·指南解读·
曹彭凯1，王晓猛2，白伟侠1，牛映祯1，王 飞1*
(1.河北医科大学第三医院关节一科，河北 石家庄 050051；2.河北医科大学第三医院足踝外科，河北 石家庄 050051)
[关键词]骨关节炎；指南；解读 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.11.001
骨关节炎(osteoarthritis，OA)是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，随着我国老龄化进程的加快， OA越来越成为影响中老年人生活质量的重大问题，给患者、家庭和社会造成巨大的经济负担。2017年，中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内关节领域相关专家，对OA诊疗指南进行了更新，并最终撰写出新版指南。新版指南综合了近年来OA诊疗的最新进展，参考了国内外OA诊疗指南，并充分考虑了中国特有的医疗、文化及经济特点，其发布必将极大地规范和提高我国医生对OA的诊疗技术和水平。现就2018年版《骨关节炎诊疗指南》的相关更新重点进行解读。
相较于2007版指南[1]，2018年版OA指南[2]中流行病学得到了充分重视，采用了我国最新的流行病学研究数据，将不同关节的OA区分开来，强调其发病相关因素差异、性别差异、地域差异以及区域特征，并进一步指出OA增加心血管事件的发生率及全因病死率。这些流行病学内容的更新为我国OA的诊疗与预防提供了明确的指导。具体更新内容如下。
我国膝关节症状性OA的患病率为8.1%；女性高于男性；呈现明显的地域差异，即西南地区(13.7%)和西北地区(10.8%)较高，华北地区(5.4%)和东部沿海地区(5.5%)相对较低。从区域特征来看，农村地区膝关节症状性OA患病率高于城市地区。在城市人口中，手部关节OA患病率男性为3%和女性为5.8%，髋关节影像学OA患病率男性为1.1%和女性为0.9%，农村地区髋关节OA患病率为0.59%。随着我国人口老龄化的加剧，OA发病率呈逐渐上升的趋势。
OA可导致关节疼痛、畸形与活动功能障碍，进而增加心血管事件的发生率及全因病死率。尤其是症状性膝关节OA，可导致全因病死率增加近1倍。导致OA发病的相关因素较多：女性、肥胖和关节损伤是膝关节OA发病的危险因素；性别、年龄及某些特殊职业是手部关节OA发病的危险因素；性别、年龄是髋关节OA发病的危险因素。髋、膝关节OA的发病率均随年龄增加而升高，且女性发病率高于男性。
2.1影像学检查 除了OA诊断的“金标准”——X线，MRI和CT成为OA早期诊断和鉴别诊断的工具。OA在MRI上表现为受累关节的软骨厚度变薄、缺损，骨髓水肿，半月板损伤及变性，关节积液及腘窝囊肿。MRI对于临床诊断早期OA有一定价值，目前多用于OA的鉴别诊断或临床研究。OA在CT上表现为受累关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变和骨赘增生等，目前多用于OA的鉴别诊断。
2.2新的诊断流程和诊断标准 新版指南中发布了全新的“骨关节炎的诊断与评估流程”，采用标准的框架流程图图示，椭圆形代表开始及结束，菱形代表决策，矩形代表过程。经过优化、改良的诊断与评估流程图，充分考虑到了OA多发生于老年人的疾病特殊性，使其对带病生存患者的评价更加科学直观，极大提高了临床效率。
诊断标准方面，新版的指南参考了美国风湿病学会和欧洲抗风湿联盟定制的标准[1,3-7]，充分考虑国内的实际情况，经骨科专家讨论后，髋关节OA的诊断标准基本沿用了原版，而膝关节OA的诊断标准中去掉了“关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2 000个/mL”，同时还新增了指间关节OA的诊断标准。
2.3临床分期 近年来，临床研究在我国越来越受到重视，顺应这一潮流，虽各类OA分级方法目前对于患者的临床治疗并无明确的指导意义，但新版指南中诊断部分新增了临床分期一项内容，并提供了3种分期方法，分别依据临床特点、X线改变及关节镜下关节软骨损伤程度，为广大医务工作者的临床研究提供了方向。
3.1整体治疗思路 本次指南更新，治疗部分的更新是一大亮点，在整体治疗思路上首次提出了阶梯化的治疗理念和策略，并提供了阶梯化治疗示意图。金字塔底层为基础治疗，适用于所有OA患者。早期患者，依据患者的需求和一般情况，可选择适宜的基础治疗方案。病情加重，进入第二层药物治疗，在考虑患者发病的部位及自身危险因素的基础上，选择正确的用药途径及药物种类。病情进一步加重，在基础治疗和药物治疗无效的前提下进行手术治疗，手术方案需依据患者病变部位、病变程度、一般情况以及自身意愿综合考虑。
3.2基础治疗 新版指南中，将原版指南中非药物治疗更新为基础治疗，强调其适用于所有OA患者，是病变程度不重、症状较轻的OA患者的首选治疗方式。指南对各自治疗方式的适用对象和目前争议均进行了详细的阐述，在原版的基础上更强调个体化治疗，大大丰富了这一部分的内容。①在原版“自我行为疗法(减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯)，减肥”的基础上，更加强调医疗宣教和指导的作用，新版指南建议：医务工作者应通过口头或书面形式进行OA知识的宣教并帮助患者建立长期检测及评估机制，根据每日活动情况，建议患者改变不良的生活及工作习惯。②在运动治疗方面，新版指南综合国内外最新的相关研究，充分采纳了2012年发表的《骨关节炎的康复治疗专家共识》[8]中推荐的国人OA患者运动治疗方案，提出在医生的指导下选择正确的运动方式，制定个体化的运动方案。推荐的运动治疗方法有：低强度有氧运动、关节周围肌肉力量训练(包括股四头肌等长收缩训练、直腿抬高加强股四头肌训练、臀部肌肉训练、静蹲训练、抗阻力训练)、关节功能训练。③在物理治疗和行动辅助2项内容中同样强调个体化的重要性，新版指南指出了不同治疗方法和行动辅助器械适用人群不同，不同患者的临床收益存在一定差异，强调不同治疗方法适用人群不同，患者应在医生指导下选择适合的治疗方式。同时，新版指南特别指出经皮神经电刺激、针灸及改变负重力线的辅助工具等治疗方法目前尚存在争议，建议谨慎选用。
3.3药物治疗 新版指南指出，在适宜的基础治疗方法之后，病情加重，进入药物治疗，应根据OA患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。相较于原版指南，新版指南综合当前OA药物治疗的新理念和循证医学进展，对原版中已有的药物应用范围进行了优化，指出了目前存在的争议，同时也增添了一些新的治疗方式，如抗抑郁药、中成药等，这些更新对我国OA的治疗必将起到巨大的指导和规范作用。①与美国骨科医师协会、英国国家卫生与临床优化研究所等国际指南一致[9-11]，新版指南同样将非甾体类消炎药(non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)药物作为OA治疗最常用的药物，然而，随着对NSAIDs药物临床研究认识的不断深入，指南着重强调了NSAIDs的上消化道、脑、肾和心血管疾病风险，同时对其在临床上的应用提出了更多的限制。如果患者心血管疾病危险性较高，应慎用NSAIDs类药物。同时口服2种不同的NSAIDs类药物不但不会增加疗效，反而会增加不良反应。而在其他镇痛药物中，新版指南指出，阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高，谨慎采用。②新版指南强调关节腔注射药物是侵入性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。其中，糖皮质激素的应用限制更加严格，强调每年最多3次，注射间隔时间3～6个月。对于玻璃酸钠，虽然AAOS指南中不再推荐应用[9]，但专家组讨论后认为其可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少止疼药物用量，对早、中期OA患者效果更为明显，建议根据患者个体情况应用。但指南同时指出玻璃酸钠在软骨保护和延缓OA疾病进程中的作用尚存争议。该部分中还新增了生长因子和富血小板血浆，指出其可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生，但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究，临床上对有症状的OA患者可选择性使用。③参考各个国内外指南的通行提法，新版指南中将原版中的“改善病情类药物及软骨保护剂”统称为“缓解骨关节炎症状的慢作用药物”，指出这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病程进展的作用，但不能延缓OA的进展。目前，该类药物对OA的临床治疗效果均尚存争议，临床上对有症状的OA可选择性使用。④新版指南在药物治疗中新增了抗焦虑药和中成药，完善了OA的药物治疗体系。对于抗焦虑药，指出其可应用于长期持续疼痛的OA患者，尤其是对NSAIDs类药物不敏感的患者，可在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的。但应用时需注意药物不良反应，包括口干、胃肠道反应等。目前，尚需进一步的远期随访研究证明其在OA治疗中的作用，建议在专科医生指导下使用。而对于中成药，新版指南指出中药可通过多种途径改善关节功能、减轻疼痛、延缓OA的疾病进程，但对于其作用机制和长期疗效尚需高级别的研究证据。
随着OA的不断加重，在基础治疗和药物治疗无效的前提下就需要进行手术治疗。手术治疗作为阶梯化治疗的最后一层，新版指南将其分为了两类，即修复性治疗(关节镜手术、软骨修复手术、力线矫正手术等)和重建治疗(关节置换术)，强调手术方案需依据患者病变部位、病变程度、一般情况以及自身意愿综合考虑。新版指南详细阐述了各项手术的基本原理、适用范围以及临床效果，尤其是对人工关节置换，新版指南详细介绍了髋、膝、肩、肘及踝关节人工关节置换术中不同假体、不同术式的适应人群、翻修率以及15年生存率，更便于临床医师的应用以及对患者的宣教。
随着我国老龄化进程的不断加快和人民生活水平的不断提升，广大患者对OA的诊疗也提出了更高的要求，此时新版《骨关节炎诊疗指南》的推出就显得尤为重要。新版指南为临床骨科工作者提供了重要的临床参考，必将极大地提高临床诊疗效率。尤其是在治疗方面，新版指南依据国内外最新的研究进展，提出了阶梯化、个体化的治疗理念，纳入了最新的治疗方案，同时也指出了一些治疗存在的争议。作为临床工作者，更应在指南的基础上结合临床实际情况，对OA的诊疗有一个综合且深入的认识，充分考虑患者的个体化因素，对其治疗方案有充分的认识，这样才能给患者带来最大的临床收益。
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*通讯作者。E-mail：wangfei0225@yeah.net
[作者简介]曹彭凯(1991-)，男，河北保定人，河北医科大学第三医院医师，医学硕士，从事骨关节疾病诊治研究。
[修回日期]2018-08-06
[收稿日期]2018-08-01；
[文章编号]1007-3205(2018)11-1241-03
[文献标志码]A
[中图分类号]R684.3
(本文编辑：赵丽洁)