表1 术前术后VAS评分比较
Table 1 Comparison of VAS scores before and after operation in three groups 
分)
· 论 著 ·
高建国 1 ，李 硕 1 ，张贺龙 1* ，白洪忠 2 ，路 伟 1 ，李领娣 1
(1.河北省胸科医院急诊外科，河北 石家庄 050041；2.河北省胸科医院医务处，河北 石家庄 050041)
[ 摘要 ] 目的 探讨红细胞沉降率对骨关节结核手术预后的影响。 方法 选取接受手术治疗的403例骨结核患者，脊柱结核178例，膝关节结核83例，髋关节结核79例，肘关节结核14例，踝关节结核11例，腕关节结核38例。脊柱、髋关节结核部分患者适当控制红细胞沉降率，膝、踝、肘、腕关节结核患者中红细胞沉降率>85 mm/1 h的患者给予化疗药物治疗控制红细胞沉降率至85 mm/1 h以内，其他患者术前未给予长期抗结核药物。按照术前红细胞沉降率分为<40 mm/1 h， 40～85 mm/1 h，>85 mm/1 h 3组，根据患者病灶、脓肿大小行手术清理。比较3组患者术前术后VAS评分、一期愈合率、复发率。 结果 31例患者病理结果回报为急慢性炎症，其余术后病理或结核菌培养结果均证实为结核。3组术前、术后VAS评分差异均无统计学意义( P >0.05)。3组临床疗效差异无统计学意义( P >0.05)。 结论 手术治疗是骨关节结核治疗中的重要方法，红细胞沉降率对远期复发率及功能恢复无明显影响，手术指征可综合考虑，高红细胞沉降率不再作为单一绝对禁忌证。
[ 关键词 ] 结核，骨关节；红细胞沉降率；预后
骨关节结核是肺外器官最常见的结核病，是一种由结核分枝杆菌感染后引发的宿主慢性肉芽肿及其延续的免疫反应介导的慢性炎性病变，占全部结核患者的4%左右，人体感染结核菌的途径主要是呼吸道和消化道，结核杆菌由原发病灶经血管、淋巴管道间接或由淋巴结核病灶直接蔓延到骨与关节，由于结核菌主要通过血行播散，故易发于血供丰富和毛细血管网稠密的部位，如负重较大的椎体或活动较多的关节，尤以脊柱、关节结核较多。近年来，结核发病率有抬头的趋势，脊柱结核在30岁以下青年好发 [1] ，随着年龄的增大发病率逐渐增加 [2] 。髋、膝关节结核的发病率仅次于脊柱，结核杆菌严重破坏关节面，导致功能活动受限，有的需要二期行关节置换，给患者造成巨大痛苦。骨结核的治疗需要规范化的抗结核药物长期、联合、规律的治疗方案控制结核菌的发展，针对部分耐药菌需要部分二线用药，药物治疗之外很多患者还需要手术清除坏死骨。一般认为红细胞沉降率(ergthrocyte sedimentation rate,ESR)<40 mm/1 h为骨结核的手术适应证，ESR处于40～85 mm/1 h为相对禁忌证，而ESR>85 mm/h是手术绝对禁忌证 [3] 。当ESR较高时，不但认为患者病情稳定性差，而且手术复发率较高，这使很多患者的手术时间被推迟，增加了患者痛苦，延误治疗时机，甚至使损伤成为不可逆性，如出现截瘫、关节面严重破坏需行关节置换等。本研究旨在探讨ESR对骨关节结核患者手术预后的影响，报告如下。
1 . 1 一般资料 选取河北省胸科医院急诊外科2009年1月—2013年12月初诊行手术治疗的403例骨结核患者，其中脊柱结核178例，膝关节结核83例，髋关节结核79例，肘关节结核14例，踝关节结核11例，腕关节结核38例。男性261例，女性142例；年龄18～83岁，平均(35.3±2.6)岁；病程2～19个月，平均(10.8±0.5)个月。
1 . 2 术前分组 患者入院后常规行血常规、ESR、肝肾功能检查，基本正常后给予抗结核药物强化治疗，所有脊柱结核患者进行脊髓损伤Frankel评分，A～C级患者症状较重，急症手术治疗不予控制ESR，D级患者控制ESR在<85 mm/1 h，E级患者控制ESR至<40 mm/1 h。髋、膝、肘、踝、腕等关节结核患者中，对于ESR<40 mm/1 h的患者经术前检查无明显手术禁忌证后直接行手术治疗，ESR>85 mm/1 h的患者给予化疗药物治疗控制ESR降至85mm/h以内再行手术治疗。所有患者术后继续给予强化抗结核治疗。化疗药物方案：异烟肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg晨起空腹顿服；吡嗪酰胺500 mg口服，3次/d；链霉素750 mg肌内注射。化疗药物总治疗时间为12～18个月，平均(14.8±1.6)个月。术前按ESR水平分组A组(ESR<40 mm/1 h)183例，B组(ESR 40～85 mm/1 h)208例，C组(ESR>85 mm/1 h组)12例。
1 . 3 手术治疗 术前常规行CT、MRI等影像学检查，确定结核病灶位置及周围肿肿大小。脊柱结核患者，根据结核病灶位置决定手术方式。髋关节结核患者根据死骨位置决定行髋关节前方入路或后侧方入路，在清除坏死骨同时注意保护关节面。膝关节结核患者早、中期行坏死骨刮除、病灶滑膜切除术，视缺损大小植骨，晚期膝关节结核患者行关节融合术，并用石膏托固定。肘关节结核患者部分行单纯病灶刮除术，部分严重影响关节功能患者行肘关节病灶清除成形术。手、足结核患者清除坏死病灶并清理周围受侵蚀的腱鞘等组织。术中留取少量脓液进行结核菌培养及药物试验，留取少量坏死及增生肉芽组织送病理后完全清除病灶脓肿、死骨及坏死组织，生理盐水反复冲洗术野，病灶置入利福平0.3 g或链霉素1 g，术中常规放置引流，关闭切口。
1 . 4 术后处理 术后24 h常规行低分子肝素钙5 000 U皮下注射，1次/d，依据D-二聚体结果最高可给予2次/d，并同时给予双下肢充气式脉冲气压治疗，预防深静脉血栓形成。术后48 h拔除引流管(条)，如引流量较多(24 h>100 mL)，可适当延长引流时间至72 h。刀口及时换药，一期愈合于术后12～14 d拆线。术后指导患者床上不负重下患肢功能锻炼、双下肢直腿抬高，股四头肌及关节主被动屈曲活动，预防关节粘连。术后继续规律抗结核药物治疗12～24个月，术后每3个月复查X线片及ESR，持续随访24～36个月，平均(28.1±1.8)个月。末次随访时再次行疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分测定。
1 . 5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料比较采用单因素方差分析；等级资料采用秩和检验。 P <0.05为差异有统计学意义。
31例患者病理结果回报为急慢性炎症，其余术后病理或结核菌培养结果均证实为结核。
3组术前、术后VAS评分差异均无统计学差异( P <0.05)，3组临床疗效差异无统计学意义( P <0.05)，见表1,2。
表1 术前术后VAS评分比较
Table 1 Comparison of VAS scores before and after operation in three groups 分)
表2 临床疗效比较
Table 2 Comparison of clinical effects in three groups (例数,%)
近年来结核的发病率逐年上升，骨结核是常见的肺外结核。脊柱是骨结核的最好发部位，发病率可达40%～50% [4-5] 。目前骨关节结核最基本的治疗方法仍是抗结核药物治疗，并结合全身营养支持、微创穿刺给药、局部制动休息，或手术治疗等综合治疗方法。抗结核药物化疗方案遵循早期、规律、全程、适量、联合的原则，按疗程长短可分为标准化疗、短程化疗等。本研究采用标准化疗方案，总的疗程在12个月以上，最长达24个月。规律全程的抗结核药物化疗为控制术后复发提供了重要保障，手术治疗措施在化疗基础上采用清除坏死骨、脓液或脊柱前后路内固定等。目前主要的治疗药物是异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星等，针对部分耐药性的结核更需要依据药敏试验调整抗结核药物并给予更长疗程的药物控制 [6] 。耐药性是影响抗结核化疗效果的重要因素，而耐药骨关节结核尚无统一固定的化疗方案，应充分考虑患者的特殊性，依据结核菌培养及药敏试验结果制定个体化的化疗方案，且需要适时进行手术治疗 [7] 。手术后及时的结核菌培养及药物敏感性测定为抗结核药物的选择提供了确切的依据，对于可疑耐药患者也可选择耐药基因检测试验。一线用药时间达到或超过3个月而仍未控制病情的患者，应从二线抗结核药物或其他有抗结核作用的抗生素中选择用药 [8] ，应保证3种敏感药物或未曾应用过的药物联合应用，特别是要保证强化期用药的规律性和可持续性。
ESR是反映红细胞间聚集性的一项临床观察指标。各种原因导致血液理化状态改变，红细胞的大小形态改变均可能影响ESR变化 [9] ，如妇女月经期、妊娠期，或者剧烈运动后引起的生理性ESR增快，在各种炎症、组织损伤和坏死以及恶性肿瘤等病理情况下也可出现ESR增快。ESR增快病因复杂，常无特异性。临床观察ESR在结核活动期明显增快，而当结核病变趋向静止或治愈时则ESR逐渐下降至正常 [10] 。故过去有研究将ESR作为检测结核病灶是否活动和判断疾病预后的一个重要指标 [11] 。
本研究旨在探讨骨关节结核患者的手术治疗指征，不再将ESR<40 mm/1 h作为手术适应证，而是根据患者病灶骨受侵情况、疼痛情况、有无神经症状决定是否手术，对于部分ESR>85 mm/1 h的患者则给予适当抗结核处理。对于脊柱结核神经损害Frankel分期高于C期的患者，考虑其损害严重，不予长期的ESR控制，直接行手术治疗，彻底清除结核病灶，植骨，融合内固定。髋、膝关节结核患者中，关节已出现软骨面的破坏，行走部分受限，建议其经过较长时间结核平稳期后再行人工关节置换术 [12-13] 。本研究对比不同ESR组间术前术后疼痛VAS评分、一期愈合率、术后复发率，结果显示上述相关指标差异均无统计学意义，复发率约为8%左右。与之前研究报道相符 [14-15] 。笔者认为ESR的高低与结核菌毒力、机体免疫力、免疫反应强度等诸多综合因素相关，导致结核病患者ESR与病情表现、临床结核中毒症状及疾病的严重程度并不完全相符。临床上药物治疗对病情的控制程度并不能被ESR这单一指标完全反映出来，这使很多患者的手术时间被推迟，骨质损害渐进性加重，疼痛持续性增加，生活质量明显下降，增加了患者痛苦，延误了治疗时机。在脊柱结核患者中拖延手术时机可导致患者瘫痪，造成不可逆的神经损害，关节结核可导致关节面破坏、需要在二期行人工关节置换术。本研究ESR 40～85 mm/1 h患者中大部分体温在37.6 ℃以下，饮食及体力状态正常，临床检查无明显贫血及低蛋白血症，除ESR增快外无其他结核中毒症状，术前常规抗结核治疗需要4～13周，时间较长。笔者认为僵化的以ESR>85 mm/1 h作为其手术禁忌证，不但增加患者治疗疗程、延缓手术时机，而且加重了患者的经济负担，浪费了医疗资源。因此，ESR作为过去骨关节结核疾病手术治疗的一项关键指征，需要进一步讨论和评估。
随着近年来手术技术突飞猛进的发展，术后化疗疗程的规范，国人体质的增强，对结核免疫认识的提高，及时加强营养支持，增强免疫力药物和新的植骨融合内固定技术的应用，使得ESR>85 mm/1 h已经不再是骨关节结核患者的绝对禁忌证，可根据患者病情决定是否行术前长期ESR控制。常规的化疗药物应用控制患者ESR情况，术中完全清除坏死骨组织、脓液，术后给予足量抗结核治疗，及时应用免疫增强剂，加强营养支持等综合治疗才是患者良好预后的保障。本研究打破了陈旧的理论，为结核病手术治疗适应证的改变提供了新的依据。但本研究中ESR>85 mm/1 h组多为脊髓明显受压的脊柱结核患者，样本数量较少，故需继续扩大样本数量进一步探讨。
总之，手术治疗是骨与关节结核治疗中的重要步骤，ESR是临床上观察疾病是否稳定及继续发展的指标之一，但单一的ESR指标对远期复发率及功能恢复无明显影响，手术指征可综合考虑，高红细胞沉降率不再是单一绝对禁忌证。
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GAO Jian-guo 1 , LI Shuo 1 ， ZHANG He-long 1* , BAI Hong-zhong 2 , LU Wei 1 , LI Ling-di 1
(1. Department of Emergency Surgery , Hebei Chest Hospital , Shijiazhuang 050041， China ;2. Department of Medical , Hebei Chest Hospital , Shijiazhuang 050041， China )
[ Abstract ] Objective To investigate influence of the erythrocyte sedimentation rate(ESR) of postoperative of bone joint tuberculosis and to determine the factors correlating with the prognosis. Methods Total 403 cases accepting surgical treatment for bone tuberculosis were selected in our department, among them, 178 cases of spinal tuberculosis, knee joint tuberculosis, 83 patients, 79 cases of hip joint tuberculosis and 14 cases with elbow joint tuberculosis, 11 cases with ankle tuberculosis, wrist joint tuberculosis in 38 cases. The ESR was controlled properly in Spine, hip joint tuberculosis patients, and if ESR>85 mm/1 h, the patients were treated in knee, ankle, elbow, wrist joint tuberculosis with the chemotherapy drug. Other patients before operation didn′t give the chemotherapy drugs for a long time. The patients were divided into three groups according to the preoperative ESR(Group A ESR<40 mm/1 h, Group B ESR 40 mm/1 h-85 mm/1 h, and Group C ESR>85 mm/1 h) . All the patients underwent debridement surgery according to the size of the lesions or abscess. The VAS score, primary healing rate, recurrence rate of three groups were compared. Results The pathological results of 31 patients were reported as acute and chronic inflammation, and the rest were confirmed as tuberculosis by postoperative pathology or tuberculous culture. There were no statistically significant differences in VAS scores before and after operation in the 3 groups( P >0.05), and the clinical efficacy differences of 3 groups were not statistically significant( P >0.05). Conclusion Surgical treatment is an important method in the treatment of bone and joint tuberculosis. ESR had no obvious effect on the long-term recurrence rate and functional recovery. Surgical indications can be consider comprehensive, and high ESR is no longer as a single absolute contraindications.
[ Key words ] tuberculosis, osteoarticular; erythrocyte sedimentation rate; prognosis
*通讯作者 。E-mail：doclsh@163.com
[作者简介] 高建国(1978-)，男，河北井陉人，河北省胸科医院副主任医师，医学硕士，从事急诊外科疾病诊治研究。
[基金项目] 河北省医学科学研究重点课题(20120246)
[修回日期] 2018-02-06
[收稿日期] 2018-01-17；
[文章编号] 1007-3205(2018)10-1166-04
[文献标志码] A
[ 中图分类号 ] R529.2
doi: 10.3969/j.issn.1007-3205.2018.10.012
(本文编辑：刘斯静)