· 论 著 ·
张慧明 1 ，张志超 1 ，甄雪飞 1 ，王 强 2 ，谢继平 1
(1.河北省石家庄心脑血管病医院骨科，河北 石家庄 050011；2. 河北省张家口市第二医院骨科,河北 张家口 075000)
[ 摘要 ] 目的 观察唑来膦酸对骨质疏松性椎体压缩骨折患者经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)后骨密度及临床症状的影响。 方法 选择应用PVP治疗的骨质疏松性椎体压缩骨折患者80例，随机分为对照组和研究组各40例。对照组PVP术后选择维生素D 2 片口服(0.5 mg/d，持续6个月)联合阿尔法骨化醇胶囊口服(0.25 μg/d，持续6个月)治疗；研究组在对照组基础上加用唑来膦酸注射液静脉滴注(术后第3天，5 mg，持续15 min，每4周1次，连续6个月)治疗。 结果 治疗前2组各项指标差异均无统计学意义( P >0.05)；治疗后2组VAS评分、ODI、骨特异性碱性磷酸酶低于治疗前，ADL评分、腰椎L 1～4 和股骨颈骨密度、骨钙素明显高于治疗前，研究组VAS评分、ODI、骨特异性碱性磷酸酶低于对照组，ADL评分、腰椎L 1～4 和股骨颈骨密度、骨钙素明显高于对照组( P <0.05)。2组不良反应发生率差异无统计学意义( P >0.05)。 结论 骨质疏松性椎体压缩骨折患者PVP后应用唑来膦酸可以有效缓解疼痛，提高功能康复效果及生活自理能力，对于改善骨密度有明显作用，且安全性较高。
[ 关键词 ] 骨折，压缩性；骨质疏松；椎体成形术；唑来膦酸
骨质疏松性椎体压缩骨折是临床中较为常见的疾病类型，多数患者椎体骨折相对稳定，不存在神经系统症状，在临床治疗中并不适用开放性手术治疗 [1] 。而经皮椎体成形术(percutancous vertebroplasty，PVP)可以通过骨水泥填充的方式改善椎体骨质输送，能够提高椎体中微骨折的稳定性，确保椎体结构的固定，避免椎体中神经系统的影响，同时缓解疼痛。有临床研究发现，PVP能够治疗椎体骨折，但是对于骨质疏松症状的改善效果并不理想 [2] 。唑来膦酸是新型二膦酸盐药物，能够抑制破骨细胞的功能，避免骨质吸收及转换的效率，提高椎体中的骨水平。本研究选择唑来膦酸应用于PVP术后，对骨质疏松性椎体压缩骨折患者的临床症状与骨密度改善情况进行观察，报告如下。
1 . 1 一般资料 选择2016年5月—2017年8月河北省石家庄心脑血管病医院行PVP治疗的骨质疏松性椎体压缩骨折患者80例，均符合中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)》中骨质疏松的临床诊断标准 [3] ，存在明确的临床症状与体征，通过影像学辅助检查确诊为新鲜椎体压缩骨折，患者血清钙、磷水平均为正常水平，肝功能检查不存在异常，所有患者均不存在手术禁忌证且能够接受手术治疗，患者均未进行过骨质疏松治疗。排除肝肾功能存在严重障碍、并发严重强直性脊柱炎、椎体爆裂性骨折、并发椎管占位性病变、存在腰椎手术史的患者。随机将患者分为对照组和研究组各40例。研究组男性25例，女性15例；年龄54～76岁，平均(63.18±6.97)岁；体重指数17.56～25.23，平均20.98±3.16；椎体受伤位置：腰椎24例，胸椎16例。对照组男性23例，女性17例；年龄52～78岁，平均(62.87±6.72)岁；体重指数17.44～25.19，平均21.03±3.21；椎体受伤位置：腰椎26例，胸椎14例。2组性别、年龄、体重指数及伤椎位置差异均无统计学意义( P >0.05)，具有可比性。
本研究经医院医学伦理委员会批准；患者或家属均签署知情同意书。
1 . 2 治疗方法 2组均选择椎体成形术治疗，体位选择俯卧位，在术野位置进行常规消毒铺单，以C形臂X射线进行影像学检查，明确伤椎的椎弓根位置，在对应位置的皮肤上作好标记。麻醉方式选择局部浸润麻醉，在皮肤标记旁边12 mm位置进针，在正位状态下针尖的位置在两侧椎弓根投影的外侧偏上，在左侧位置约为10点，而右侧位置为1点，针向内倾斜角度为15 °，保持缓慢均匀的速度进针，在C形臂影像学指导中确定正位状态下穿刺针到达椎弓根的内部边缘，侧位状态下穿刺针达到椎弓根的后方边缘，这种情况下为穿刺针的方向不存在问题。继续进针在穿刺针到达椎体前约1/3的位置，在C形臂持续透视引导下将配好的骨水泥以专门的注入设备缓慢注入椎体中，密切观察骨水泥在椎体内的分散情况，避免出现渗漏，在骨水泥填充到椎体皮质后方边缘后停止注入骨水泥。将骨水泥注入设备保持静置4 min，在骨水泥稳定固化之后拔除。在骨水泥注入的过程中密切观察患者生命体征、肢体知觉及运动能力。对照组在手术结束后给予维生素D 2 片(辽宁格林生物药业集团有限公司，国药准字H21021833，规格0.25 mg/片)治疗，剂量为0.5 mg/d，同时给予阿尔法骨化醇胶囊(昆明贝克诺顿制药有限公司，国药准字H20010320，规格0.25 μg/片)治疗，剂量为0.25 μg/d，持续给药6个月为1个疗程。研究组在对照组基础上加用唑来膦酸注射液(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20113138，规格为5 mg/支)治疗，在手术结束后第3天开始静脉滴注，剂量为5 mg，持续15 min，在注射前后均以500 mL生理盐水进行补液，每4周1次，连续6个月。
1 . 3 观察指标 入组时及治疗6个月后选择视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)分析患者疼痛症状，以Oswestry功能障碍指数(Oswestry dability index,ODI)分析患者肢体功能症状，以日常生活能力评分法(Activity of Daily Living Scale,ADL)分析患者生活自理情况。VAS评分 [4] ：以0～10分让患者进行自我疼痛症状评价，0分为无痛，10分为剧痛，得分越高表示疼痛症状越严重。ODI评分 [5] ：包括10个大项，分别为疼痛情况、生活自理水平、坐姿、站姿、步行、提物、睡眠、性生活、社会功能、旅游，每个问题0～5分，ODI为实际分数/总分数×100%，分数越高表明患者身体功能障碍越明显。ADL评分 [6] ：0～100分，100分为生活完全自理，60分以上为基本自理，20分以下为生活完全无法自理。在2组入组时及术后1年测量腰椎L 1～4 和股骨颈的骨密度，以超声测量作为依据 [7] 。在2组入组时及治疗6个月后抽取患者外周静脉血5 mL，测量血钙、血磷、骨钙素以及骨特异性碱性磷酸酶指标。
1 . 4 统计学方法 应用SPSS 15.0统计软件处理数据。计量资料比较分别采用两独立样本的 t 检验和配对 t 检验；计数资料比较采用χ 2 检验。 P <0.05为差异有统计学意义。
2 . 1 2组治疗前后VAS评分、ODI、ADL评分比较 治疗前2组VAS评分、ODI和ADL评分差异均无统计学意义( P >0.05)；治疗后2组VAS评分、ODI明显低于治疗前，ADL评分高于治疗前，研究组VAS评分、ODI低于对照组，ADL评分明显高于对照组，差异均有统计学意义( P <0.05)。见表1。
表1 2组治疗前后VAS评分 、 ODI 、 ADL评分比较
2 . 2 2组治疗前后骨密度比较 治疗前2组腰椎L 1～4 和股骨颈骨密度差异均无统计学意义( P >0.05)；治疗后2组腰椎L 1～4 和股骨颈骨密度均明显高于治疗前( P <0.05)，研究组腰椎L 1～4 和股骨颈骨密度明显高于对照组，差异均有统计学意义( P <0.05)。见表2。
表2 2组治疗前后骨密度比较 
2 . 3 2组治疗前后实验室指标比较 治疗前2组血钙、血磷、骨钙素、骨特异性碱性磷酸酶差异均无统计学意义( P >0.05)；治疗后2组骨钙素明显高于治疗前，骨特异性碱性磷酸酶明显低于治疗前，研究组骨钙素明显高于对照组，骨特异性碱性磷酸酶明显低于对照组，差异均有统计学意义( P <0.05)，2组治疗前与治疗后以及治疗后血钙、血磷水平差异无统计学意义( P >0.05)。见表3。
表3 2组治疗前后血钙 、 血磷 、 骨钙素 、 骨特异性碱性磷酸酶比较
2 . 4 2组不良反应比较 2组头晕、发热、关节痛、软组织疼痛、新发骨折等不良反应发生率差异无统计学意义( P >0.05)，见表4。
表4 2组不良反应比较 ( n =40，例数，%)
骨质疏松性椎体压缩骨折是骨质疏松症较为常见的并发性疾病，患者可能存在严重的活动功能障碍，同时存在明显的腰背部疼痛。随着微创技术的不断发展，PVP技术开始逐渐应用于临床中。PVP操作较为简单，需要专业设备不多，在各级医院中推广效果较好 [8] 。PVP可以通过椎弓根穿刺的方式在伤椎中注入骨水泥，骨水泥凝固稳定后可以发挥伤椎的加固作用，提高椎体的整体稳定性，在提高伤椎刚度及强度方面均有明显作用，从而改善脊柱的畸形状态 [9] 。有研究发现，PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折能够明显缓解患者疼痛，对于恢复椎体高度也有良好的作用 [10] 。PVP的目的是缓解疼痛并提高椎体强度，但对于改善患者骨质疏松并没有明显效果。所以，在临床治疗中骨质疏松性椎体压缩骨折患者需要及早进行PVP治疗，同时需要配合骨质疏松针对性治疗，以从根本上解决骨质疏松的问题，避免其他椎体发生再次骨折 [11] 。唑来膦酸是第三代双膦酸类药物，已开始在骨肿瘤及恶性肿瘤骨转移中应用，而在骨质疏松治疗方面也得到循证研究的广泛证实 [12] 。在唑来膦酸进入人体后会快速进入骨骼系统，在破骨细胞周围聚体，降低骨骼表面的破骨细胞能力，抑制甲羟戊酸的通道，抑制破骨细胞功能性水平，加速破骨细胞的凋亡过程，有效减少骨吸收的能力 [13] 。唑来膦酸能够有效缓解炎性症状水平，缓解骨疼痛情况，对骨关节功能增强有明显的作用 [14] 。有研究证实，双磷酸药物对于胸腰椎及髋部骨密度改善有明显的作用，可减少骨折的发生 [15] 。
本研究结果显示，治疗后2组VAS评分明显低于治疗前，且研究组明显低于对照组，表明唑来膦酸能够改善患者椎体稳定性，减少患者疼痛症状；治疗后2组ODI明显低于治疗前，研究组明显低于对照组，表明唑来膦酸对于患者运动功能有良好的改善作用，对于患者肢体功能障碍症状有明显的改善效果；治疗后2组ADL评分明显高于治疗前，研究组明显高于对照组，表明患者自理能力明显改善，相比传统治疗的效果更为显著；治疗后2组L 1～4 和股骨颈骨密度明显高于治疗前，研究组明显高于对照组，表明唑来膦酸能够有效改善骨质疏松症状，提高患者椎体骨密度水平，具有良好的抑制骨吸收功能，可以有效稳定椎体成形术后骨质疏松患者的临床疗效；治疗后血钙水平有所降低，而骨钙素和骨特异性碱性磷酸酶指标均明显升高，表明唑来膦酸可以降低机体内部破骨细胞的骨吸收能力，同时减少骨转化作用，对于患者骨质疏松症状缓解有明显的作用。
综上所述，唑来膦酸能够有效改善骨质疏松性椎体压缩骨折患者PVP后骨质疏松的症状，提高椎体骨密度水平，缓解疼痛并提高自理能力，改善血清生化指标，安全性较高，值得临床推广应用。
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[作者简介] 张慧明(1986-)，男，内蒙古锡林郭勒人，河北省石家庄心脑血管病医院主治医师，医学学士，从事骨外科疾病诊治研究。
[修回日期] 2018-07-03
[收稿日期] 2018-06-06；
[文章编号] 1007-3205(2018)10-1210-04
[文献标志码] B
[ 中图分类号 ] R683
doi: 10.3969/j.issn.1007-3205.2018.10.022
(本文编辑：赵丽洁)