表1治愈组与死亡组血清电解质水平比较
Table1Comparisonofserumelectrolytelevelsbetweenthecuregroupandthedeathgroup
±s，mmol/L)
孟兆华，靳英利，朱铁英，田英平*
(河北医科大学第二医院急诊科，河北 石家庄 050000)
[摘要]目的探讨急性百草枯中毒患者血清电解质改变的临床意义。方法选取急性百草枯中毒患者104例，以住院期间死亡为观察终点，存活>30 d为治愈，分为治愈组和死亡组。比较2组患者入院第1、4天的血钾、血钙、血钠及二氧化碳结合力(carbondioxide combining power，CO2CP)水平；于入院第1，4，7，10，13，16，30天动态观察治愈组血钾、血钙、血钠、CO2CP水平变化趋势。结果入院第1天，死亡组CO2CP明显低于治愈组(P<0.05)，2组血钾、血钙、血钠水平差异均无统计学意义(P>0.05)。入院第4天，死亡组只存活28例，2组血钾、血钙、血钠、CO2CP水平均明显低于入院第1天，死亡组血钾、血钙、CO2CP水平明显低于治愈组(P<0.05)，2组血钠水平差异无统计学意义(P>0.05)。治愈组随时间延长，血钾、血钙、CO2CP水平呈先降低后升高的趋势，第16天血钾水平高于第4天和第7天，第4，7，10，13，16天血钙水平低于第1天，第6天血钙低于第4天，第10天CO2CP水平高于第4天，第13，16天CO2CP水平高于第1，4，7，10天(P<0.05)；不同时间点血钠水平差异无统计学意义(P>0.05)。结论百草枯造成的应激状态、炎症反应及多器官损伤可影响机体电解质水平，应在治疗中给予足够重视。
[关键词]中毒；百草枯；电解质 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.11.006
百草枯是目前使用最广泛的除草剂之一，对人畜具有很强毒性，因误服或自服引起急性中毒屡有发生，已成为急诊科最常见的农药中毒之一。百草枯可经呼吸道、皮肤、消化道及腹腔吸收，人经口服致死量为1～3 g[1]。百草枯中毒的主要靶器官为肺脏，严重时可导致多器官功能不全综合征，死亡原因主要为呼吸衰竭，死亡发生率可高达70%，且无特效解毒剂[2-3]。中毒患者多为农民，治疗费用巨大。然而目前百草枯中毒毒理机制尚不完全明确，现有理论认为其对靶器官的损伤涉及多种病理生理过程，临床上的治疗措施也存在一定争议[4-5]。本研究对104例急性百草枯中毒患者血清电解质水平进行动态观察，探讨其水平变化与疾病发生发展的关系，旨在为百草枯中毒患者的治疗提供依据。
1.1一般资料 选取2015年12月—2017年12月于我院急诊科就诊并符合下述入选标准的急性百草枯中毒患者104例。以患者住院期间死亡为观察终点，未出现呼吸衰竭存活>30 d者为治愈，分为治愈组63例和死亡组41例。治愈组男性29例，女性34例，年龄15～63岁，平均(31.35±13.03)岁；死亡组男性22例，女性19例，年龄18～70岁，平均(32.68±11.79)岁。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2纳入标准和排除标准 纳入标准：①百草枯中毒诊断明确，符合中国医师协会急诊医师分会《急性百草枯中毒诊治专家共识(2013)》[1]的百草枯中毒诊断标准；②口服百草枯服至就诊时间<24 h；③患者血常规、生化、凝血等检查结果完善无缺漏；④患者年龄超过15岁。排除标准：①同时服用其他药物或农药中毒者；②既往存在严重心、肝、肺、肾、血液系统等基础疾病者；③入院后因各种原因未给予个体化综合治疗及放弃治疗患者；④30 d内失访者。
1.3观察方法及治疗方案 于首次就诊1 h内抽血留取毒检标本，查血常规、凝血功能、生化全项，行肺CT 等检查。比较治愈组和死亡组入院第1天和第4天血钾、血钙、血钠、二氧化碳结合力carbondioxide combining power，CO2CP)；于入院第1，4，7，10，13，16天动态观察治愈组血钾、血钙、血钠、CO2CP水平的变化趋势。
1.4治疗 患者均给予个体化综合治疗，尽早洗胃，口服活性炭吸附和硫酸镁、甘露醇导泻，同时给予血液灌流联合血液透析，应用甲泼尼龙、环磷酰胺和抗氧化损伤药物，酌情输注血浆和白蛋白，均给予脂肪乳、氨基酸等营养支持，就诊后24 h鼓励进食，每日经静脉及口服补钾3.75 g，静脉补钠4.6 g，口服补钙1.8 g。根据病情变化定期复查和调整治疗方案。
1.5统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验、配对t检验、单因素方差分析和SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1治愈组与死亡组血清电解质水平比较 入院第1天，死亡组CO2CP明显低于治愈组(P<0.05)，2组血钾、血钙、血钠水平差异均无统计学意义(P>0.05)；入院第4天，死亡组只存活28例，2组血钾、血钙、血钠、CO2CP水平均明显低于入院第1天，死亡组血钾、血钙、CO2CP水平明显低于治愈组(P<0.05)，2组血钠水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1治愈组与死亡组血清电解质水平比较
Table1Comparisonofserumelectrolytelevelsbetweenthecuregroupandthedeathgroup±s，mmol/L)
*P<0.05与同组第1天比较(配对t检验)
2.2治愈组不同时间点血清电解质水平变化 治愈组随时间延长，血钾、血钙、CO2CP水平呈先降低后升高的趋势，第16天血钾水平高于第4天和第7天，第4，7，10，13，16天血钙水平低于第1天，第6天血钙低于第4天，第10天CO2CP水平高于第4天，第13，16天CO2CP水平高于第1，4，7，10天(P<0.05)；不同时间点血钠水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2治愈组不同时间点血清电解质水平比较
Table2Comparisonofserumelectrolytelevelsatdifferenttimepointsinthecuregroup(n=63，
±s，mmol/L)
*P<0.05与第1天比较 #P<0.05与第4天比较 △P<0.05与第7天比较 ☆P<0.05与第10天比较(SNK-q检验)
急性百草枯中毒，通常认为其主要毒理机制是脂质过氧化损伤，诱导机体产生氧化应激[6-7]，毒性可累及全身多个脏器。肺是百草枯中毒的主要靶器官，肺损伤主要机制是氧化-还原反应，早期造成急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征，后期则出现肺泡内和肺间质纤维化。大量口服患者24 h内可出现肺水肿、肺出血，常在数天内因急性呼吸窘迫综合征死亡；非大量摄入患者呈亚急性经过，多于1周左右出现胸闷、憋气，2～3周呼吸困难达到高峰，患者多死于呼吸衰竭。此外，口服百草枯中毒患者通常有口腔烧灼感，口腔、食管黏膜糜烂溃疡，恶心，呕吐，腹痛，腹泻，甚至呕血、便血，严重者可并发胃穿孔、胰腺炎等，部分患者可出现肝脏肿大、黄疸和肝功能异常甚至肝衰竭。同时常见肾损伤，表现为血尿、蛋白尿、少尿，血尿素氮、肌酐升高，严重者发生急性肾衰竭[8-10]。
电解质紊乱是百草枯中毒后的常见表现。电解质广泛分布在细胞内外，参与体内许多重要的功能和代谢活动，对正常生命活动的维持起着非常重要的作用。电解质代谢紊乱本身即可使全身各器管系统特别是心血管系统、神经系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应的障碍，严重时常可导致死亡[11]。因此，及时纠正百草枯中毒患者的电解质紊乱状态，保持电解质平衡对于提高患者治愈率及改善预后有着重要意义。
以往的研究发现，血钾是百草枯中毒预后的独立危险因素[12]，百草枯中毒致低钾血症的病例屡有报道[13-15]。中毒患者早期应用催吐、洗胃、导泻等治疗方法导致大量胃肠液丢失，造成血钾水平急剧降低。在治疗过程中应用甘露醇等药物可造成渗透性利尿，也会加快钾、钠、钙离子的排泄而引起离子浓度降低。百草枯吸收入体后主要以原形形式经由肾脏排泄，在肾脏的蓄积浓度较高，产生的大量活性氧自由基可直接损伤肾小管，致使钾重吸收障碍造成肾源性失钾[16]。同时，患者胃肠道受损大大减少了机体对营养的摄取，这些均是血钾降低的主要原因。此外，百草枯中毒引起的氧化应激会导致儿茶酚胺和糖皮质激素大量分泌，钾离子大量进入细胞内，也会引起低钾血症。血钾降低使机体细胞生物电活性受到影响，以心血管系统最为明显，可致室性心律失常甚至死亡[17]。因此，在治疗中要密切关注患者血钾水平，避免百草枯中毒合并低钾血症的发生。
钙离子在细胞外液中含量虽少，但在维持正常的神经肌肉应激性、腺体分泌及血凝过程中同样起着重要作用。引起低钙的原因同样与急性中毒后催吐、洗胃、导泻有关。且治疗中多使用硫酸镁导泻，由于化学性质相似，钙、镁离子互相竞争神经末梢释放的递质同样可导致血钙降低。此外，血液灌流治疗时输注枸橼酸盐，可产生钙枸橼酸盐化合物，也会造成血钙降低[18]。陆路等[19]研究认为，血钙水平也可作为评估急性百草枯中毒患者预后的独立因素，分析患者血钙降低可能与胰腺损伤坏死有关。钠离子是细胞外液中最多的阳离子，其对于保持细胞外液容量、调节酸碱平衡、维持正常渗透压和细胞生理功能有着重要意义，并参与维持神经-肌肉的正常应激性。细胞外液钠离子浓度的改变可由水、钠任一含量的变化而引起，水与钠的正常代谢及平衡是维持人体内环境稳定的重要因素，故血清钠测定具有重要的临床意义。口服百草枯中毒患者需洗胃治疗，多次、长时间洗胃丧失大量胃液会造成钠离子的急剧流失，洗胃后大量清水潴留在胃肠道内，致使水分被大量吸收也会稀释血液造成血钠水平降低。同时，肾脏损伤也是血钠降低的重要原因之一。
CO2CP在一定程度上代表血浆中碳酸氢盐的水平，急性百草枯中毒患者CO2CP水平的显著降低表明患者普遍存在代谢性酸中毒。兰超等[20]Logistic回归分析结果显示，CO2CP是影响急性百草枯中毒的独立危险因素，其可以作为判断预后的敏感指标。百草枯中毒导致多器官损伤，使代谢紊乱，机体酸碱失衡。肺部损伤后导致机体缺氧，继而出现呼吸浅快，过度通气，使体内二氧化碳分压降低，消耗血液碳酸氢盐含量，CO2CP降低。而肾脏损伤后肾功能不全也可导致代谢性酸中毒使CO2CP降低。如果中毒早期就出现CO2CP降低，提示预后较差。
本研究结果显示，急性百草枯中毒患者血钾、血钙、血钠及CO2CP水平均显著降低，且死亡组变化更为明显，对症给予个体化综合治疗，积极补充电解质，电解质水平较入院第4天有所回升，后基本维持在机体正常水平。百草枯造成的应激状态、炎症反应和多器官损伤是影响机体电解质平衡的主要原因，但仍存在一些未明原因有待进一步探讨。在百草枯中毒患者的治疗过程中，密切关注患者电解质水平，维持患者的电解质平衡，可能对增强机体抵抗力和提高疗效有所帮助。
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MENG Zhao-hua, JIN Ying-li, ZHU Tie-ying, TIAN Ying-ping*
(DepartmentofEmergency，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000,China)
[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical significance of changes in serum electrolytes levels in patients with acute paraquat poisoning.MethodsA total of 104 patients with acute paraquat poisoning were selected. Death during hospitalization was used as the end point of observation, while the >30 days survival was treated as cured. In this way, patients were divided into death group and cure group. The levels of serum potassium, serum calcium, serum sodium and carbondioxide combining power(CO2CP) in the first and fourth days of hospitalization were compared between the two groups. The changes of serum potassium, serum calcium, serum and CO2CP levels in the cure group were observed dynamically on the 1 st, 4 th, 7 th, 10 th, 13 th, 16 th and 30 th day after admission.ResultsOn the first day of admission, the CO2CP of the death group was significantly lower than that of the cure group(P<0.05). There was no significant difference in serum potassium, serum calcium and serum sodium levels between the two groups(P>0.05). On the fourth day of admission, only 28 patients survived in the death group. The levels of serum potassium, serum calcium, serum sodium and CO2CP in the two groups were significantly lower than those on the first day of admission. The levels of serum potassium, serum calcium and CO2CP in the death group were significantly lower than those in the cure group(P<0.05). There was no significant difference in serum sodium levels between the two groups(P>0.05). For the patients in the cure group,the levels of serum potassium, serum calcium and CO2CP were decreased first and then increased over time. On the 16 th day, the serum potassium level was higher than that on the 4 th and 7 th day. On the 4 th, 7 th, 10 th, 13 th and 16 th day, the serum calcium level was lower than the first day, and on the 6 th day, the serum calcium was lower than the 4 th day. On the 10 th day, the CO2CP level was higher than the 4 th day, and the CO2CP level was higher than the 1 st, 4t h, 7 th and 10 th days on the 13 th and 16 th day(P<0.05).There was no significant difference in serum sodium levels in different time points(P>0.05).ConclusionThe stress state, inflammatory response and multiple organ damage caused by paraquat can affect the electrolyte level of the body and reduce the level of serum electrolytes, which should be given enough attention in the treatment.
[Keywords]poisoning； paraquat； electrolytes
*通讯作者。E-mail：tianyingping-jzh@163.com
[作者简介]孟兆华(1979-)，女，河北石家庄人，河北医科大学第二医院主治医师，医学硕士，从事中毒与急危重症诊治研究。
[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(20160110)
[修回日期]2018-09-07
[收稿日期]2018-08-27；
[文章编号]1007-3205(2018)11-1262-04
[文献标志码]A
[中图分类号]R595.9
(本文编辑：赵丽洁)