收肌管阻滞与股神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛效果比较

(1.冀中能源邢矿集团总医院麻醉科，河北邢台 054000；2.冀中能源邢矿集团总医院关节骨科，河北邢台 054000)

[ 摘要 ] 目的观察超声引导下收肌管阻滞(adductor canal block，ACB)与股神经阻滞(femoral nerve block，FNB) 用于膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)术后镇痛效果比较。方法选择行单侧TKA术患者60例，随机分为ACB组和FNB组各30例。于术后4，6，12，24，48 h时观察患者疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评分及股四头肌肌力；记录患者术后首次下地行走时间、术后48 h行走距离、补救镇痛药物双氯芬酸钠使用量及不良反应发生情况。结果 2组VAS评分均呈先升高再降低的趋势，术后24 h时疼痛最严重，其时点间差异有统计学意义( P <0.05)，而组间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义( P >0.05)。2组股四头肌肌力均呈升高的趋势，ACB组股四头肌肌力高于FNB组，其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义( P <0.05)。ACB组首次下地时间早于FNB组，术后48 h行走距离长于FNB组( P <0.05)；2组双氯芬酸钠用量和不良反应发生率差异均无统计学意义( P >0.05)。结论超声引导下ACB对TKA术后镇痛效果良好，比FNB对股四头肌肌力的影响更小，更有利于促进术后患者进行早期功能锻炼。

随着社会的发展，接受全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)治疗的患者日益增多。由于术中截骨操作、假体置入等处理，TKA术后重度疼痛发生率高。疼痛使患者活动减少，无法早期进行主被动康复锻炼，疼痛还会影响患者饮食、睡眠及情绪，进一步影响患者恢复。疼痛管理的效果直接影响患者膝关节功能锻炼效果。股神经阻滞(femoral nerve block，FNB)已经成为术后常用的镇痛方法，镇痛效果确切但缺点在于会影响股四头肌肌力，不利于术后早期活动。收肌管又称Hunter管，是一断面呈三角形的管状间隙，收肌管阻滞(adductor canal block，ACB)主要阻滞隐神经，可以减轻膝关节术后疼痛，可达到与FNB相似的镇痛效果，同时对股四头肌肌力影响小，有利于早期功能锻炼。ACB 目前在TKA术中相关报道不多，值得进一步关注和研究。本研究旨在比较ACB与FNB用于TKA后的镇痛效果，报告如下。

1 资料与方法

1 . 1 一般资料选择2016年6月—2017年6月因膝关节骨性关节炎行单侧TKA患者60例。排除标准：①术前存在神经功能异常或中枢神经系统疾病者；②严重心、肺、脑等器官疾病病史者；③血液疾病及凝血功能障碍者；④穿刺点感染者；⑤局部麻醉药物过敏者；⑥长期镇静镇痛药物依赖及精神疾患者；⑦不能配合者。采用随机数字表法将患者分为ACB组和FNB组各30例。ACB组男性12例，女性18例，年龄50～75岁，平均(68.6±4.3)岁，体重指数21.8±1.9；美国麻醉医师协会分级Ⅰ级10例，Ⅱ级15例，Ⅲ级5例；平均手术时间(102.2±8.1) min。FNB组男性11例，女性19例，年龄51～76岁，平均(66.6±4.7)岁，体重指数20.9±3.5；美国麻醉医师协会分级Ⅰ级9例，Ⅱ级14例，Ⅲ级7例；平均手术时间(99.2±8.0) min。2组性别、年龄、体重指数、美国麻醉医师协会分级及手术时间差异均无统计学意义( P >0.05),具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准；所有患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1 . 2 麻醉方法对所有患者术前宣教疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)的描述并记录VAS评分，术前1 d口服洛索洛芬钠片60 mg进行预防镇痛，3次/d。入手术室后建立外周静脉并输入乳酸钠林格溶液，常规监测无创血压、脉搏血氧饱和度、心电图、呼气末二氧化碳分压。术中均采用神经阻滞复合喉罩全身麻醉。诱导前轻度镇静行神经阻滞。ACB组患者平卧位，患侧大腿轻度外旋，消毒铺巾，将高频超声探头(6～13 MHz，SIEMENS，美国)置于髂前上棘与髌骨连线的中点处，超声探头与股骨长轴垂直，移动探头直至清晰显示上方缝匠肌、股内侧肌、收肌群包绕着收肌管，并可见股动脉和隐神经，采用平面内进针技术定位穿刺针到收肌管内股动脉周围，注入0.5%罗哌卡因25 mL，超声影像显示药液沿动脉周围均匀散开即可。FNB组患者取仰卧位，腹股沟区消毒，将超声探头沿腹股沟韧带横轴放置，在腹股沟韧带中外1/3处下方1 cm处，探头寻找到股动脉和股静脉，在股动脉外侧阔筋膜下方找到高回声的股神经，穿刺针定位于股神经后方或内侧给药，超声下可观察到神经浸泡在局部麻醉药形成的低回声区内。同样注入0．5%罗哌卡因25 mL。以上操作均由熟悉这2种方法的同一名麻醉医师实施。采用针刺法确认感觉阻滞平面分布，再行全身麻醉。诱导给予静脉注射异丙酚1～2 mg/kg ，舒芬太尼0.5 μg/kg,顺式阿曲库铵0.125～0.2 mg/kg 后插入合适喉罩。术中吸入2%～3%七氟醚，瑞芬太尼0.1 μg·kg -1 ·min -1 维持麻醉，定时追加肌肉松弛药，维持脑电双频指数在40～60，术中连续监测呼气末二氧化碳分压和七氟醚的肺泡气浓度。关闭切口前术者关节腔内注射0.1%氨甲环酸+0.5%罗哌卡因共计20 mL。所有患者苏醒后在复苏室观察30 min送回病房。本研究采用双盲设计，进行神经阻滞操作的麻醉医师不进行术后观察及资料结果统计。术后常规口服洛索洛芬钠片60 mg 3次/d，如疼痛仍无法控制肌注双氯芬酸钠25 mg/次进行补救镇痛。

1 . 3 观察指标于术后4，6，12，24，48 h时记录患者VAS评分及股四头肌肌力；记录患者术后首次下地行走时间、术后48 h行走距离；若VAS评分>4分，肌肉注射双氯芬酸钠进行补救镇痛，记录补救镇痛药物双氯芬酸钠使用量及不良反应发生情况。

1 . 4 统计学方法应用SPSS 16.0统计学软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的 t 检验和重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ 2 检验。 P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2 . 1 2组镇痛效果比较 2组VAS评分均呈先升高再降低的趋势，术后24 h时疼痛最严重，其时点间差异有统计学意义( P <0.05)，而组间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义( P >0.05)，见表1。

表1 2组VAS评分比较分)

2 . 2 2组膝关节运动功能比较 2组股四头肌肌力均呈升高的趋势，ACB组股四头肌肌力高于FNB组，其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义( P <0.05)。 ACB组首次下地时间早于FNB组，术后48 h行走距离长于FNB组，差异均有统计学意义( P <0.05)；2组双氯芬酸钠用量差异无统计学意义( P >0.05)。见表2，3。

表2 2组股四头肌肌力比较级)

2 . 3 2组不良反应发生率比较 2组术后不良反应发生率差异无统计学意义( P >0.05)，见表4。

表4 2组术后不良反应发生率比较 ( n =30,例数，%)

3 讨论

TKA是终末期骨性关节炎最有效的治疗方法，60%患者术后感到剧烈疼痛。疼痛使患者很难顺利进行术后康复训练。目前有多种方式可以改善术后疼痛，包括口服镇痛药物、术中局部麻醉、静脉自控镇痛、硬膜外自控镇痛、持续FNB等 [1] ，采用一系列术前和术后康复手段并实施先进的多模式镇痛方法可以减轻术后康复锻炼的疼痛 [2] ,多模式镇痛可降低阿片类药物的不良反应，还有助于患者膝关节功能康复训练，是TKA围手术期有效而安全的镇痛方法 [3] 。神经阻滞麻醉在多模式镇痛中处于主导地位，越来越多的研究发现在多模式镇痛中神经阻滞复合局部浸润麻醉比单纯神经阻滞麻醉会有更好的镇痛效果 [4] 。本研究采用了多模式镇痛技术，术前及术后口服非甾体类镇痛药物洛索洛芬钠片60 mg进行预防镇痛，3次/d，术中采用超声引导下FNB或ACB给药0.5%罗哌卡因25 mL，术毕复合局部浸润麻醉由术者关节腔内注射0.1%氨甲环酸+0.5%罗哌卡因共计20 mL，术后补救镇痛药物肌肉注射双氯芬酸钠。研究显示0.5%罗哌卡因用于神经阻滞安全性和有效性更高 [5] 。本研究结果显示，2组术后VAS评分均呈先升高再降低趋势，术后24 h疼痛最严重，其时点间差异有统计学意义( P <0.05)，而组间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义( P >0.05)。表明ACB与FNB对于TKA术后镇痛效果相当。

超声技术在麻醉操作中越来越显出优势，超声下可清晰分辨血管、神经、肌肉组织、穿刺针位置，在可视条件下直达神经，且有利于动态观察局部麻醉药的扩散情况，提高神经阻滞的准确性和成功率，减少操作相关的血管和神经的损伤 [6] 。利用超声影像技术为神经阻滞麻醉提供了准确而安全的可视化平台，使外周神经阻滞技术越来越成熟，满足了骨关节手术后早期功能锻炼的需求，增加了患者对麻醉及手术效果的满意度。FNB因其操作简便、效果确切、减少术后阿片类药物用量等优点，现已广泛应用于TKA术后的镇痛管理 [7-9] 。FNB不仅能够对TKA术后早期功能锻炼所造成的肌肉痉挛有所缓解，而且能够扩张血管减轻局部的炎症反应 [10] 。但是股神经肌支支配股四头肌，该神经阻滞方法所带来的肌力下降逐渐引起人们关注，尤其对于老年患者，随着老龄化的进程，肌原纤维数量和形式均减少 [11] ，肌力下降更为明显。连续FNB患者术后镇痛期间股四头肌肌力明显低于静脉镇痛和连续隐神经阻滞镇痛的患者 [12] 。也有报道FNB导致临床跌倒事件的发生 [13] 。在一项大样本(包含2 852例患者)回顾性研究发现，1 483例患者中有6例(0.4%)TKA患者应用FNB后跌倒 [14] 。本研究2组均未观察到摔倒事件，可能与样本量小有关。

ACB最早由Lundblad等 [15] 提出，近年来相关研究逐渐增多。ACB能够提供与FNB相当的镇痛效果，但对股四头肌肌力影响较小 [16] 。一项涉及54例患者的研究发现，TKA术后ACB比FNB对股四头肌的肌力影响小，2组所用阿片类药物、静息及运动状态下VAS评分以及相关并发症等结果差异不大 [12] 。另有研究也显示术后6～8 h ACB组相比FNB组股四头肌肌力下降更小，两者差异有统计学意义 [17] 。张云慧等 [18] 研究显示TKA术后持续ACB组患者术后第1，2天步行距离更长，膝关节活动度更好，可以促进患者术后早期进行下地活动。本研究结果显示，2组股四头肌肌力在TKA术后4 h最差，随着时间推移肌力逐渐恢复，ACB组股四头肌肌力高于FNB组；对比FNB，ACB组首次下地时间早于FNB组，术后48 h行走距离长于FNB组。因此，ACB比FNB对于股四头肌肌力影响更小，这一结果与之前相关学者的研究结论一致 [19] 。

2种神经阻滞方法对肌力影响不同的原因在于其解剖基础，股神经作为混合神经既发出皮支也发出肌支，肌支支配髂肌、股四头肌以及缝匠肌。TKA后行FNB在阻滞皮支的同时也阻滞了肌支，从而导致股四头肌乏力，影响膝关节活动及行走。收肌管内隐神经是股神经最大的皮支，为纯感觉支，支配局部皮肤及接受关节内大部分感觉神经的传入。ACB可以减轻TKA术后疼痛，避免股神经运动支受阻，尽早恢复步行能力，是一种风险低且便于操作的镇痛方式。本研究采用了关节囊后方局部浸润麻醉，在一定程度上增加了患者术后舒适度。

本研究术后ACB组2例和FNB组3例发生恶心呕吐，可能与使用局部麻醉药或全身麻醉药物有关；2组补救镇痛药物双氯芬酸钠使用差异无统计学意义；2组均无注射局部血管或神经损伤并发症出现，证实超声引导技术在神经阻滞中是安全可靠的。

综上所述，超声引导下的ACB对TKA术后镇痛效果良好，较FNB对股四头肌肌力的影响更小，更有利于促进术后患者早期康复活动和功能锻炼。

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[作者简介] 董秋月(1986-)，女，河北邢台人，冀中能源邢台矿业集团总医院主治医师，医学硕士，从事临床麻醉学研究。

收肌管阻滞与股神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛效果比较

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论