表1 研究对象的基本特征
Table 1 The basic characteristics of the objects (例数，%)
· 论 著 ·
刘文聪 1 ，张 鹏 2* ，李海燕 3 ，刘云轻 4 ，马晓雯 1 ，刘文宣 5
(1. 河北医科大学第一医院超声科，河北 石家庄 050031；2.河北医科大学就业指导中心，河北 石家庄 050017；3.河北医科大学第二医院妇产科超声，河北 石家庄 050000；4.中国人民解放军陆军军医大学士官学校解剖学教研室，河北 石家庄 050000；5.河北医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学教研室，河北 石家庄 050017)
[ 摘要 ] 目的 通过会阴超声检查探讨不同分娩方式对盆底结构改变和对盆底功能的影响，并评价盆底康复治疗对产后压力性尿失禁的治疗效果。 方法 选择未育女性105例(对照组)和初产妇255例(包括经阴道顺产分娩组129例和选择性剖宫产组126例)作为研究对象。对所有研究对象(产妇于产后 6 周)进行经会阴盆底超声，测量其膀胱逼尿肌厚度、尿道膀胱后角、膀胱颈移动度、肛提肌裂孔的面积及其周长，比较3组间差异，判断不同分娩方式对女性盆底结构改变和对盆底功能的影响。同期，从产后6周被诊断为压力性尿失禁的患者中收集自愿接受盆底康复治疗的患者75例(包括经阴道自然分娩产后患者43例和选择性剖宫产产后患者32例)。治疗前后对所有研究对象均行经会阴盆底超声检查，测量指标及方法同前，使用配对样本 t 检验比较治疗前后产后压力性尿失禁患者各项指标的差异，以分析盆底康复治疗的效果。 结果 经阴道自然分娩组、选择性剖宫产组与对照组3组间膀胱逼尿肌厚度、尿道膀胱后角、膀胱颈移动度、肛提肌裂孔面积及肛提肌裂孔周长差异均有统计学意义( P <0.05)。阴道自然分娩组、选择性剖宫产组上述指标均大于对照组，而且阴道自然分娩组上述指标均大于选择性剖宫产组。经阴道自然分娩和选择性剖宫产产后的压力性尿失禁患者接受盆底康复治疗，有效率分别为93.02%和90.63%。治疗后，患者逼尿肌厚度、尿道膀胱后角、膀胱颈移动度、肛提肌裂孔面积及肛提肌裂孔周长均比治疗前减小，差异有统计学意义( P <0.05)。 结论 分娩会对女性盆底结构和功能产生不同程度的损伤，且经阴道自然分娩比选择性剖宫产对盆底结构和功能造成的损伤更为显著， 进行盆底康复治疗能有效治疗产后压力性尿失禁。
[ 关键词 ] 尿失禁，压力性；盆底疾病；超声检查
女性盆底功能障碍性疾病(female pelvic floor dysfunction，FPFD)，是由于盆底组织的先天薄弱及组织退化，或是女性盆底的肌肉、筋膜、韧带等维持盆底器官位置平衡的支持结构受到妊娠、分娩、老化等原因而导致功能不全或丧失，是一种常见的妇科病，妊娠及分娩是其独立的危险因素 [1] 。压力性尿失禁是一种最常见的女性盆底功能障碍的类型，在孕期及产后早期有较高的发病率。研究表明，早期不接受盆底康复治疗的患者远期发病率增高，故产后早期进行盆底功能训练至关重要 [2] 。近些年来，经会阴盆底超声在FPFD的诊断及疗效评估方面具有明显的优势，已经成为观察盆底结构和功能的首选 [3] 。本研究旨在通过经会阴盆底超声检查探讨不同分娩方式对盆底结构和功能的影响，并通过观察压力性尿失禁患者治疗前后盆底结构的改变评价盆底康复治疗的效果，从而为产后评估盆底功能提供可靠的影像学依据，并为压力性尿失禁的治疗提供理论依据。
1 . 1 一般资料 选择2015年4—9月就诊于河北医科大学第一医院妇科、产科及生殖门诊的105例健康未育女性及255例产后6周复查的初产妇(包括经阴道自然分娩组129例和选择性剖宫产组126例)，使用经会阴盆底超声评价不同分娩方式对盆底结构和功能的影响；从中选取产后6周的压力性尿失禁患者75例(包括阴道自然分娩产后患者43例和选择性剖宫产产后患者32例)接受盆底康复治疗，超声评价盆底康复治疗的效果。所有研究对象年龄在20～37岁之间，确认无泌尿系统感染及盆腔器质性病变，测试前未使用任何药物。3组研究对象在年龄分布、职业分布及教育程度方面差异均无统计学意义( P >0.05)，见表1。
表1 研究对象的基本特征
Table 1 The basic characteristics of the objects (例数，%)
1 . 2 研究方法 应用美国GE公司生产的VolusonE8超声诊断仪，使用RIC5-9-D及RAB4-8-D探头(探头频率为5～9 MHz及4～8 MHz)，对所有研究对象进行经会阴盆底超声检查，记录每位研究对象在静息状态和最大Valsalva动作下的膀胱逼尿肌厚度、尿道膀胱后角、膀胱颈移动度、肛提肌裂孔面积及周长。
1 . 3 盆底康复治疗疗效判定标准 ①治愈：尿垫试验呈阴性，腹压突然增加时无尿液漏出；②有效：尿失禁程度得到改善，腹压突然增加时漏尿次数减少 50% 以上；③无效：尿失禁程度未见明显改善。治愈率+有效率=总有效率。
1 . 4 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用 F 检验、SNK- q 检验和配对 t 检验；计数资料比较采用χ 2 检验。 P <0.05为差异有统计学意义。
2 . 1 超声评价不同分娩方式对盆底结构和功能的影响 3组间膀胱逼尿肌厚度、尿道膀胱后角、膀胱颈移动度、肛提肌裂孔面积及肛提肌裂孔周长差异均有统计学意义( P <0.05)。阴道自然分娩组、选择性剖宫产组的上述指标均大于对照组，阴道自然分娩组的上述指标均大于选择性剖宫产组,差异有统计学意义( P <0.05)。见表2。
表2 3组盆底超声各指标比较
Table 2 The comparison of the indexes of pelvic floor ultrasound among three groups 
* P <0.05与对照组比较 # P <0.05与经阴道自然分娩组比较(SNK- q 检验)
2 . 2 超声评价盆底康复治疗的效果 经阴道自然分娩产后的压力性尿失禁患者接受盆底康复治疗，总有效率为93.02%(40/43)；治疗后，患者膀胱逼尿肌厚度、尿道膀胱后角、膀胱颈移动度、肛提肌裂孔面积及周长均比治疗前减小，差异有统计学意义( P <0.05)。选择性剖宫产产后的压力性尿失禁患者接受盆底康复治疗，总有效率为90.63%(29/32)；治疗后，患者上述盆底结构和功能相关指标也均比治疗前减小，差异有统计学意义( P <0.05)。经阴道自然分娩产后患者组与选择性剖宫产产后患者组压力情尿失禁盆底康复治疗效果差异无统计学意义( P >0.05)。见表3～5。
表3 经阴道自然分娩产后压力性尿失禁患者治疗前后盆底结构和功能相关指标比较
Table 3 The comparisonof the parameters of pelvic floor before and after treatment for SUI patients induced by transvaginal natural delivery 
表4 选择性剖宫产产后压力性尿失禁患者治疗前后盆底结构和功能相关指标比较
Table 4 The comparisonof the parameters of pelvic floor before and after treatment for SUI patients induced by telective cesarean section delivery 
表5 2组压力性尿失禁患者盆底康复治疗效果比较
Table 5 The therapeutic effect of pelvic floor rehabilitation treatment for two groups of patients with SUI (例数，%)
女性盆底由撑托盆腔脏器并且封闭骨盆出口的肌肉筋膜、韧带、神经及盆腔器官等组成，盆腔内脏器包括膀胱、直肠、子宫等，盆腔内器官和组织易受到妊娠和分娩等重力因素的影响，使其解剖位置发生改变，盆底支撑组织损伤及松弛造成了女性盆底功能障碍。流行病学调查研究显示，妊娠及分娩是发生盆底功能障碍性疾病的2个独立危险因素 [2] 。本研究应用经会阴盆底超声进行观察，发现分娩的确会对女性盆底结构和功能造成不同程度的损伤，且经阴道自然分娩比选择性剖宫产对盆底结构和功能的损伤更加严重。分析主要原因如下：经阴道顺产分娩过程中会阴随产程进展将导致不同程度的撕裂以及盆底筋膜、韧带和肛提肌的损伤，同时引起的盆底、尿道组织、膀胱等改变的异常情况(组织不完全胶原纤维修复，胎儿过大，分娩过程中产妇第二产程时间过长等)，均将会直接引起产妇患上盆底功能障碍性疾病。因为分娩使部分纤维发生了断裂及盆底的筋膜及肌肉也会因过度扩张而使其弹性明显减弱，促使患者阴道壁收缩力度降低。同时，附带盆底肌肉的收缩力度出现明显下降，进而减弱了盆底的支撑作用，使产妇分娩后容易出现尿失禁和子宫、直肠等盆腔器官的脱垂症状。另外，分娩时增加腹压、阴道分娩、会阴侧切、新生儿体重过大均与产后盆底功能障碍性疾病的发生密切相关。而选择性剖宫产避免了在分娩时对盆底组织造成的损伤，故对盆底功能有暂时的保护作用。但是选择性剖宫产并不能完全保护盆底组织不受损伤，而且选择性剖宫产术中及术后还有可能引发其他并发症，故不建议为了避免盆底功能障碍性疾病的发生而选择无其他产科指征的剖宫产。
尽管不同分娩方式所导致的盆底损伤程度不同，但对女性盆底功能障碍性疾病治疗方法的研究迫在眉睫。女性盆底功能障碍性疾病主要包括压力性尿失禁和盆腔器官脱垂，其中压力性尿失禁最为常见，其发病率在孕期达16%～60%，产后达16%～34% [4] ，且女性压力性尿失禁的患病率呈逐年上升的趋势 [5] 。虽然该疾病不直接威胁患者的生命，但是严重影响了患者的生活质量，产后早期盆底康复训练能够促进妊娠和分娩过程损伤的神经和肌肉的恢复，预防盆底支持结构的损伤和缺陷，改善和治疗包括压力性尿失禁在内的各种盆底功能障碍性疾病，可有效改善盆底功能。经会阴盆底超声不仅在盆底功能障碍性疾病的诊断中具有重要价值，在其治疗方面也有一定意义。
本研究通过经会阴盆底超声观察患者治疗前后逼尿肌厚度、尿道膀胱后角、膀胱颈移动度、肛提肌裂孔面积和周长变化，从超声角度探讨治疗效果。临床表明年轻妇女膀胱穹顶部的膀胱逼尿肌厚度在5 mm的临界值以下，膀胱逼尿肌厚度超过5 mm时可能与逼尿肌的过度活动有关。本研究结果显示，经阴道顺产分娩后及选择性剖宫产产后的压力性尿失禁患者进行盆腔康复治疗后，其静息状态下的膀胱逼尿肌厚度较治疗前明显减小，且大部分患者的该指标均降至临界值以下。与刘贝 [6] 的研究结果一致。黄淑卿等 [7] 认为尿道膀胱后角增大提示尿道活动性或不稳定性增加，也就意味着发生尿失禁的概率较大。宋岩峰等 [8] 提出尿道膀胱后角与压力性尿失禁的严重程度成正比，建议以超声测量尿道膀胱后角≥140 °作为辅助诊断压力性尿失禁的界值。本研究结果显示，经阴道顺产分娩后及选择性剖宫产产后的压力性尿失禁患者进行盆底康复治疗后，其最大Valsalva动作下的尿道膀胱后角较治疗前减小，且大多数选择性剖宫产产后患者的该指标减少至140 °以下。另外，本研究结果显示，经阴道顺产分娩后及选择性剖宫产产后的压力性尿失禁患者进行盆底康复治疗后，膀胱颈移动度较治疗前减小。这与黄淑卿等 [7] 、闫冰等 [9] 研究应用超声测量尿道膀胱后角和膀胱颈移动度指标评估产后盆底功能障碍患者的盆底状况的结果相一致。表明经过盆底康复治疗后有效改善了压力性尿失禁患者产后盆底功能，起到了女性产后盆底保健的作用 [10] 。经阴道自然分娩时，胎头通过肛提肌裂孔，使肛提肌产生强大压力，肛提肌在较短时间内极度扩张，从而导致肛提肌损伤。本研究结果显示，产后压力性尿失禁患者接受生物反馈、电刺激、盆底肌训练等早期康复治疗后，患者的肛提肌裂孔的面积和周长均较治疗前显著减小。与张伟等 [10] 研究结果一致。说明通过盆底康复治疗促进了盆底肌及结缔组织的恢复、肌力增强及支撑力的加强，减少和修复肛提肌受损。
综上所述，分娩会对女性盆底结构和功能产生不同程度的损伤，且经阴道自然分娩比选择性剖宫产对盆底结构和功能造成的损伤更为显著，进行盆底康复治疗能有效治疗产后压力性尿失禁，经会阴盆底超声能完成产后压力性尿失禁患者的治疗效果评价。
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LIU Wen-cong 1 , ZHANG Peng 2* , LI Hai-yan 3 ,LIU Yun-qing 4 , MA Xiao-wen 1 , LIU Wen-xuan 5
(1. Department of Ulstrasound , the First Hospital of Hebei Medical University , Shijiazhuang 050031, China ;2. Employment Guidance Center of Hebei Medical University , Shijiazhuang 050017, China ;3. Department of Gynecological Ulstrasound , the Second Hospital of Hebei Medical University , Shijiazhuang 050000, China ; 4. Department of Anatomy , Army Medical University NCU School , Shijiazhuang 050000, China ;5. Department of Epidemiology and Statistics , School of Public Health , Hebei Medical University , Shijiazhuang 050017, China )
[ Abstract ] Objective To explore the effects of different ways of delivery on the structure and function of the pelvic floor by ultrasound, and toevaluate the therapeutic effect of pelvic floor rehabilitation treatment on the patients of stress urinary incontinence(SUI), so as to provide imaging basis for assessing pelvic floor function after production, as well as toprovide theoretical basis for the treatment of SUI. Methods All individuals were divided into three groups: transvaginal natural delivery group(129 cases), selective cesarean section delivery group(126 cases), and childless women were served as the control group(105 cases). The thickness of bladder detrusor, the angle after bladder, the displacement of bladder neck, the area and perimeter of levator hiatal of them by the perineum pelvic floor ultrasound were measured. One-way AVONA was used to compare the above indexes among three groups. Meanwhile, 75 cases of SUI patients induced by delivery were treated with pelvic floor rehabilitation therapy. Above indexes were measured before and after treatment, and compared by paired samples t test. Results There were significance differences in the thickness of bladder detrusor, in the angle after bladder, in the displacement of bladder neck, as well as in the area and perimeter of levator hiatal among three groups( P <0.05). The following Post Hoc multiple comparisons revealed that the above indexes of the transvaginal natural delivery group were higher than those of selective cesarean section delivery group, which were all higher than those of the control group.After pelvic floor rehabilitation treatment for six months, all above indexes of SUI patients were reduced, there were significance differences in each indexes between before and after treatment( P <0.05). Conclusion Pregnancy and production can induce damage on the structure and function of female pelvic floor. Transvaginal natural delivery impacts more serious damage on the structure and function of pelvic floor to the primipara. Pelvic floor rehabilitation therapy is effective to the postpartum stress urinary incontinence.
[ Key words ] urinary incontinence, stress； pelvic floor disorders； ultrasonography
*通讯作者 。E-mail:76654228@qq.com
[作者简介] 刘文聪(1985-)，女，河北石家庄人，河北医科大学第一医院医师，医学硕士，从事医学超声诊断研究。
[修回日期] 2018-07-15
[收稿日期] 2018-02-08；
[文章编号] 1007-3205(2018)10-1193-05
[文献标志码] A
[ 中图分类号 ] R694.54
doi: 10.3969/j.issn.1007-3205.2018.10.018
(本文编辑：刘斯静)