表1治疗4周后内镜下黏膜改变
Table1Mucosachangebetweentwogroupsafter4weektreatment(n=49，例数)
李建君，彭 兰
(四川省中西医结合医院内科，四川 成都 610041)
[摘要]目的系统评价泮托拉唑对老年高血压合并糖尿病患者阿司匹林相关消化性溃疡的疗效和安全性。方法选择老年高血压合并糖尿病患者因长期服用阿司匹林导致消化性溃疡98例，随机分为观察组(泮托拉唑治疗)和对照组(雷尼替丁治疗)，治疗4周后行内镜检查，并继续治疗于6个月后随访，对比2组出现消化道不适症状和胃镜下黏膜表现变化，以及主要心血管不良事件和不良反应等。结果治疗4周后观察组内镜下黏膜愈合总有效率(97.96%)高于对照组(83.67%)，而观察组消化系统不适症状发生率(10.20%)和不良反应发生率(12.24%)明显低于对照组(26.53%，28.57%)，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗6个月后电话随访，观察组消化系统不适症状和不良反应发生率分别为8.16%和14.28%，低于雷尼替丁组的24.49%和32.65%，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论泮托拉唑对老年高血压合并糖尿病患者阿司匹林相关消化性溃疡疗效显著且耐受性好，值得临床推广。
[关键词]高血压；糖尿病；消化性溃疡 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.11.003
高血压和糖尿病是心脑血管和肾脏病变的2个重要危险因素，对老年人的健康和生活质量的影响尤其突出[1]。研究表明，我国门诊超过1/3的高血压患者合并糖尿病，而超过60%的老年糖尿病患者合并高血压[2-3]。老年高血压合并糖尿病更易发生心脑血管性并发症如脑血栓、心肌梗死、外周动脉硬化或栓塞等，显著增加老年患者的病死率[4-5]。目前多项指南均推荐以小剂量阿司匹林(75～150 mg/d)进行预防治疗，可明显降低心脑血管不良事件的发生[6-7]。然而，长期服用阿司匹林可损害胃黏膜，导致阿司匹林相关消化性溃疡，其不仅可引起上消化道不适等症状，而且可增加消化性溃疡并发症如出血、穿孔等风险。泮托拉唑属于新的第三代质子泵抑制药，可显著抑制胃酸分泌，临床上用于治疗消化性溃疡、反流性食管炎等。本研究对我院98例老年高血压合并糖尿病患者阿司匹林相关消化性溃疡采用泮托拉唑和雷尼替丁进行对比治疗，系统分析泮托拉唑对老年高血压合并糖尿病患者阿司匹林相关消化性溃疡的疗效和安全性，旨在为临床合理安全用药提供依据，报告如下。
1.1一般资料 选择2014年2月—2017年2月我院收治的老年高血压合并糖尿病患者因长期服用阿司匹林导致的消化性溃疡98例。纳入标准：①所有患者在服用降压药、降糖药控制血压和血糖(血压<130/80 mmHg、糖化血红蛋白<7%)的基础上均服用拜阿司匹林(100 mg/d)3个月以上；②经胃镜检查确诊消化性溃疡处于活动期；③尿素呼气试验阴性；④血尿、肝肾功能正常。排除标准：①伴有心、脑、肝、肾、肺等重要器官功能不全的患者；②有消化性相关基础疾病病史的患者；③伴有严重精神疾病患者；④内镜下示消化性溃疡处于愈合期和瘢痕期的患者；⑤有吸烟、饮酒史的患者。其中男性56例，女性42例，年龄60～92岁。随机分为观察组和对照组。观察组男性29例，女性20例，平均年龄(70.8±6.6)岁；溃疡类型：胃溃疡11例，十二指肠溃疡28例，复合溃疡10例；溃疡数目：单发溃疡39例，多发溃疡10例；溃疡大小：<2.0 cm 33例，≥2.0 cm 16例。对照组男性27例，女性22例，平均年龄(71.6±7.8)岁；溃疡类型：胃溃疡13例，十二指肠溃疡27例，复合溃疡9例；溃疡数目：单发溃疡38例，多发溃疡11例，溃疡大小：<2.0 cm 34例，≥2.0 cm 15例。2组性别、年龄以及消化性溃疡类型、数目和大小等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会审查批准；患者均自愿参加，并签署知情同意书。
1.2治疗方法 所有患者经内镜下确诊后，继续原有药物治疗，并进行常规处理，如给予胃黏膜保护剂、输液、饮食指导等。观察组选用注射用泮托拉唑钠治疗(成都天台山制药有限公司)，稀释后静脉滴注，40 mg/次，2次/d。对照组则采用盐酸雷尼替丁注射液治疗(杭州民生药业有限公司)，稀释后静脉滴注，50 mg/次，2次/d。严密监测2组病情变化，必要时给予针对性处理。住院治疗症状缓解出院后，继续分别口服泮托拉唑肠溶胶囊(40 mg/次，2次/d)和盐酸雷尼替丁胶囊(150 mg/次，2 次/d)，治疗4周后进行胃镜检查，继续治疗并于6个月后进行随访。
1.3观察指标 ①比较2组治疗4周后消化系统不适症状(上腹饱胀、上腹疼痛、上腹烧灼感、恶心、呕吐、嗳气、呕血和黑便等)；②比较2组治疗4周后内镜下黏膜改变(分为愈合、好转和无效)；③比较2组治疗过程中发生的各种不良反应；④治疗6个月后电话随访，比较2组发生的消化系统不适症状及不良反应。
1.4统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料比较采用两独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1治疗4周后消化系统不适症状比较 治疗前2组均伴有消化系统不适症状。治疗4周后观察组中5例(10.20%)仍有上腹饱胀、上腹疼痛、嗳气等症状，对照组中仍有13例者(26.53%)出现上述消化系统不适症状，但观察组明显少于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.356，P<0.05)。
2.2治疗4周后内镜下黏膜改变 观察组治疗4周后内镜下黏膜改变总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1治疗4周后内镜下黏膜改变
Table1Mucosachangebetweentwogroupsafter4weektreatment(n=49，例数)
2.3治疗4周中不良反应发生比较 观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.4治疗6个月后电话随访情况比较 治疗6个月后随访显示：观察组消化系统不适症状为4例(8.16%)，少于对照组的12例(24.49%)，差异有统计学意义(χ2=4.781，P=0.029)；观察组不良反应发生率为14.28%，低于对照组的32.65%，差异有统计学意义(χ2=4.602，P=0.032)。
表2治疗4周中不良反应发生率比较
Table2Comparisonofsideeffectratebetweentwogroupsduring4weektreatment(n=49，例数)
阿司匹林自诞生100多年来，从一开始的解热镇痛药，到上个世纪80年代作为抗血小板聚集药被广泛用于心脑血管疾病的预防，后发现其还有抗结直肠癌的功效，不断被开发出的神奇作用均造福于人类健康。阿司匹林化学名称是乙酰水杨酸，属于非甾体类消炎药，其作用原理是使环氧化酶(cyclooxygenase，COX)中的活性部位发生不可逆的乙酰化，导致COX失活，阻断了花生四烯酸转化为血栓烷A2和前列腺素的过程，从而发挥解热、镇痛、抗炎、抗血小板聚集等作用。但阿司匹林也给患者带来不良反应，其中最常见、最容易被忽视的就是消化系统的不良反应[8]。阿司匹林是弱酸性脂溶性药物，口服可直接刺激损害胃肠黏膜引起消化系统症状，更重要的是阿司匹林抑制了胃黏膜细胞COX-1的活性，抑制了可保护胃黏膜细胞的前列腺素的合成，从而进一步加重了胃肠黏膜的损害。已有研究表明，长期小剂量预防服用阿司匹林，大约60%的患者会出现内镜下胃肠黏膜损害，发生消化性溃疡的比例高达11%，而高龄、吸烟、饮酒、服用其他药物可加重阿司匹林相关消化性溃疡的发生率和危险性[9]。
随着人口的老龄化，越来越多的老年人需要长期服用阿司匹林，使得阿司匹林成为仅次于幽门螺杆菌而导致消化性溃疡的另外一个重要致病因素。因此，如何治疗和预防阿司匹林相关消化性溃疡已经成为当前老年患者必须要面对的问题：一方面为了预防心脑血管不良事件的发生需要长期服用阿司匹林；另一方面阿司匹林对消化道的损害则增加了老年患者的死亡发生率[10]。针对老年患者，尤其是合并有多种基础疾病的患者，在使用阿司匹林时必须权衡收益和各种潜在的风险，当出现严重胃肠道等不良反应时应暂停使用而不能暂停使用者，可考虑服用胃肠道黏膜保护剂和(或)抑酸剂(质子泵或H2受体拮抗剂)。已有大量研究报道，在不停用阿司匹林的同时服用质子泵或H2受体拮抗剂药物可预防消化性溃疡的发生[11]。
泮托拉唑属于新的第三代质子泵抑制剂，可选择性地抑制壁细胞中H+-K+-ATP酶的活性，从而抑制胃酸的分泌，同时还可减少胃液分泌量并抑制胃蛋白酶的分泌及其活性[12]。与其他质子泵抑制剂(奥美拉唑、兰索拉唑)相比，泮托拉唑在弱酸环境中更为稳定，与质子泵结合具有更高的选择性，而更重要的是其对细胞色素P450依赖酶的抑制作用较弱。因此，泮托拉唑在保持强劲的抑酸作用的同时，并不影响其他药物的体内代谢，对肝、肾功能不全及高龄患者无需调整剂量[13]。雷尼替丁属于组胺H2受体拮抗剂，只能抑制胃酸分泌的一个中间环节，不能完全抑制胃酸的分泌，因此抑酸效果较质子泵抑制剂差[14]。在消化性溃疡的治疗中，这两类抑酸药均得到广泛的应用，需要综合考虑患者病情、药物疗效及治疗费用等各种因素综合选择使用。
本研究结果显示，观察组消化系统不适症状发生率明显低于对照组，内镜下黏膜愈合率明显高于对照组，不良反应发生率明显低于对照组；治疗6个月后，观察组发生消化系统不适症状的例数及不良反应的发生率均明显少于或低于对照组。提示长期使用泮托拉唑是有效和安全的。最新的一项关于质子泵抑制药预防和治疗拜瑞妥联合阿司匹林抗血小板治疗引起上消化道出血的临床研究，也证实了泮托拉唑在预防和治疗上消化道出血的有效性和安全性[15]。因此，泮托拉唑对老年高血压合并糖尿病患者阿司匹林相关消化性溃疡的疗效和安全性明显优于雷尼替丁，值得临床推广。
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LI Jian-jun, PENG Lan
(DepartmentofInternalMedicine，SichuanIntegrativeMedicineHopital，Chengdou610041,China)
[Abstract]ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of pantoprazole in the treatment of aspirin related peptic ulcers in elderly hypertensive patients with diabetes mellitus.MethodsThe elderly hypertensive patients(n=98) with diabetes mellitus suffering peptic ulcer caused by low-dose aspirin were chosen, and then randomly divided into observation group and control group(eachn=49). The observation group was given pantoprazole and the control group was given ranitidine. Endoscopy was performed after 4 weeks treatment and telephone follow-up was performed after 6 months treatment. The gastrointestinal symptoms, changes in endoscopic mucosal, and adverse effects including major adverse cardiovascular events were compared between two groups.ResultsEndoscopic mucosal healing rate(97.96%) of the observation group was higher than that of the control group(83.67%), and the incidence of gastrointestinal symptoms(10.20%) and the incidence of adverse reactions(12.24%) of the observation group were significantly lower than those of the control group(26.53%, 28.57%) after 4 weeks of treatment(P<0.05). The incidence of gastrointestinal symptoms and adverse reactions in the observation group was 8.16% and 14.28% respectively，which were lower than those of the control group(24.49%， 32.65%) after 6 months treatment (P<0.05).ConclusionPantoprazole is effective and tolerable in the treatment of aspirin related peptic ulcer in elderly hypertensive patients with diabetes mellitus. It is worthy of clinical promotion.
[Keywords]hypertension； diabetes mellitus； peptic ulcer
[作者简介]李建君(1980-)，男，四川成都人，四川省中西医结合医院主治医师，从事内科疾病诊治研究。
[修回日期]2018-01-16
[收稿日期]2017-11-21；
[文章编号]1007-3205(2018)11-1249-04
[文献标志码]A
[中图分类号]R544.1；R587.1
(本文编辑：刘斯静)