Table 1 Comparison of liver lobe volume between two groups
· 论 著 ·
庞玉花 1 ，马晓明 2 ，王金环 1 ，丁瑞花 1
(1.青海省第四人民医院超声电生理科，青海 西宁 810000；2.青海省湟中县第一人民医院普外2科，青海 湟中 811600)
[ 摘要 ] 目的 探讨CT肝容量测量联合肝功能 CTP(Child-Turcotte-Pugh)分级用于评价原发性肝癌合并肝纤维化患者肝储备功能的临床价值。 方法 选择38例原发性肝癌合并肝纤维化患者为试验组，选择同期腹部CT检查结果正常的38例健康志愿者为对照组。对试验组进行CTP分级，对2组行CT肝容量测量，对比2组及试验组不同CTP分级患者肝容量变化，分析CT测量肝容量与CTP分级的相关性。 结果 与对照组相比，试验组肝左外叶、肝方叶、肝右叶、肝尾叶和肝脏总体积均缩小( P <0.05)；原发性肝癌合并肝纤维化患者肝右叶体积、肝脏总体积随CTP分级增加逐渐缩小( P <0.05)；患者CTP分级与患者肝右叶体积和肝脏总体积呈负相关( P <0.05)。 结论 CT肝容量测量与CTP分级有机结合能够准确评价肝叶大小，有效评估患者肝脏储备功能，对于原发性肝癌合并肝纤维硬化患者治疗方案的制定具有指导意义，值得推广应用。
[ 关键词 ] 肝肿瘤；肝硬化；肝储备功能；CTP分级
流行病学调查显示，我国每年肝癌新发人数占全球总数的一半以上，肝癌发病率和病死率已居于全球恶性肿瘤第2位 [1] 。肝癌早期多无明显症状，一旦出现肝区胀痛等明显症状，三分之一患者已属晚期 [2] 。大部分原发性肝癌起因于肝炎病毒感染，患者多存在弥漫性肝病的背景，且肝实质存在不同程度的纤维化。肝脏储备功能是反映肝病严重程度的重要指标，正确评估肝病患者肝脏储备功能对患者治疗和预后具有重要意义 [3] 。肝功能 CTP(Child-Turcotte-Pugh)分级标准是临床上用于评价肝储备功能的经典方法，能够反映静态时的肝功能，因未考虑肝切除率及硬化指标等，故存在一定偏差，具有一定的主观性和分类宽泛化的缺点 [4] 。肝脏体积可以反映肝细胞的数量，随着肝脏病变程度而变化，可以在一定程度上反映肝细胞损害程度。随着影像学设备的发展，CT肝体积测量成为衡量肝体积变化的新手段 [5] 。本研究将CT肝容量测量技术与CTP分级方法相结合，观察其用于评价肝脏储备功能的临床意义，报告如下。
1 . 1 一般资料 选择2016年1月—2017年1月青海省第四人民医院肝胆外科收治的原发性肝癌合并肝纤维化患者38例为试验组，男性22例，女性16例，年龄36～75岁，平均(51.83±6.02)岁，肝功能CTP分级A级10例，B级13例，C级15例。选择同期来院腹部CT检查结果正常的健康志愿者38例为对照组，男性20例，女性18例，年龄34～73岁，平均(52.15±5.77)岁。2组性别、年龄差异均无统计学意义( P >0.05)，具有可比性。
2组研究对象均知情同意，自愿参加本研究；本研究经医院伦理委员会审查通过。
1 . 2 纳入标准和排除标准 试验组纳入标准：①根据影像学、血清甲胎蛋白和临床表现诊断为原发性肝癌 [6] ，病理证实为肝细胞性肝癌者；②术后肝实质病理组织检测为纤维化S1～S4者；③可耐受实验方案，临床资料健全者。排除标准：①术前接受其他抗肿瘤治疗或已发生转移者；②合并其他脏器严重功能障碍者；③既往接受肝脏切除手术后复发者；④拒绝签署知情同意书者。对照组纳入标准：①同期来院接受健康体检的志愿者；②知情同意，自愿参加本研究；③经过肝脏MRI、CT及超声检查未见肝脏形态及密度异常者；④肝炎系列检查均呈阴性者。
1 . 3 方法
1 . 3 . 1 CTP分级 采用CTP分级对试验组肝脏储备功能(凝血酶原时间、血清胆红素、血清白蛋白浓度、腹水和肝性脑病5项)进行评估，将5个项目得分相加得到总分，最高15分，最低5分。总分为5～6分时判定为A级，总分为7～9分时判定为B级，总分≥10分时判定为C级，患者分级越高，表明肝脏储备功能越差。
1 . 3 . 2 CT肝容量测量 应用Siemens Sensation 16螺旋CT扫描仪对2组肝容量进行扫描。首先对从膈顶到肝脾下缘的区域进行三期增强扫描(门静脉期60 s，动脉期25 s，平衡期120 s)，由肘静脉推注造影剂(Ultravist 300，含碘量300 g/L)，控制剂量为85～90 mL，速率为3 mL/s，一次屏气完成上腹部扫描。将扫描所得数据常规进行门静脉期、动脉期和平扫的2 mm及8 mm重建。利用仪器自带Volume功能软件对门静脉期2 mm序列图像进一步处理，层厚为10 mm，采用最大密度投影的方式重建，再进行测量。
肝叶的划分方法为：从膈顶至肝脏下缘逐层划得肝叶轮廓，注意避开胆囊及肝门大血管，所选区域内阈值设为20～250 Hu，计算得到肝叶体积。分别测量肝左外叶、右叶、方叶及尾叶的体积，所得数据相加得到全肝体积，并可计算得到各叶占全肝百分比。
1 . 4 观察指标 比较试验组和对照组肝叶体积大小，对比试验组不同CTP分级的肝叶体积，分析CT测量肝容量与CTP分级的相关性。
1 . 5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件处理数据。计数资料比较采用χ 2 检验；计量资料比较分别采用两独立样本的 t 检验、 F 检验和SNK- q 检验；相关性采用直线相关分析。 P <0.05为差异有统计学意义。
2 . 1 试验组与对照组肝叶体积比较 试验组肝左外叶、肝方叶、肝右叶、肝尾叶和全肝体积较对照组缩小，差异均有统计学意义( P <0.05)， 见表1。
2 . 2 试验组不同CTP分级肝叶体积比较 不同CTP分级患者肝右叶体积、肝脏总体积随CTP分级的提高逐渐缩小，差异有统计学意义( P <0.01)；而肝左外叶、肝方叶及肝尾叶体积变化不明显( P >0.05)。见表2。
表1 2组肝叶体积比较
Table 1 Comparison of liver lobe volume between two groups
表2 试验组CTP分级患者肝叶体积比较
Table 2 Comparison of liver lobe volume among patients with different CTP grading 
* P <0.05与A级比较 # P <0.05 与B级比较(SNK- q 检验)
2 . 3 相关性分析 原发性肝癌合并肝纤维化患者CTP分级与患者肝右叶体积和肝脏总体积呈负相关( P <0.05)，见表3。
表3 CTP分级与CT测量肝体积的相关性分析
Tab 3 Correlation analysis between CTP grading and CT measurement of liver volume
原发性肝癌是常见的恶性肿瘤之一，患者均有不同程度的纤维化，且肝实质均有损害。原发性肝癌早期无特异性症状，患者被确诊时往往已经是中晚期，一般采用根治性肿瘤切除术进行治疗。肝脏的储备功能指肝脏受损后维持机体技能的代偿能力，常作为临床评估肝脏耐手术方式的重要指标 [7] 。原发性肝癌合并肝硬化患者因病灶周围肝实质有不同程度的纤维化且肝脏储备功能有所下降，介入治疗会进一步损伤患者肝脏储备功能，引发肝功能障碍。肝脏切除术后的肝衰竭是患者术后死亡的主要原因，合理评价肝实质质量，准确评估肝脏储备功能，避免肝脏实质的过度切除是预防术后肝功能不全的重要步骤。因此，在介入治疗前对肝脏储备功能进行合理有效的评估，对于治疗方案的选择和肝癌的治疗效果具有重要意义。
近年来，随着影像学的发展，借助B超、MRI及CT等手段通过肝脏形态变化和伴随征象可以了解肝硬化体积。超声因存在主观性和偏差均较大的弊端，MIR因设备要求高基层医院配备存在问题，CT则成为运用最为成熟的用以评估肝脏储备功能的方法。本研究应用16层螺旋CT对研究对象的肝体积进行测量，与传统的CT相比，多层CT能在薄层的三维重建图上清晰显示各叶轮廓，能够更准确地测量各叶体积。本研究测得的健康对照组平均肝脏体积为(1 250.93±238.72) cm 3 ，与相关报道相符 [8] ，说明CT测量肝体积具有一定的准确性和可靠性；与对照组比较，试验组肝左外叶、肝方叶、肝右叶、肝尾叶和全肝体积均较对照组缩小，说明肝容量变化在一定程度上与肝癌患者病情相关。
CTP分级是目前应用最为广泛的肝脏储备功能评价方法，以常规肝功能检查为基础，故可以反映肝细胞代偿功能和肝实质损害严重程度。在40余年的应用时间里，CTP分级也逐渐暴露出诸多局限，如CTP分级中使用肝性脑病、腹水等主观性指标作为考量项目，使得准确性与不同判断者间的重复性增加；对于同一级别的患者无法再进行详细分类；CTP分级无法预测机体在手术、感染和外伤等刺激下肝脏所具备的储备能力 [9] 。肝细胞变性坏死及细胞纤维化过程中伴随着肝细胞容量的变化，肝脏体积大小可间接反映肝实质细胞容量，可作为肝脏储备指标 [10] 。已有研究报道，CT测定肝脏体积与CTP分级用于评估肝脏储备能力同等重要 [11] 。
本研究结果还显示，不同CTP分级的患者肝叶体积变化存在一定规律，原发性肝癌合肝纤维化患者肝脏总体积与CTP分级存在呈负相关( P <0.05)。随着CTP分级A、B、C级逐渐加重，患者肝体积呈现逐渐递减的趋势，肝右叶体积、肝脏总体积随CTP分级增加逐渐缩小( P <0.05)。这说明随着肝硬化程度加重，肝体积明显减小。肝容量测量在临床应用日趋广泛，在肝脏储备功能、肝病病情评估方面关注度明显上升，与CTP分级相结合能够更加全面地为肝功能评估提供准确依据。同一肝功能CTP分级患者的肝脏体积变化情况并不一致，各级别间存在一定交错现象，故必须将CTP分级与CT肝容量测量结合起来评估肝储备功能。
总之，将CT肝容量测量与CTP分级联合起来才能合理准确地评估肝叶体积，从而准确评价肝脏储备功能，这对于原发性肝癌合并肝纤维化患者治疗方案的确定具有重要意义。
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PANG Yu-hua 1 , MA Xiao-ming 2 , WANG Jin-huan 1 , DING Rui-hua 1
(1. Department of Ultrasound and Electrophysiology , the Fourth People ′ s Hospital of Qinghai Province ， Xining 810000, China ； 2. The Second Department of General Surgery , the First People ′ s Hospital of Huangzhong , Qinghai Province , Huangzhong 811600, China )
[ Abstract ] Objective To investigate the clinical value of liver volume measurement by CT combined CTP grading in evaluating the liver reserve function in patients with primary hepatic carcinoma combined liver fibrosis. Methods Thirty-eight cases of hepatic carcinoma with hepatic fibrosis in our hospital were selected as experimental group, 38 healthy volunteers with normal abdominal CT findings in the same period were selected as control group. In the experimental group, the CTP grading was used and CT liver volume measurement was conducted in the two groups. Liver volume changes between two groups of patients and experimental group was compared, and the correlation between the measured liver volume and CTP grading was analyzed. Results Compared with the control group, the volume of right lobe and caudate lobe were decreased( P <0.05), the volume of quadrate lobe and the total liver volume were decreased( P <0.05). The volume of right lobe and the total liver volume in patients with primary liver cancer were decreased( P <0.05). The CTP grading was negatively correlated with the volume of right lobe and liver volume( P <0.05). Conclusion The CT liver volume measurement combined with the CTP grading can accurately evaluate the liver lobe size, effectively assess the patient′s liver reserve function, and has guiding significance for the development of treatment scheme for patients with primary liver cancer and hepatic fibrosis, which is worthy of popularizing.
[ Key words ] liver neoplasms; liver cirrhosis; liver volume measurement; Child-Turcotte-Pugh grading
[作者简介] 庞玉花(1978-)，女，青海湟中人，青海省第四人民医院主治医师，医学学士，从事医学超声诊断研究。
[修回日期] 2017-08-11
[收稿日期] 2017-06-21；
[文章编号] 1007-3205(2018)10-1197-04
[文献标志码] A
[ 中图分类号 ] R735.7
doi: 10.3969/j.issn.1007-3205.2018.10.019
(本文编辑：许卓文)