表1治愈组和未治愈组WBC结果比较
Table1ComparisonofWBClevelsbeforeandafteroperationincuredgroupandnon-curedgroup
±s，×109/L)
孙建涛，贾世孔，刘明辉，白志津，白彦东，田学忠*
(天津市人民医院骨科，天津 300113)
[摘要]目的探讨白细胞(white blood cell，WBC)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、C反应蛋白(creactive protein，CRP)在保留内固定的同时使用真空负压引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)治疗骨折术后早期感染时的动态变化规律及其预后价值。方法将收治的45例骨折内固定术后深部感染患者采用VSD治疗。记录患者切口封闭术前1 d及术后1，3，7，14，21 d时患者的炎症指标WBC、ESR、PCT、CRP。所得结果按患者最终治愈与否分为治愈组和未治愈组，进行组内自身对照研究和组间对照研究。结果治愈组和未愈组外周血WBC组间、时点间、组间·时点间交互作用方面差异均无统计学意义(P>0.05)。2组ESR均术后轻度升高，第3天达到高峰后逐渐下降，其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。治愈组和未治愈组PCT于术后均有不同程度下降，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。治愈组CRP术后第3天到达高峰，然后下降，未治愈组术后随着时间增加CRP水平显著增加，其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。结论CRP于术后早期升高、持续上升，提示保留内固定的同时治愈骨折内固定术后感染的可能性较小，应及早考虑取出内固定，改用其他治疗。WBC在术后3周内变化不明显，不建议用于早期预后的判断。
[关键词]骨折；负压引流技术；C反应蛋白质;红细胞沉降率 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.11.007
骨折内固定术后深部感染是骨科最严重的并发症之一。取出内固定装置，彻底清创，旷置或改用外固定支架[1]，疗效尚可，但费用高，病程长，患者痛苦大[2]。近年来有学者建议彻底清创，使用真空负压引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)持续引流，保留内固定装置的同时治愈感染，取得了良好的疗效[3-5]。但VSD治疗骨折术后感染不成功时，仍需取出内固定装置，客观上延误了治疗时机，延长了病程，且使感染迁延，更加不易治疗。因此，使用VSD治疗骨折术后早期感染时，如何及早判断能否最终治愈感染极为重要。本研究动态观察了使用VSD治疗骨折术后感染、最终封闭切口前后的常用炎症指标白细胞(white blood cell，WBC)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)，初步探讨其动态变化规律及其预后价值。报告如下。
1.1一般资料 选取2014年6月—2016年12月天津市人民医院收治的骨折内固定术后合并深部感染患者45例，均采用了VSD治疗。男性33例，女性12例；年龄21～75岁，平均(55.83±17.10)岁；其中股骨近端骨折5例，胫骨平台骨折8例，胫腓骨骨折19例，跟骨骨折5例，锁骨骨折1例，踝关节骨折4例，肘部骨折3例；开放性骨折13例，闭合性骨折32例，均行骨折闭合复位和(或)切开复位内固定术；平均手术时间(90.55±25.09) min，手术时间均未超过3 h；术中平均出血量(255.87±35.19)mL，输血者6例，未输血者39例；术后治愈35例，未治愈10例。患者术前均取切口分泌物或感染组织行细菌培养和抗生素敏感试验。其中43例患者在不同时间培养出了致病菌(金黄色葡萄球菌21例、表皮葡萄球菌7例、肺炎克雷伯杆菌2例、铜绿假单包菌3例、粪肠球菌7例、大肠埃希菌3例)，2例自始至终未能培养出细菌。
1.2入选与排除标准 入选标准：①成年骨折患者，闭合复位和(或)切开复位，行内固定手术治疗；②术后确诊为手术部位深部感染；③彻底清创，全身使用敏感抗生素，且接受VSD持续治疗；④经2～3次VSD治疗，局部炎症体征显著减轻，外周血炎症指标正常或接近正常参考值。排除标准：①骨折手术前有活动性类风湿疾病、结缔组织病等全身性或局部疾患影响炎症指标表达者；②术前患者1项及以上炎性指标显著高于参考值；③术后并发非手术部位感染；④患者各种原因不能耐受或拒绝VSD治疗；⑤经VSD治疗2～3次无法满足入选标准者。
1.3方法 对骨折内固定术后深部感染患者，且符合入选和排除标准者均采用VSD治疗。VSD治疗后，记录患者封闭切口术前1 d及术后1，3，7，14，14，21 d时WBC、ESR、PCT、CRP的变化。根据所得结果是否在保留内固定的同时最终治愈分为治愈组和未治愈组。对骨折内固定术后的深部感染进行细菌培养，根据细菌培养结果选择敏感抗生素进行全身治疗。在保留内固定的同时彻底清创，VSD治疗2～3次。当WBC、ESR、PCT、CRP达到正常或接近正常参考值后，再次彻底清创，直接缝合。术后继续全身抗生素治疗2～3周。持续监测炎症指标(WBC、ESR、PCT、CRP)至术后3周。
1.4统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件处理数据。计量资料比较采用重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
本研究治愈组35例，未治愈组10例。
治愈组和未愈组外周血WBC组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)。2组ESR均术后轻度升高，第3天达到高峰后逐渐下降，其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。治愈组和未治愈组PCT于术后均有不同程度下降，其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。治愈组CRP于术后第3 天到达高峰，然后下降，未治愈组术后随着时间增加CRP水平显著增加，其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1～4。
表1治愈组和未治愈组WBC结果比较
Table1ComparisonofWBClevelsbeforeandafteroperationincuredgroupandnon-curedgroup±s，×109/L)
表2治愈组和未治愈组ESR结果比较
Table2ComparisonofESRlevelsbeforeandafteroperationincuredgroupandnon-curedgroup±s,mm/1 h)
表3治愈组和未治愈组PCT结果比较
Table3ComparisonofPCTlevelsbeforeandafteroperationincuredgroupandnon-curedgroup±s，μg/L)
表4治愈组和未治愈组CRP结果比较
Table4ComparisonofCRPlevelsbeforeandafteroperationincuredgroupandnon-curedgroup±s，mg/L)
骨折术后早期深部感染，全身使用敏感抗生素，经真空VSD治疗，局部感染控制后，彻底清创，直接缝合，多数患者可以在保留内固定的同时治愈感染，取得了较好的疗效[6]。但骨折术后早期深部感染VSD治疗后缝合切口，仍有失败的病例，需要及时中止保留内固定治疗，取出内固定，旷置或更换外固定支架，才能治愈。不及时更换治疗方法，可能会导致感染迁延，治疗更加困难[7]。本研究在分析患者术后炎症指标时发现，由于抗生素的使用和局部真空负压引流的作用，患者骨折术后早期深部感染很快得到控制，局部感染体征迅速改善，外周血炎症指标迅速下降，接近甚至低于正常参考值，与一般骨折内固定术后感染时有明显不同。苏新磊等[8]在脊柱手术后CRP、ESR动态观察时发现，CRP于术后3 d达高峰(86.80 mg/L)，ESR术后7 d达高峰(64.93 mm/1 h)。与之相比，本研究未治愈组CRP及ESR数值明显较低[术后最高值分别为(13.29±0.84) mg/L、(24.57±1.88) mm/1 h]。这种差异可能与以下因素有关：VSD保留内固定治疗骨折术后早期感染时，全身使用敏感抗生素；彻底清创，真空负压持续引流，促进局部血液循环，减少死腔，最大限度地减少了细菌在内固定材料表面的的定殖，从而显著降低了局部炎症反应[9]。VSD治疗骨折术后深部感染时其炎症指标明显低于常规疗法，应于治疗预后判断时予以考虑。
骨折内固定术后，外周血WBC、ESR、CRP、PCT等炎症指标增高，被认为是诊断术后感染较为可靠的检测指标[10-11]。然而，这些指标不具有特异性，在许多结缔组织病、感染性疾病、肿瘤以及严重创伤时也会升高[12-14]，能否用于骨折术后早期感染保留内固定治疗时的早期预后，尚无定论。本研究外周血WBC在治愈组变化不明显，在未治愈组外周血WBC虽有时升高，但仍位于参考值范围内，其组间、时点间、组间·时点间交互作用方面差异均无统计学意义(P>0.05)。提示各时点WBC水平与分组无交互作用，不能用于治疗预后的判断。本研究2组PCT于术后均有不同程度下降，其组间、时点间、组间·时点间交互作用方面差异均有统计学意义(P<0.05)。血清PCT水平在全身性细菌感染时迅速升高[15]，在局部感染时则维持在正常范围或仅有轻度增加[16]。保留内固定同时治疗骨折内固定术后感染时，由于VSD的高效引流及全身敏感抗生素的使用，全身症状轻微，局部炎症反应不明显，PCT水平在术后早期增高并不明显，甚至出现下降，故尽管PCT临床应用广泛，但无法用于VSD治疗骨折术后感染的早期预后判断，可仍旧有一定的辅助参考意义。本研究2组ESR在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。说明治愈组、未治愈组ESR水平随时间变化而变化，但是在封闭切口术后，治愈组和未治愈组ESR实际增高水平均不显著，也不适合用于预后的判断。本研究2组CRP在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。说明各时点CRP水平存在差异，治愈组CRP于术后第3天到达高峰，然后下降，未治愈组CRP在术后3 d迅速增高至11.10 mg/L，在7，14，21 d持续增高，随着时间的增加，未治愈组CRP水平显著增加，远远高于同时点治愈组。因此，CRP水平可以用于预后判断，CRP水平于术后持续增高，提示保留内固定治疗骨折内固定术后感染治愈的可能性较小，应考虑及早取出内固定，改用其他治疗。
总之，骨折术后早期感染使用VSD保留内固定治疗时由于VSD的高效引流及敏感抗生素的使用，外周血WBC、ESR、CRP、PCT等炎症指标水平明显低于一般感染。外周血WBC于术后变化不明显，不推荐用于预后的早期判断； CRP术后早期明显升高，提示保留内固定治疗骨折内固定术后感染治愈的可能性较小，应及早考虑取出内固定，改用其他治疗，推荐用于早期预后判断。ESR、PCT水平增高对预后有一定的辅助作用。
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SUN Jian-tao, JIA Shi-kong, LIU Ming-hui ,BAI Zhi-jin, BAI Yan-dong, TIAN Xue-zhong*
(DepartmentofOrthopedics,TianjinPeople′sHospital,Tianjin300113,China)
[Abstract]ObjectiveTo investigate the dynamic change rule and prognostic significance of white blood cell(WBC), erythrocyte sedimentation rate(ESR), procalcitonin(PCT) and creactive protein(CRP) in the treatment of early infection after fracture surgery by retaining internal fixation while using vacuum sealing drainage(VSD).MethodsA total of 45 patients with deep infection after internal fixation were treated by VSD. WBC, ESR, PCT and CRP were recorded before and 1, 3, 7, 14 and 21 days after operations. The results were divided into cured group and non-cured group according to whether the patients were cured or not. The self-control study within the group and the inter-group control study were carried out.ResultsThere was no significant difference in the interaction of WBC in group, time, group·time between the cured group and the non-cured group(P>0.05). ESR in both groups was increased slightly after operation, and decreased gradually after the peak on the 3 rd day. There were significant differences in the interaction among group, time, group·time(P<0.05). PCT was decreased both in the cured group and the non-cured group, and there were significant differences in the interaction among group, time, and group·time(P<0.05). CRP in the cured group reached the peak on 3rd day after operations, and then was decreased; The level of CRP was increased significantly in the non-cured group as time increases, and there were significant differences in the interaction among group, time, and group·time(P<0.05).ConclusionCRP were raised early after operation, and continued to rise, suggesting that preserving internal fixation and curing the infection after internal fixation was less possibility. Removal of internal fixation should be considered and other therapies should be used. WBC did not change significantly within 3 weeks after operation, and was not recommended for early prognosis.
[Keywords]fractures, bone; vacuum sealing drainage； C-reactive protein; erythrocyte sedimentation rate
*通讯作者。E-mail:txuezh@163.com
[作者简介]孙建涛(1985-)，男，河北保定人，天津市人民医院主治医师，医学硕士，从事创伤骨科疾病诊治研究。
[基金项目]天津市卫生局科技基金(2014KZ055)
[修回日期]2018-07-11
[收稿日期]2018-06-12；
[文章编号]1007-3205(2018)11-1266-05
[文献标志码]A
[中图分类号]R683；R615
(本文编辑：刘斯静)