骨折部位稳定，减少螺钉拔出和固定失败 [17-18] ，与文献报道一致 [19] 。
总之，解剖锁定钢板结合锚钉内固定治疗NeerⅡ锁骨远端骨折的效果显著，具有微创、损伤小、骨折愈合快、并发症少的优势，有助于肩关节功能的功能锻炼。
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SUN Ping， GAO Tian-tian， ZHANG Wei， FU Shi-ping
( Department of Orthopedics , the Eighth People ′ s Hospital of Shanghai , Shanghai 200235, China )
[ Abstract ] Objective To observe the efficacy of anatomical locking plate combined with anchors and clavicular hook plate in the treatment of distal clavicle fracture type Neer Ⅱ and their impact on shoulder function. Methods Eighty patients with distal clavicular fracture type Neer Ⅱwere divided into observation group and control group according to random number method. Each group had 40 cases. The observation group was treated with anatomical locking plate combined with anchors, control group was treated with clavicular hook plate. The efficacy, operation time, intraoperative blood loss, fracture healing time, postoperative hospital stay, shoulder function score and incidence of complication were observed in two groups. Results The clinical efficacy in the observation group was better than that in the control group, and the excellent and good rate was significantly higher than that in the control group, the difference was statistically significant( P <0.05). The fracture healing time in the observation group was significantly shorter than that in the control group, the difference was statistically significant( P <0.05), there was no significant difference in the operation time, intraoperative blood loss and postoperative hospital stay between the two groups( P >0.05). The pain, activity, flexion, internal rotation, muscle strength and total score in the observation group were significantly higher than those in the control group( P <0.05). There was no statistical difference in the abduction and external rotation score between the two groups( P >0.05). Conclusion Efficacy of anatomical locking plate combined with anchor for the treatment of distal clavicle fracture type Neer Ⅱis obvious, with minimally invasive, small injury, quick healing of fracture and less complication, it is helpful to recovery shoulder function.
[ Key words ] fractures, bone； clavicle； internal fixators
[作者简介] 孙平(1977-)，男，上海人，上海市第八人民医院主治医师，医学学士，从事骨科疾病诊治研究。
[基金项目] 徐汇区医学尖峰高峰高原学科建设(SHXH201702)
[修回日期] 2017-11-14
[收稿日期] 2017-09-19；
[文章编号] 1007-3205(2018)10-1161-05
[文献标志码] A
[ 中图分类号 ] R683.411
doi: 10.3969/j.issn.1007-3205.2018.10.011
(本文编辑：赵丽洁)