王 瑞，胡成栋，李东风，霍喜卫，王 飞，李彦飞
(河北省邯郸市中心医院骨2科,河北 邯郸 056001)
[摘要]目的观察直接前方入路(direct anterior approach,DAA)和前外侧入路(anterolateral approach,ALA)在全髋关节人工假体置换术(total hip arthroplasty,THA)中的疗效。方法回顾性分析接受THA治疗的132例患者的临床资料，根据所接受的手术入路不同分为ALA组(79例)和DAA组(53例)。比较2组术中及术后相关数据，并观察围手术期并发症发生情况。结果DAA组切口长度、部分负重时间和住院时间短于ALA组，术中出血量、术后引流量少于ALA组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后VAS评分均呈逐渐降低的趋势，DAA组VAS评分低于ALA组，术后Harris髋关节功能评分呈逐渐升高的趋势，DAA组评分均高于ALA组，其组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。DAA组髋关节功能优于ALA组，髋关节功能优良率明显高于ALA组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组围手术期并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论与ALA比较，DAA下THA创伤小、术中及术后失血量少、住院时间短、关节功能恢复好，适合手术经验丰富的高年资医师开展。
[关键词]关节成形术,置换,髋;直接前方入路；前外侧入路 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.11.008
随着我国人口老龄化的不断加剧，各种骨科相关的老年性疾病发病率逐步增加，股骨颈骨折、股骨头无菌性坏死和髋关节骨性关节炎临床越来越常见，而目前针对上述疾病的治疗最有效方法是行全髋关节人工假体置换术(total hip arthroplasty,THA)。髋关节的显露方式有多种，如后外侧入路(posterolateral approach,PLA)[1]、前外侧入路(anterolateral approach,ALA)[2]及直接前方入路(direct anterior approach,DAA)[3]。ALA及PLA在各级医院均获得广泛开展，切口位置靠外，需要经大转子前/后方能到达关节囊及其包裹的股骨头，需要较长的手术切口(10～14 cm)，且显露过程中需要对臀中肌或外旋肌群进行部分离断，手术创伤相对较大，术后患者卧床时间较长[3]。随着关节置换手术器械的不断研发，DAA下THA得以在临床上逐步开展，切口相对“微创”，经肌间隙显露髋关节，肌肉及软组织损伤小，术后疼痛反应轻，下肢功能恢复快[3-4]。与ALA相比，DAA是否具有更佳的临床疗效？为此，本研究分析既往在我院接受2种入路下THA治疗的132例患者的临床资料，比较2种入路的临床疗效，报告如下。
1.1一般资料 回顾性分析2014年8月—2016年2月在我院接受THA治疗的患者138例(138髋)，获得超过1年临床随访的患者132例(132髋)。根据手术入路分为：ALA组，79例，男性42例，女性37例，年龄44～76岁，平均(57.3±10.8)岁，体重指数(body mass index，BMI) 26.9±2.9，股骨头坏死30例，髋关节骨性关节炎27例，股骨近端不稳定性骨折22例；DAA组，53例，男性30例，女性23例，年龄42～75岁，平均(57.9±16.2)岁，BMI指数26.7±2.7，股骨头坏死25例，髋关节骨关节炎19例，股骨近端不稳定性骨折9例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2纳入标准 ①初次行THA患者；②BMI<30；③无股骨颈短缩及髋关节挛缩畸形；④无髋关节或其他部位的活动性感染；⑤心肺功能良好，能够耐受手术治疗；⑥预期生存期限长，且依从性好，能完成1年以上的临床随访。
1.3手术方法 全身麻醉成功后患者取侧卧位，患侧在上。ALA组：以大粗隆前结节为中心，近端向上方延伸约2 cm，向下与股骨纵轴平行延长约9 cm，逐层切开暴露皮下组织，显露并切开阔筋膜张肌，切除滑囊组织并显露臀中肌及股外侧肌在大粗隆附着部，紧贴骨质将臀中肌前1/3纵向切开，沿大粗隆前方充分显露前外侧关节囊，“T”形切开关节囊显露股骨颈、股骨头及髋臼缘；内收、外旋髋关节后将股骨头前外侧脱位，于小粗隆上方1.5 cm处截断股骨颈；充分显露髋臼，髋臼锉去除髋臼软骨，以外展45 °及前倾15 °扩大髋臼后置入髋臼假体和内衬；屈髋、内收、外旋患肢，股骨近端逐级扩髓后植入合适大小股骨柄和股骨头，复位关节；检查髋关节活动度和稳定性，在大粗隆外侧钻孔，将切断的臀中肌重建于大转子止点，内置引流管1根，逐层关闭切口。DAA组：在髂前上棘以远3 cm、向后3 cm处沿阔筋膜张肌走行方向作切口，长约8 cm(图1A)，在阔筋膜张肌与缝匠肌、股直肌与臀中肌间隙进入关节囊(图1B)，遇到旋股外侧动脉深支可予以结扎；倒“T”形切开关节囊，显露股骨颈，摆锯垂直于股骨颈截骨，可采用股骨颈二次截骨法，先于股骨颈中段截骨，取头器取出股骨头，之后再平行于股骨矩在小转子上方1.5 cm处截骨(图1C)；5点、7点、12点处放置hohmann拉钩，取出股骨头后用带双偏心距的髋臼锉打磨髋臼，安装髋臼假体及内衬；外旋患肢显露股骨近端，偏心骨髓锉扩髓腔，安放假体并观察患肢长度及稳定性(图1D)；充分止血，严密缝合关节囊及周围组织，内置负压引流管1根，逐层缝合关闭切口。
图1DAA下THA
A.DAA切口位置及经肌间隙入路显露；B.显露关节囊；C.股骨颈二次截骨；D.假体置入后检查稳定性
Figure1DAAinTHA
1.4观察指标 根据手术室记录，对比分析2组切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、部分下地负重时间、总住院时间及围手术期并发症发生情况；术后以视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[5]评估患者髋部疼痛缓解情况，满分10分；术后1，3，6个月，以Harris评分系统评估髋关节功能，总分100分，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差[6]。
1.5统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本t检验和重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.12组手术和住院情况比较 2组患者均顺利接受手术。DAA组切口长度、部分负重时间和住院时间短于ALA组，术中出血量、术后引流量少于ALA组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表12组手术和住院情况比较
Table1Comparisonofsurgeryandhospitalizationbetween2groups
±s)
2.22组术后VAS评分比较 随着时间的推移，2组术后VAS评分均呈逐渐降低趋势，DAA组VAS评分低于ALA组，其组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表22组术后VAS评分比较
Table2ComparisonofpostoperativeVASscoresbetween2groups±s，分)
2.32组术后Harris髋关节功能比较 随着时间的推移，2组术后Harris髋关节功能评分呈逐渐升高趋势，DAA组评分均高于ALA组，其组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)；DAA组髋关节功能优于ALA组，髋关节功能优良率明显高于ALA组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3术后Harris髋关节功能评分比较
Table3ComparisonofpostoperativeHarrishipfunctionscores
2.42组围手术期并发症发生率比较 术后随访时间12～22个月，平均(17.2±4.5)个月。ALA组患者发生皮下血肿2例，下肢静脉血栓3例，髋关节前脱位1例，并发症发生率为7.6%(6/79)；DAA组发生股外侧皮神经损伤2例，术中股骨近端骨折1例，皮下脂肪液化坏死1例，并发症发生率7.5%(4/53)。2组围手术期并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.105，P=0.745)。
3.1DAA的特点及优势 随着微创技术的成熟及骨科手术器械的发展，关节置换可以在较小的切口下进行，而DAA下THA就是微创技术与新型器械结合下的一种新术式，受到了越来越多临床医师的亲睐。其切口近端在大转子中点与髂前上棘连线上，向外下延伸，长度仅需8～9 cm；深层显露可经过阔筋膜张肌与缝匠肌存在的间隙和股直肌与臀中肌之间的间隙进入髋关节，即“Hueter间隙”入路，在整个髋关节的显露过程中，仅损伤了阔筋膜张肌，不离断大粗隆附着点的肌肉，真正实现了在神经血管和肌间界面操作，使得术中出血量极少，术后恢复时间短[1-4]。吴国锋等[7]则采用微创DAA行THA，手术切口长度平均为10 cm，手术时间平均124 min，出血量为77 mL，下床时间10.7 d，功能恢复满意度达到91.7%。 孙振国等[1]将DAA与PLA下THA相关数据进行比较发现，DAA组手术时间、术中失血量、切口长度、术后引流量均明显低于PLA组，且髋关节Harris评分和远期生活质量评分高于PLA组。上述文献均显示出DAA下THA所具有的优势。
3.2ALA的特点及与DAA的比较 ALA是临床常用的另一种THA入路，具有髋臼显露充分、术中容易脱位髋关节、视野好利于假体放置以及方便髋臼缺损的植骨重建[8]；此外，该入路与周围大血管及重要神经的距离较远，术中损伤到神经、血管的概率极小。缺点是显露髋关节的过程中需要切断部分臀中肌、股外侧肌在大粗隆附着处的前1/3，可引起外展肌无力而表现为术后早期的患肢跛行；一旦出现髋关节周围的异位骨化或瘢痕体质者在侧卧位时会感觉髋部不适。Wang等[9]通过临床研究发现，与PLA比较，通过ALA行THA的患者其手术时间要平均缩短约15 min，并可明显缩短卧床时间及住院时间。
DAA与ALA相比较，其相关临床数据是否存在差异？本研究结果显示，尽管2组手术时间基本相同，但DAA组患者切口长度、部分负重时间和住院时间短于ALA组，术中出血量、术后引流量少于ALA组；术后2组VAS评分呈逐渐降低趋势，DAA组评分明显低于ALA组；术后2组Harris髋关节功能评分呈逐渐升高趋势，DAA组评分均高于ALA组；同时，DAA组髋关节功能优良率更高。
3.3DAA的优缺点 由于DAA是真正经肌间隙显露髋关节一种相对“微创”手术入路，可更好地保护髋部肌肉组织，从而使术中出血量及引流量明显较少，而肌肉完整性及强度的保留不仅能提高关节假体的稳定性，为早日负重锻炼提供可能，而且有利于髋关节功能的恢复，使髋关节功能评分及优良率更高。术中将关节囊“T”形切开后予以保留，关节假体置入后再将其严密缝合，从而有效增加髋关节的稳定性。刘金钊等[10]发现，关节囊的保留与否并不影响手术时间、术中出血量及术后引流量；同时，接受关节囊修复的患者与关节囊切除的患者术后早期髋关节脱位率无明显差异，但前者Harris评分明显高于关节囊切除的患者。周智等[11]认为，肌肉软组织损伤情况可通过血清肌酸激酶水平反映，术中出血量降低可降低感染率和异位骨化率，髋关节周围肌肉保持解剖完整性可使患者术后疼痛感减轻，有利于早期快速康复，降低手术相关并发症，并提高患者生活质量。孙振国等[1]认为DAA具有以下优点：①手术创伤相对更小，不损伤髋关节维稳肌群；②髋关节功能恢复快，且术后疼痛评分低而生活质量评分高[12]；③术后无需防旋鞋固定，假体脱位的风险低于1%[13]；④不会损伤到坐骨神经，行走时步态更接近正常。
但笔者认为，DAA虽然具有皮肤切口小等优点，但小切口会增加股骨近端显露的难度，增加股骨近端骨折的风险；肥胖、肌肉发达及股骨颈短的患者会明显增加手术难度，对初期开展此术式的医师来说已构成相对禁忌证[14]；此外，由于周围组织松解不够彻底或为了更清楚地显露手术视野，需要将弯撬向外周用力撬拨，使得皮肤及软组织受到的压迫和牵拉力量过大，导致切口愈合缓慢或不愈合。Lee等[15]认为THA中股骨骨折的发生率约为2.3%，导致股骨骨折的主要原因是切口过小，股骨近端显露困难，暴力操作所致。本研究中DAA组发生股外侧皮神经损伤2例，股骨近端骨折和皮下脂肪液化坏死各1例。分析原因认为，脂肪液化坏死可能与患者过度肥胖，术中为显露清楚需要将皮肤及周围组织长时间维持高张力有关；股骨近端骨折是在股骨近端显露不佳，安放股骨柄过程中暴力夯入导致；而股外侧皮神经损伤亦与牵拉及压迫存在密切联系，故在用Hohmann拉钩外撑扩大术区及视野的同时，对周围软组织的保护显得尤为重要，可在下面垫纱垫以降低对肌肉组织的牵拉、压迫和挤压，从而降低医源性股外侧皮神经损伤。
由于本研究属于单中心的回顾性研究，纳入的样本数相对较少，研究时间跨度较小，随访时间短，且存在一定的选择性偏倚，其疗效差异更需多中心、大样本的随机对照研究加以证实。
综上所述，DAA下THA经肌间隙显露，创伤小，术后恢复快，关节功能恢复好，符合当今的微创外科及快速康复理念，值得临床推广。
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WANG Rui, HU Cheng-dong, LI Dong-feng, HUO Xi-wei, WANG Fei, LI Yan-fei
(TheSecondDepartmentofOrthopedics,HandanCentralHospital,HebeiProvince,Handan056001,China)
[Abstract]ObjectiveTo observe the clinical effective of direct anterior approach(DAA) and the anterolateral approach(ALA) in total hip arthroplasty(THA).MethodsRetrospective analysis of 132 patients who undergoing THA in our hospital was used. According to the surgical approach, they were divided into ALA group(79 cases) and DAA group(53 cases). The related data especially complications in intraoperative and postoperative was observed and analyzed. The intraoperative and postoperative data between the 2 groups was observed, especially the occurrence of perioperative complications.ResultsPatients in DAA group had shorter incision length, partial weight time and hospitalization than those in ALA group. The intraoperative blood loss and postoperative drainage were less than those in ALA group. The difference was statistically significant(P<0.05). There was no statistical difference in the operation time between the two groups(P>0.05). The VAS scores in both groups showed a gradual decrease and DAA group had a lower VAS score than ALA group. Harris hip function score showed a gradual increase trend after surgery, and the score in DAA group was higher than that in ALA group(P<0.05). The hip function in DAA group was better than that that in ALA group. The rate of excellent and good of hip function in DAA group was significantly higher than that of ALA group(P<0.05). There was no significant difference in perioperative complications between the 2 groups(P>0.05).ConclusionCompared with ALA, DAA has the characteristic of less traumatic, little intraoperative and postoperative blood loss, short hospital stay, and good joint function recovery. It is suitable for experienced senior doctors to carry out.
[Keywords]arthroplasty, replacement, hip; direct anterior approach; anterolateral approach
[作者简介]王瑞(1975-)，男，河北武邑人，河北省邯郸市中心医院副主任医师，医学硕士，从事骨科疾病诊治研究。
[修回日期]2017-08-22
[收稿日期]2017-08-06；
[文章编号]1007-3205(2018)11-1270-05
[文献标志码]A
[中图分类号]R687.42
(本文编辑：赵丽洁)