· 论 著 ·
刘进衡，王妍亭，陈安平，索运生，王安琪
(四川省成都市第二人民医院肝胆胰外科，四川 成都 610015)
[ 摘要 ] 目的 探讨加速康复外科(enhamced recovery after surgery,ERAS)策略在腹腔镜术中联合内镜行鼻胆管引流术围手术期的实用性。 方法 选取胆囊结石合并胆总管结石的患者84例随机分为ERAS组和传统组各42例，2组均采用腹腔镜联合术中内镜手术方案，ERAS组给予加速外科处理方案，传统组采用传统围手术期处理方案，比较2组术后首次下床活动时间、肠道功能功能恢复时间，术后鼻胆管拔除时间、腹腔引流管拔除时间，术后输液停止时间，住院时间，术后疼痛情况，术后并发症发生情况，术后白细胞、血淀粉酶、丙氨酸转氨酶及总胆红素。 结果 ERAS组术后首次下床活动时间、肠道功能恢复时间、鼻胆管拔除时间、引流管拔除时间、停止输液时间以及住院时间较传统组明显缩短，术后疼痛比例较传统组减少，术后丙氨酸转移酶和总胆红素水平低于传统组，差异均有统计学意义( P <0.05)。 结论 ERAC策略在腹腔镜术中联合内镜手术中具有较高实用价值，值得进一步研究。
[ 关键词 ] 胆道外科手术；鼻胆管引流术；加速康复外科策略
由于胆道系统特殊的解剖及胆道疾病复杂的病理特点，胆道手术类患者，尤其是胆总管结石合并胆囊结石的患者，手术后恢复时间慢，并发症多且住院时间长 [1] 。本研究根据《胆道手术加速康复外科专家共识(2016版)》 [1] ，选取胆总管结石合并胆囊结石的患者，在围手术期进行加速康复外科(enhanced recovery after surgery,EARS)策略的管理，探讨对于胆总管结石合并胆囊结石的患者在施行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开胆道镜取石+术中十二指肠联合胆道镜行鼻胆管引流及胆总管一期缝合术期间进行EARS策略管理的可行性。
1 . 1 一般资料 选取2016年5月—2017年4月在成都市第二人民医院肝胆胰外科诊断为胆总管结石伴胆囊结石的患者84例，随机分为加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)组42例，男性19例，女性23例，年龄27～75岁，平均(55.21±12.48)岁，体重指数(body mass index，BMI)22.41±2.22，胆总管结石(0.82±0.18) cm,术前白蛋白水平( 45.9±7.93) g/L;传统组42例,男性17例，女性25例，年龄21～74岁，平均(52.26±14.73)岁，体重指数22.31±2.60，胆总管结石(0.85±0.17) cm，术前白蛋白水平(47.9±6.45) g/L。2组性别、年龄、 胆总管结石大小、BMI、术前白蛋白水平差异均无统计学意义( P >0.05),具有可比性。
1 . 2 纳入标准 ①患者术前磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)确诊为胆总管结石合并胆囊结石，无肝内胆管结石；②患者无既往上腹部手术病史；③无严重心、脑、肺等基础疾病，符合行腹腔镜手术标准；④患者按照美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级标准为1～3级；⑤有高血压既往史，血压控制良好；⑥术前自愿签署ERAS策略方案同意书，作为ERAS组，其余为传统组。排除标准：患者既往有腹部手术史，糖尿病患者，有严重心、肺、脑等基础疾病。
1 . 3 方法
1 . 3 . 1 手术方案 2组均采用腹腔镜联合术中内镜手术方案 [2] ：①胆囊切除，将胆囊剥离胆囊床，不离断胆囊管，仔细解剖胆囊管至汇入胆总管，将胆囊管切开至胆总管汇合处；②胆道镜取石，大的结石采取液电碎石并逐个取出，取净结石，冲洗胆道；③鼻胆管引流，胆道镜术中留置胆道内导管引导十二指肠镜在腹腔镜术中给予胆总管留置鼻胆管引流；④胆总管一期缝合，用4-0可吸收缝线行胆囊管及胆总管汇合处切口一期缝合，减少胆总管创伤，避免结石再发，切除胆囊，温氏孔留置腹腔引流管1根。
1 . 3 . 2 围手术期处理 ERAS组采用加速外科处理方案，传统组采用传统围手术期处理方案，见表1。
表1 2组围手术期策略
Table 1 Perioperative strategy between 2 groups
表1 ( 续 )
1 . 4 观察指标 患者首次下床活动时间、肠道功能功能恢复时间，术后鼻胆管拔除时间、腹腔引流管拔除时间，术后输液停止时间，住院时间，术后疼痛情况、术后并发症发生情况，术后白细胞、血淀粉酶、丙氨酸转移酶及总胆红素。
1 . 5 出院及随访 所有患者出院3 d后电话随访。出院1周后门诊随访，复查患者彩色超声及血生化，3个月后复查患者彩色超声及血生化。
1 . 6 统计学方法 应用SPSS 20.0软件处理数据。计量资料比较采用两独立样本的 t 检验；计数资料比较采用χ 2 检验。 P <0.05为差异有统计学意义。
2 . 1 2组术后观察指标比较 2组均未发现结石残留、腹腔感染、急性胰腺炎、应激性溃疡及大出血和术后死亡。ERAS组术后首次下床活动时间、肠道功能恢复时间、鼻胆管拔除时间、引流管拔除时间、停止输液时间以及住院时间较传统组明显缩短，术后疼痛比例较传统组减少，术后丙氨酸转氨酶和和总胆红素水平低于传统组，差异均有统计学意义( P <0.05)；2组术后并发症(2组各有1例胆漏，ERAS组发生鼻胆管从胆道内滑脱入肠道形成无效引流1例，传统组鼻胆管打折无效引流1例)比例和术后白细胞计数差异无统计学意义( P >0.05)。见表2。
表2 2组术后观察指标比较
Table 2 Comparison of postoperative observation indexes between 2 groups 
2 . 2 随访结果 所有患者在3 d后电话随访，未诉特殊不适; 出院1周后门诊随访, 彩色超声及血生化各项指标未见明显异常; 3个月后复查彩色超声及血液生化，未见胆总管结石复发及肝功能异常，患者生活质量好，无不良预后。
1987年首例腹腔镜胆囊切除术开启了微创外科时代 [3] ，1999年丹麦医生Kehlet首次提出了ERAS概念 [4] 。目前国内外学者已经将ERAS策略应用于各学科，包括目前最热门的机器人外科 [5-6] 。而将微创外科与ERAS策略相结合，尤其是ERAS策略在胆道外科的应用，国内外学者目前已经进行了大量研究 [7] 。本研究旨在探讨将ERAS策略应用于腹腔镜联合术中内镜手术的患者，使其在创伤更小的手术前提下，能更安全、快速地康复。
3 . 1 术前策略 本研究经医院伦理委员会批准，在患者检查完毕后，术前谈话，告知患者及家属在整个围手术期施行ERAS策略的具体步骤及方法，签署同意书，并耐心讲解，消除患者自身因手术带来的畏惧心理，若患者不同意，则该患者按常规手术方式管理。
常规手术术前准备中，夜班护士会告知患者术前1 d 22：00后禁饮禁食，而患者长时间的禁饮食状态会加重应激状态，在等待手术时，因为紧张，易导致饥渴感觉，有的患者甚至会发生低血糖，从而进一步加重患者对于手术的心理负担 [8] 。对于ERAS组患者，嘱其在术前2 h饮用配比为12.5%糖水400 mL [9] ，可一定程度上消除患者口渴及焦虑，提升患者个体舒适度，因液体在患者体内2 h即可排空，并不会造成患者术中反流及误吸 [10] 。术后指标对比中，ERAS组停止输液时间及肠道功能恢复时间较传统组明显缩短( P <0.05)，这可能与提倡患者术前饮糖水，缓解患者应激状态有一定关系。对于尿管的管理，本研究2组均选择术前麻醉后留置，术后12 h拔除，而不留置尿管对ERAS策略在本次手术的选择是否有益还需要进一步探讨。
3 . 2 术中策略 常规胆道探查术后需在胆管内留置T管引流，本研究的创新点在腹腔镜胆道手术中联合胆道镜及十二指肠镜，术中通过胆囊管切口入路放置鼻胆管引流，而给予胆总管一期缝合 [11] ，维持了胆总管固有形态的完整，使胆总管损伤的程度降到最低，且鼻胆管引流缓解了胆总管一期缝合术后胆道压力增加，减少了漏胆的风险，促使患者能早期拔管，缩短住院时间 [12] 。在术中，医生与麻醉师合作，对ERAS组患者采取保温措施，避免术中低体温，促进患者苏醒，减少因长时间麻醉导致的肠道功能恢复延迟等并发症 [13] 。且严格控制术中液体入量，避免大量补液导致患者术后肠黏膜水肿等影响肠道功能恢复的因素。如前述，ERAS组停止输液时间及肠道功能恢复时间均较传统组缩短( P <0.05)。
3 . 3 术后策略 本研究中留置鼻胆管可增加患者行胆总管一期缝合的安全性，避免胆总管一期缝合导致胆道压力增加而引起的漏胆等并发症。因此，本研究在围手术期中，先拔除鼻胆管，鼻胆管拔除后无漏胆，再拔出腹腔引流管。本研究中，2组各有1例胆漏，均因腹腔引流管通畅引流后痊愈。ERAS组除1例患者术后1 d鼻胆管滑脱入肠道，引流肠液，给予造影后拔出，其余患者均在术后2 d拔出鼻胆管 [14] 。而传统组有1例患者鼻胆管打折无胆汁引流，造影后给予拔出，其余均在复查生化显示肝功能恢复及黄疸消退后再给予拔出。因此，ERAS组鼻胆管拔除时间及腹腔引流管拔除时间明显短于传统组( P <0.05)，早期拔出引流管，也更有利于患者下床活动，加速康复。早期拔出鼻胆管，并不会影响患者肝功能恢复及黄疸消退。笔者推测，早期拔出鼻胆管，减少胆汁外引流，促使胆汁流入肠道中，加上术后促进患者的早期进食等肠内营养措施，使得患者肠肝循环恢复较快，也更有利于患者肝功能恢复及黄疸消退 [15] ，因而术后复查丙氨酸转氨酶及胆红素，ERAS组低于常规组( P <0.05)。
因本研究为微创手术，对ERAS组采取限制液体，提倡患者早期肠内营养。患者在麻醉苏醒后即可少量饮水，术后1 d、2 d由半流质过度到流质饮食 [9] 。本研究中，因术后留置鼻胆管，大部分患者自诉饮食不畅，尤其是传统组拔出鼻胆管时间较晚；而ERAS组术后2 d拔出鼻胆管后，行肠内营养则更方便，故肠道功能恢复时间、停止输液时间及总住院时间明显短于传统组( P <0.05)。
患者术后疼痛管理非常重要，若患者因术后疼痛不愿早期行肠内营养或下床活动，会影响患者术后康复。本研究ERAS组采用静脉镇痛泵中加非甾体类抗炎药的多模式联合镇痛 [16] ，而传统组则采用普通静脉镇痛泵，ERAS组患者术后疼痛比例明显少于传统组( P <0.05)。进而患者愿意早期下床活动，且明显短于传统组( P <0.05)。
腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜等技术的广泛应用，使胆道外科微创技术快速发展。笔者对三镜联合治疗胆总管结石合并胆囊结石患者在ERAS策略的实施进行了初步探讨，体现了微创外科对于患者早期康复的优越性。ERAS策略在本研究中的实施证实了其在胆道外科的应用前景，值得进一步探讨。
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LIU Jin-heng, WANG Yan-ting, CHEN An-ping, SUO Yun-sheng, WANG An-qi
( Department of Hepatobiliary and Pancreatic , Chengdu Second People ′ s Hospital , Sichuan Province , Chengdu 610015, China )
[ Abstract ] Objective To investigate the perioperative practicality of enhanced recovery after surgery(ERAS) tactics in laparoscopy combined endoscopic naso biliary drainage. Methods Eighty-four patients with cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis were divided into the enhanced recovery after surgery group( n =42) and the traditional group( n =42), All patients in two group were treated by laparoscopic combined intraoperative endoscopic surgery,and 42 patients with ERAS method,42 patients with traditional method. The first ambulation time after operation, recovery time of intestinal function, postoperative removal time of nasal bile duct, removal time of abdominal drainage tube, postoperative infusion stop time, hospitalization time, postoperative pain, postoperative complications, postoperative white blood cells, serum amylase, alanine aminotransferase and total bilirubin of two groups were compared. Results The first ambulation time, the recovery time of intestinal function, the removal time of nasal biliary duct and laparoscopic drainage tube, the time of stopping infusion and the time of hospitalization in ERAS were shortened. The pain rate was lower than that in the traditional group. Recovery of the liver function and total bilirubin in the patients was lower than that in the conventional group( P <0.05). Conclusion ERAS tactics has highly practicability for patients in laparoscopic surgery combined with endoscopy and can be further explored.
[ Key words ] biliary tract surgical procedures； naso biliary drainage; enhanced recovery after surgery tactics
[作者简介] 刘进衡(1984-)，男，四川成都人，四川省成都市第二人民医院主治医师，医学博士，从事肝胆胰疾病诊治研究。
[基金项目] 四川省卫生和计划生育委员会科研项目(17PJ119)
[修回日期] 2017-08-07
[收稿日期] 2017-07-10；
[文章编号] 1007-3205(2018)10-1174-05
[文献标志码] A
[ 中图分类号 ] R657.4
doi: 10.3969/j.issn.1007-3205.2018.10.014
(本文编辑：许卓文)