· 论 著 ·
王 宁，刘 烟，陈 冉，董 慈，张 彬，王 巍 *
(河北医科大学临床人文关爱与护理研究中心，河北医科大学第一医院精神卫生研究所，河北 石家庄 050031)
[ 摘要 ] 目的 对青少年抑郁症实施团体绘画疗法，探讨该课程对患者自尊水平及认知功能的影响。 方法 按随机数字表法将60例诊断为抑郁发作的青少年住院患者分为对照组与绘画组。对照组接受常规抗抑郁治疗和护理，但不接触任何与绘画治疗有关的活动；绘画组在对照组治疗基础上，实施2次/周、90 min/次、共8次的团体绘画治疗。干预前后评估2组患者的自尊水平、认知功能成套测验评分。 结果 ①绘画组干预后4周末自尊水平评分与干预前和对照组差异均有统计学意义( P <0.05)，而对照组干预前后差异无统计学意义。②绘画组符号编码测验、迷宫测验、视觉记忆测验、情绪管理测验、持续操作测验评分均优于对照组，差异有统计学意义( P <0.05)。 结论 绘画组在经过团体绘画治疗后，相关指标发生了明显变化，说明绘画治疗可以提高青少年抑郁症患者的自尊水平，改善其认知功能。
[ 关键词 ] 抑郁症；青少年；绘画
抑郁症是一种常见的精神疾病。在13～18岁青少年中的患病率为5.6% [1] ，是15～29岁人群的第二大致死原因。抑郁症会严重损害人的社会、工作和学习功能等 [2] 。此外，青少年抑郁症患者复发率相当高，研究结果显示50%～70%的患者在5年内复发 [3] 。因此，青少年抑郁症的治疗与预防复发至关重要。有研究表明通过提高自尊水平可以预防或减轻抑郁症。众多临床指南推荐心理治疗作为青少年抑郁症患者的一线治疗方案 [4-5] ，但心理治疗多为以语言作为沟通媒介的治疗方式，人类大多情绪体验和记忆等是非语言的。同时，抑郁发作期患者难以自由表达内心的感受和想法，与家人朋友的沟通也会受到影响。绘画治疗作为艺术治疗的一个分支，有着其独特的作用。本研究尝试针对青少年抑郁症患者实施团体绘画治疗，旨在提高其自尊水平，以获得更多应对压力的资源和更有效的应对策略。
1 . 1 一般资料 选择2016年2—10月河北医科大学第一医院精神卫生科诊断为抑郁发作的住院患者60例，按随机数字表法随机分为对照组和绘画组，对照组32例，绘画组28例。绘画组中有3例患者脱落，对照组4例患者脱落, 本研究最终共纳入抑郁症患者53例，男性24例，女性29例，平均年龄(18.02±3.77)岁。2组年龄、性别、入院次数、是否喜爱绘画、绘画频率及能力等差异均无统计学意义( P >0.05)。
本研究已通过河北医科大学第一医院伦理委员会审查。
1 . 2 纳入标准和排除标准 纳入标准:符合ICD-10关于抑郁发作诊断标准；均为住院患者；年龄12～24岁，性别不限；患者自愿参加并签署知情同意书。排除标准：伴精神发育迟滞或脑器质性疾病者；存在听觉、视觉等感知障碍者；存在严重躯体疾病或药物不良反应者；合并严重精神病症状或人格障碍者；近期6个月内接受过MECT治疗者；正参加其他研究者。脱落标准：有2次或连续2次未参加团体绘画课程即视为脱落。
1 . 3 干预方法 对照组：接受常规抗抑郁治疗和护理，但不接触任何与绘画治疗有关的活动。干预组：在常规抗抑郁治疗和护理基础上，接受团体绘画课程。
绘画课程安排：2次/周，90 min/次，共8次；地点：康复活动病区绘画室；环境：空间适宜，环境幽静，配有舒适的椅子、圆桌及洗手池；团体人数：5～8人。具体绘画课程内容，见表1。
1 . 4 测评工具
1 . 4 . 1 一般情况调查表 包括患者年龄、性别、入院次数、是否喜爱绘画、绘画频率及能力等。
表1 绘画疗法课程设置
1 . 4 . 2 自尊量表(Self-Esteem Scale,SES) SES是1965年由Rosenberg等人编制的测量个体整体自尊的量表，共包含10个条目。量表采用4级评分法：1=很不符合，2=不符合，3=符合，4=完全符合，其中第1、2、4、6、7、8正向记分，第3、5、9、10反向记分。得分范围10～40分，分数越高，表明个体自尊水平越高。
1 . 4 . 3 认知功能成套测验(MATRICS consensus cognitive battery，MCCB) MCCB包括7个心理维度，10项分测验：①处理速度，包括连线测验、符号编码和语义流畅性；②注意/警觉，即持续操作测验；③工作记忆，包括数字序列和空间广度；④言语学习和记忆，即言语记忆；⑤视觉学习和记忆，即视觉记忆；⑥推理与问题解决能力，对冲动的控制能力，即迷宫；⑦社会认知，即情绪管理测验。为了减少测试的学习效应，MCCB对言语记忆、视觉记忆及迷宫3个测验设置了A版和B版，A版与B版的难度相同，但题目不同。本研究中主要应用：①连线测验(trail marking test，TMT)；②符号编码测验(square connector，SC)；③持续操作测验(continuous performance test,CPT)；④语言记忆测验(hopkins verbal learning test-revised，HVLT-R)；⑤视觉记忆测验(brief visuospatial memory test revised，BVMT-R)；⑥迷宫(neuropsychological assessment battery,NAB-Mazes)；⑦情绪管理测验(mayer-salovey-caruso emotional intelligence test emotion management，MSCEIT-ME)。
1 . 5 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的 t 检验和配对 t 检验。 P <0.05为差异有统计学意义。
2 . 1 自尊水平比较 干预前2组SES评分差异无统计学意义；干预后4周末SES评分优于干预前和对照组，差异均有统计学意义( P <0.05)。见表2。
表2 2组SES评分比较 
分)
* P <0.05与基线比较(配对 t 检验)
2 . 2 认知功能比较 干预前2组MCCB各项测验评分差异无统计学意义；干预后，绘画组SC、NAB-Mazes、BVMT-R、MSCEIT-ME、CPT与对照组差异均有统计学意义( P <0.05)。见表3。
表3 2组认知功能成套测验评分比较 分)
* P <0.05与基线比较(配对 t 检验)
与传统的旨在消除抑郁症患者症状的心理咨询不同，本研究试图找到一种提高青少年抑郁症患者自尊水平的方法，从而使他们能够更好地适应周围环境。同时，让抑郁症患者了解抑郁症是如何损害其日常生活功能的，这对抑郁症患者也有帮助，因为患者往往会期待在疾病缓解期自己的各项功能均能恢复到病前水平，但如这些功能持续受损，这些期待就难以实现。当期待难以实现时，患者的沮丧情绪或无价值感会继续加重，而这会导致患者复发。通过团体绘画治疗，加强患者对自己的认识，对于自我不和谐的地方，勇敢地面对并接受它，可引导成员提高其自我接纳程度，促进其自我成长。
3 . 1 绘画疗法对抑郁症患者自尊水平的影响 本研究干预后，对照组自尊水平无变化，绘画组自尊水平提高，说明绘画疗法能够提高青少年抑郁症患者的自尊水平。分析原因：可能是因为通过不同主题的绘画课程内容，以及在课程实施过程中同伴对患者的表现及时给予正性反馈和积极评价，可以提高青少年抑郁症患者的满足感，纠正自我消极的看法；此外，艺术具有治疗性，它可以使个体对自己及他人更为敏感，当个体试图通过艺术创作的过程探索自己的内心世界时，会对自我的核心部分有更多的认识，这种自我认识可以帮助个体更好地处理自身各个方面的问题，这一过程能够增加个体的自尊、自我价值和幸福感。有研究发现个体自尊水平的高低可以进一步影响其调节自尊水平的策略 [6] ，高自尊水平的个体更倾向于集中自己的精力以期进一步提高其自我价值感。而低自尊的个体则更倾向于采取自我保护的策略，因为他们要比高自尊的个体承受更大的潜在风险，但又缺乏能够缓冲失败等负性经历的资源。在一定程度上，低自尊的个体更为谨慎，保守和羞怯 [7] 。与高自尊水平个体相比，在面对压力和挫折时，低自尊个体拥有较少的应对资源，高自尊水平可以帮助个体摆脱压力产生的负性影响，而低自尊水平会增加个体对压力负性影响的易感性 [8] 。提示针对青少年抑郁症患者使用抗抑郁药控制症状的同时，应辅以心理治疗改善自卑自责无价值等低自尊水平的表现，以提高治疗效果，减少对生活中负性经历的过多关注，从而提高其自尊水平，获得更多应对压力的资源和更有效的应对策略，减少对生活中压力和挫折等问题的易感性。在此方面也有相似的研究证明绘画疗法可以提高患者的自尊水平。我国学者段抒含 [9] 对30名即将出监的女性服刑人员实施团体绘画辅导活动，结果提高了其心理健康水平及自尊水平。有研究者对伴有饮食障碍的肥胖患者进行绘画艺术治疗，结果发现可以调动她们自身的内部资源，促进自我意识发展，提高自尊水平 [10] 。
3 . 2 绘画疗法对抑郁症患者认知功能的影响 抑郁症患者的认知功能损害涉及到众多的领域，包括注意力、记忆力、语言功能和视觉空间功能等 [11] 。本研究干预后，2组TMT、SC、HVLT-R、NAB-Mazes、BVMT-R、MSCEIT-ME、CPT评分均有所改善，说明青少年抑郁症患者经过抗抑郁治疗后，随着疾病的恢复认知功能也有所恢复。这与前人的研究结果一致，即抑郁症患者的神经心理功能均有不同程度的变化，但这些变化在疾病恢复后会有所缓解或恢复 [12] 。本研究绘画组接受绘画治疗后的SC、NAB-Mazes、BVMT-R、MSCEIT-ME、CPT评分均高于对照组，说明与对照组相比，团体绘画疗法对提高抑郁症患者认知功能效果更明显。分析原因，可能是因为整个绘画过程依赖于大脑多个脑区之间复杂的交互作用而完成。神经学家Frith等 [13] 发现绘画可以激活与物体识别有关的大脑区域，当患者选择画什么时会激活大脑颞叶区域，当患者选择画在何处时会激活大脑顶叶区域。患者绘画创作的过程包括根据绘画任务确定绘画主题，选择绘画的表现方式，将自己的作品以及在创作过程中的情感体验和收获通过言语的形式表达出来等环节，在这些环节中可以训练患者的注意力、抽象思维能力、形象思维能力、想象力、言语表达能力，纠正不协调认知等，故进行绘画干预可以促进患者认知功能恢复。在此方面也有相似的研究证明绘画疗法可以提高患者的认知功能。Ozdemir等 [14] 对脑卒中患者给予音乐和绘画治疗综合的干预，结果显示该干预措施能够提高患者的认知功能。同样，孟沛欣 [15] 对精神分裂症患者实施团体绘画艺术干预治疗，结果显示绘画艺术疗法对精神分裂症患者的认知功能的恢复具有积极的作用。张雯 [16] 研究结果表明绘画治疗对自闭症患者感知觉发展、思维能力提高、创造能力增强等有良好的促进作用。
本研究最终完成对25例青少年抑郁症患者实施团体绘画治疗，初步证实对患者自尊水平、认知功能有改善作用，但样本量较小，未来需要增大样本量进行深入研究；本研究只评估了绘画干预后对患者的影响，未来的研究应该延长随访时间，关注绘画治疗对青少年抑郁症患者的长期影响。
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*通讯作者 。E-mail:87249328@qq.com
[作者简介] 王宁(1993-)，女，山东菏泽人，河北医科大学第一医院医学硕士研究生，从事临床护理学研究。
[基金项目] 河北省高等学校人文社会科学重点研究基地经费资助；河北医科大学临床人文关爱与护理研究中心开放项目(2017dyyy01)
[修回日期] 2018-04-17
[收稿日期] 2018-04-04；
[文章编号] 1007-3205(2018)10-1220-05
[文献标志码] B
[ 中图分类号 ] R735.7
doi: 10.3969/j.issn.1007-3205.2018.10.025
(本文编辑：刘斯静)