· 综 述 ·
崔雅慧 1 (综述)，董 慈 2 ，陈海英 1* (审校)
(1.河北医科大学护理学院，河北 石家庄 050031；2.河北医科大学第一医院神经内科，河北 石家庄 050031)
[ 关键词 ] 肺疾病，慢性阻塞性；护理干预；社区
慢性阻塞性肺疾病简称“慢阻肺”，是一种以持续性呼吸系统症状和气流受限为特征的常见的可以预防和治疗的疾病，与显著暴露于有毒气体或颗粒有关引起呼吸道和(或)肺泡异常所致 [1] 。慢阻肺除累及肺脏之外也可引起全身炎症及骨骼肌功能不良等全身反应，给人类健康带来极大的危害。研究显示慢阻肺的全球发病率为11.7%(95% 可信区间8.4%～15.0%) [2] 。全球每年死于慢阻肺人数约为300万人，其中我国因慢阻肺死亡人数占全球慢阻肺总死亡人数的31.1%，在我国死亡原因疾病排名居第3位 [3] 。随着老龄化加剧、吸烟率升高等因素影响，未来30年慢阻肺的发病率会持续升高，世界卫生组织研究报告指出到2030年预计每年有超过450万人死于慢阻肺及相关疾病。慢阻肺会引起肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量，造成巨大的经济和社会负担。因此，对慢阻肺的管理应予以高度重视。由于慢阻肺病程长、呈慢性进行性发展、住院费用高等特点，社区康复治疗及护理成为慢阻肺患者重要干预方式，对改善患者预后和提高患者生活质量具有重要作用。现就慢阻肺患者社区护理干预现状综述如下。
1 . 1 心理疏导需求 研究显示绝大部分老年慢阻肺患者会产生轻至中度的自我感受负担 [4] ，抑郁、焦虑、内疚、消极等各种心理问题普遍存在，以焦虑、抑郁状态最为突出，广泛存在于疾病不同时期。其中抑郁发生率为57%，焦虑发生率为50%，增加了疾病风险，降低了治疗依从性，影响患者的生活质量 [5] 。这与慢阻肺不良预后、呼吸困难程度、女性、照顾者负担水平及治疗的经济压力有关 [1，4] 。如何应对这些心理问题，帮助患者调整心理状态至关重要。
1 . 2 正确用药干预需求 慢阻肺患者以中老年人居多，常伴有多种基础疾病及慢阻肺可能引起的并发症，具有用药种类数量较多及盲目用药的特点。廖伟华等 [6] 研究发现，有些患者由于身体不适，多方求医购药，但不懂得药物知识，更不知道同时使用2种药物的配伍禁忌。
1 . 3 戒烟需求 吸烟者和既往吸烟者慢阻肺的发病率高于非吸烟者，吸烟及烟雾暴露是慢阻肺患者的重要发病因素 [1] 。有研究显示，与不吸烟者比较，吸烟者第一秒用力呼气容积下降，影响患者的肺功能 [7] 。戒烟是所有吸烟慢阻肺患者的关键干预措施，可有效延缓疾病进展，减少慢阻肺发病。患者中被诊断为慢阻肺后仍旧吸烟者所占比例为32.8%～70.0% [8] ，其中有戒烟意愿者约占69.8%。但有调查发现大部分患者存在戒烟困难或复吸等现象，甚至常有侥幸心理或不认为吸烟与慢阻肺有关 [6] 。
1 . 4 饮食营养及运动干预的需求 慢阻肺的治疗及护理涉及不同疾病严重程度患者疾病发展不同时期的饮食营养、运动方式及运动量等多个方面。调查发现老年慢阻肺患者群体中约56. 6%的人希望了解如何饮食，57%的人希望知道如何体育锻炼 [9] 。患者需要其相关知识、自我管理的方法，以做到正确的应用，提升生活质量，降低疾病加重风险。
1 . 5 经济及社会支持的需求 慢阻肺患者以中老年人为主，疾病的长期性和反复发作使得老年人就诊、住院时缺乏子女照护，面临高额医疗费用负担，需要社会支持系统的帮助 [6] 。
2 . 1 社区慢阻肺管理重视不足且卫生资源缺乏 卫生行政部门及基层医疗卫生机构对慢阻肺患者防治管理工作重视不足，部分地区尚未将慢阻肺纳入到社区慢性病管理范畴之内，也未形成统一、公认的慢阻肺的社区管理模式。同时社区医疗机构卫生资源如人力资源、呼吸疾病用药、肺功能检查仪器配备等相对缺乏 [10] 。
2 . 2 社区护士慢阻肺知识落后且继续教育缺乏 目前,社区护士存在知识老化，缺乏慢阻肺疾病知识更新以及相关评估知识、肺康复知识匮乏的现象，且缺乏有效的专科培训和继续教育 [11] 。
3 . 1 正确评估患者 对社区慢阻肺患者进行正确的个案护理干预，首先要全面认真评估患者，护士应重点了解患者的发病史、发病时间、疾病程度、潜在及现有的危险因素及心理状态、疾病康复知识水平等，以探寻主要护理问题。2018年慢阻肺全球创议中修订了慢阻肺综合评估方法，依据患者的症状水平和急性加重频率进行ABCD分组。由于轻中度慢阻肺患者有诊断波动存在不稳定性 [1] ，肺功能检查也用于评估气流受限严重程度，需要动态随访。此外，有研究表明，慢阻肺患者受血氧分压降低、肺功能受损等影响，认知功能下降，应及时评估并给予干预 [12] 。可采取定期家访和电话、微信随访相结合的方式跟踪评价患者一般情况、康复治疗情况及生活方式改变的依从性，发现问题及时与患者及主要照顾者沟通，有效调整干预方法，不断完善护理方案并建立慢阻肺患者社区健康档案，以达到全程、系统、连续的护理干预。
3 . 2 提高患者疾病认知 目前，慢阻肺患者对于慢阻肺的认知处于较低水平，已确诊患者对疾病的相关知识(临床特征、预防措施)整体认知较差，对慢阻肺疾病重视程度不足，针对自身症状采取措施的患者较少 [10] 。护士应通过随访、专题讲座与个案咨询、病友交流、现代信息工具使用如微视频、健康讲堂等方式讲解慢阻肺的病因、病理特征、危险因素、预防等疾病知识，让患者了解药物的使用方法和不良反应、病情监测方法、病情急性加重的早期识别和处理方法、康复治疗和护理知识，提高患者对慢阻肺相关知识的知晓率，以做好自我照护。应努力做到多学科联合、分层次教育、不断改进的个体化教育。
3 . 3 改变生活方式、降低复感率 有研究表明，大气颗粒污染物对慢阻肺的患病率、住院率和病死率均有影响。不同大气PM浓度间慢阻肺患病率差异显着，患病率与PM浓度升高显着相关 [13] 。PM2.5每增加10 μg/m 3 ，慢阻肺住院率增加3.1%，病死率增加2.5% [14] 。指导患者减少空气污染暴露，雾霾天气注意防护、避免外出。居室环境应干净整洁，避免尘埃，不在通风不良的室内使用生物燃料或煤炭等取暖或烹饪，因其造成的室内空气污染是导致慢阻肺的危险因素 [15] ，同时减少职业暴露，避免有害粉尘、烟雾或气体的吸入。流感等呼吸道传染病流行时，注意避免与患者或密集人群接触，防止传染；室内应温湿度适宜，防止受凉感冒；潮湿、大风、严寒气候时避免室外活动，避免直接吸入冷空气。建议所有慢阻肺患者接种流感疫苗，可以减少慢阻肺患者发生严重的疾病(如需要住院的下呼吸道感染)和死亡 [1] 。
3 . 4 营养支持 社区老年人群体本身营养不良及风险发生率较高 [16] ，而营养不良在慢阻肺患者中普遍存在，发生率为10%～45% [17] ，这可能与吸气阻力增加和弥散能力降低等因素有关，呼吸功的增加使得蛋白质和热量消耗过多，导致患者营养不良。营养不良又会使慢阻肺患者的呼吸肌力减弱，运动耐力下降，免疫防御机制受损，加剧老年人肌肉减少症，使疾病恶化、住院风险增加 [18] 。社区护士应注重对慢阻肺患者的营养状况和体重进行评估，对于低体重或营养不良的慢阻肺患者给予营养支持。适当给予患者高热量饮食可以增加体重、改善呼吸功能；增加饮食中的omega-3含量，可能有助于为慢阻肺患者提供重要的抗炎作用；富含支链氨基酸及必需氨基酸的食物加上锻炼有助于增强肌肉力量；而富含维生素D和其他矿物质的食物可以提高慢阻肺患者的生活质量 [17] 。
3 . 5 心理社会支持 研究发现慢阻肺患者及家属普遍存在抑郁、焦虑、人际关系敏感等的不良心理症状 [4，19] 。社区护理人员应主动与患者及家属交流，耐心听取患者的倾诉，运用积极心理学知识对患者进行心理疏导，采取认知行为治疗和音乐疗法、正念疗法和放松训练等方式消除负性情绪，同时也可以改善患者的肺功能、呼吸困难、运动能力和疲劳 [20] 。关心并鼓励患者家属，客观分析患者目前的病情及治疗，帮助家属克服心理负担，防止不良情绪相互沾染，加强家庭、社会的支持系统作用。
3 . 6 正确用药干预 患者家中应常备止咳药、祛痰药(如盐酸氨溴索)、平喘药(如各种吸入气雾剂)和抗生素类药物，根据患者的疾病程度，药物治疗方案应个体化。作为慢阻肺患者的重要治疗方式，社区护理人员应从坚持吸入治疗的重要性和注意点、各类吸入药物的作用及常见不良反应的处理、正确使用吸入装置及吸入方法现场演示宣教等方面普及吸入治疗的药物知识，提高患者吸入治疗的依从性。研究显示有2/3的慢阻肺患者使用吸入装置过程中至少犯过一次错误，出院后只有23%的患者能够坚持正确使用吸入装置 [21-22] 。吸入装置使用不当与慢阻肺症状控制密切相关，故对吸入方法的随访非常重要，可采用 “教回”方法(要求患者演示如何使用装置)加强患者教育和训练。对于有多种疾病服用多种药物的患者，社区护士应给予常用药物用法、注意事项、配伍禁忌等知识指导。
3 . 7 家庭氧疗 慢阻肺患者常伴有低氧血症，符合长期氧疗适应证的患者可进行长期持续低流量氧疗，它可以提高血氧饱合度，减轻呼吸困难程度，改善肺功能，提高生活质量。长期持续低流量家庭氧疗是影响慢阻肺预后主要因素之一 [1] 。吸氧方式可采取鼻导管，流量1～2 L/min，嘱患者勿随意调节氧流量。可选择夜间、用餐及运动前后等氧耗较大时刻氧疗，时长>15 h/d 。在氧疗开始后60～90 d时应对患者重新进行评估，以判断氧疗是否有效以及是否需要继续治疗。对于静息状态或运动诱发的中度动脉低氧患者，有研究表明长期氧疗不能推迟住院或最终死亡时间 [23] 。但也有研究指出即使不具备家庭氧疗指征的患者，在运动期间给予氧疗，也可以改善轻度低氧血症或非低氧血症患者的呼吸困难 [24] 。应根据患者的具体情况选择治疗方法。
4 . 1 肺功能护理 指导患者及家属有效咳嗽和叩击法、雾化吸入等有效排痰的方法。指导患者掌握缩唇式呼吸和腹式呼吸的方法要领,鼓励患者坚持呼吸功能锻炼。
4 . 2 肺康复 肺康复的定义是基于患者整体评估，为患者定制的全面干预但不局限于运动训练、教育、自我管理干预，通过改变行为模式改善慢性呼吸疾病患者的身心状态，并促使患者长期坚持增强健康的行为 [25] 。肺康复是缓解患者呼吸困难和疲劳，改善运动能力和情绪功能，提高健康相关生活质量的有效方式 [26] ，适合于大多数慢阻肺患者，对长期家庭氧疗的极重度慢阻肺患者也是安全有效的 [27] 。患者完整参与肺康复的主要障碍在于受地理、经济、交通等因素影响无法完成以医院为基础的肺康复计划 [28] 。而基于社区和家庭的肺康复，只要保证频率、强度相同，可与以医院为基础的项目一样有效。护理人员应鼓励患者尤其是症状较重、急性加重高风险的患者(B、C和D组)参加完整的肺康复计划，确认患者目标和需求，评估患者整体状态，制定个体化结构化治疗方案，包括被监督的模式化运动训练、戒烟、营养咨询和自我管理教育等内容，持续时间为6～8周。
4 . 3 戒烟干预 调查显示，慢阻肺患者中未戒烟或戒烟失败的主要原因是烟草依赖，占71.7%，其治疗需要专业人员的戒烟干预，包括专业咨询和药物治疗两方面 [29] 。此外,社会环境影响、吸烟对疾病影响认识不足、生活习惯、缓解压力疲劳等也是未戒烟或复吸的影响因素 [30] 。社区护士应着重向慢阻肺患者及家属讲解吸烟对慢阻肺发生发展的作用机制及影响，强调戒烟的必要性和获益，提高患者戒烟动机和家属的支持。根据吸烟患者的具体情况,提供恰当的治疗方法,护患双方共同制定人性化戒烟方案，明确戒烟期限。目前常以“5R”法(相关、危害、益处、障碍、反复)增强吸烟者的戒烟动机，用“5A”法帮助吸烟者戒烟 [31] 。“5A”包括：询问并记录所有患者的吸烟情况；建议所有患者必须戒烟；评估患者的戒烟意愿；提供戒烟帮助，如提供实用的戒烟咨询、推荐有戒烟意愿的吸烟者使用戒烟药物如尼古丁替代疗法类药物等；安排随访,患者开始戒烟后，至少随访6个月，随访次数不宜少于6次。药物治疗和行为干预相结合可以提高戒烟率 [32] ，在个体戒烟的基础上立法戒烟能够有效提高戒烟率、减少二手烟的暴露 [33] 。需要注意的是，电子烟作为尼古丁替代物应用日益广泛，但研究表明使用电子烟会改变肺原本的免疫反应，使气道分泌物中先天防御蛋白质水平改变，诱导了与吸烟相似、独特的气道病理变化，因此应该谨慎使用 [34] 。
4 . 4 自我管理干预 慢阻肺自我管理干预是结构化且个体化的，通常包含多个组成部分，目的在于促进、吸引和支持患者积极调整其健康行为，并提高技巧更好地管理疾病 [35] 。调查显示，社区慢阻肺患者自我管理能力处于中等水平 [36] 。而自我管理干预是改善慢阻肺患者生活质量的重要途径，能够降低呼吸相关的住院率和全因住院率 [37] 。这就要求护理人员应与患者反复互动，指导患者慢阻肺的应对方法，包括为恶化的症状记录下讨论后的行动计划等，提高其自我照顾的认知，激发患者的动力、信心，增强自我效能感。患者健康促进行为和自我管理能力不断提升，才能使其健康状况向有利方向持续发展。
4 . 5 运动训练干预 运动训练被认为是慢阻肺康复治疗的主要内容之一。研究表明长期规律科学的运动训练可以提高慢阻肺患者的运动能力，缓解疲乏，改善呼吸困难，加强肌力、耐力，提高生活质量 [38] 。护士应督促患者在医师指导下以家庭参与模式进行运动训练，由家属陪同患者运动，提供给患者防止呼吸困难、避免摔倒的环境。根据患者的身体状况选择适当的运动方法，如下肢肌肉群训练(平地步行、上下楼梯等)、上肢肌肉群训练(握拳、上肢上举、伸展等)及呼吸肌训练、中国传统运动训练(太极拳、呼吸体操、八段锦等)等方式。采用恒定负荷训练联合间断力量训练比单用一种方法能更好地改善预后。患者耐力训练时心率在允许情况下应达到症状限制最大心率的 60%～80%，或Brog呼吸困难或疲劳评分达到4～6分之间(中重度) [1] 。
综上所述，慢性阻塞性肺疾病作为常见的慢性进展性疾病，除短暂住院时间外，患者大部分时间回归家庭和社区。对居家慢阻肺患者的社区护理干预是慢阻肺疾病康复治疗的重要部分，是降低患者疾病发作的有效途径。目前对慢阻肺患者的社区护理干预内容主要集中在正确评估患者、提高疾病认知、改变生活方式、营养支持、心理社会支持、正确用药干预、家庭氧疗等一般方面和肺功能康复、戒烟干预、自我管理干预、运动训练干预等特异性方面。因此，未来应着重解决慢阻肺患者社区护理干预管理中卫生服务资源缺乏、重视程度低、社区护士知识落后且继续教育缺乏等现存问题，将慢阻肺患者社区护理干预措施与患者正确用药干预需求、心理疏导需求、戒烟需求、饮食营养及运动干预需求、社会支持需求等紧密结合起来，探讨适合居家慢阻肺患者最合理高效的社区康复护理干预模式，以有效延缓其病情发展，提高其生存质量。
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*通讯作者 。E-mail:hychen1964@163.com
[作者简介] 崔雅慧(1992-)，女，河北邯郸人，河北医科大学护理学院护理学硕士研究生，从事临床护理学研究。
[基金项目] 河北省中医药管理局中医药类科研计划(2018113)
[修回日期] 2018-03-04
[收稿日期] 2017-10-16；
[文章编号] 1007-3205(2018)10-1236-05
[文献标志码] A
[ 中图分类号 ] R563.9
doi: 10.3969/j.issn.1007-3205.2018.10.031
(本文编辑：刘斯静)