表12组疗效比较
Table1Comparisonoftheefficacybetweentwogroups(n=42，例数)
孙 平，高田田，章 伟，付士平
(上海市第八人民医院骨科，上海 200235)
[摘要]目的观察倒置微创内固定系统(1ess invasive stabilization system，LISS)和经皮加压钢板(percutaneous compression plate，PCCP)治疗股骨外侧壁转子间骨折的效果及其对髋关节功能的影响。方法选择就诊的股骨外侧壁转子间骨折患者82例，按照随机数字法将患者分为观察组和对照组各42例。观察组给予LISS内固定治疗，对照组给予PCCP内固定治疗。比较2组疗效、手术时间、术中出血量、术中透视次数、完全负重时间、骨折愈合时间、派克帕尔默运动评分和并发症。结果患者均得到随访，随访时间6～24个月，平均(14.37±5.64)个月。观察组优良率为97.62%，明显优于对照组的80.95%(P<0.05)。2组手术时间和术中出血量接近(P>0.05)，而观察组术中透视次数、完全负重时间和骨折愈合时间明显少于或短于对照组(P<0.05)。观察组室内活动、室外活动、日常生活自理评分和总分均明显高于对照组(P<0.05)。观察组并发症发生率为7.14%(3/42)，对照组并发症发生率为11.90%(5/42)，其差异无统计学意义(P>0.05)。结论LISS治疗股骨外侧壁转子间骨折的效果优于PCCP，创伤小，有利于早期负重锻炼，髋关节功能恢复快，值得临床推广应用。
[关键词]股骨骨折；内固定器；经皮加压钢板 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.11.009
股骨转子间骨折内固定方式众多，选择最佳的内固定方式仍存在争议，近年来提出股骨转子外侧壁概念后，对这类不稳定骨折目前主要采取髓内钉内固定的主流治疗方式，然而循证医学证实髓内钉内固定较髓外固定在手术时间或者关节功能恢复方面无明显优势，并且有增加再骨折和骨折移位的风险[1-2]。随着对股骨骨折外侧壁的深入认识，以钢板为基础的固定方式得到广泛的临床应用，如倒置微创内固定系统(1ess invasive stabilization system，LISS)和经皮加压钢板(percutaneous compression plate，PCCP)等治疗股骨外侧壁转子间骨折均取得了较好的效果，但2种术式治疗股骨外侧壁转子间骨折谁优谁劣尚无定论。本研究比较LISS和PCCP 2种内固定方式治疗股骨外侧壁转子间骨折的效果，报告如下。
1.1一般资料 选择2015年1月—2016年12月在我院就诊的股骨外侧壁转子间骨折患者82例，按照随机数字法将患者分为观察组和对照组各42例。观察组男性28例，女性14例；年龄45～80，平均(65.34±9.64)岁；受伤到手术时间1～6 d，平均(3.96±0.46) d；左侧22例，右侧20例；按照AO/OTA分型：A2.2型10例，A2.3型9例，A3.1型11例，A3.2型8例和A3.3型4例；受伤原因：交通伤9例，跌伤20例，坠落伤10例和压砸伤3例。对照组男性26例，女性16例；年龄45～80岁，平均(65.64±10.19)岁；受伤到手术时间1～6 d ，平均(3.86±0.52) d；左侧25例，右侧17例；按照AO/OTA分型：A2.2型11例，A2.3型10例，A3.1型10例，A3.2型7例和A3.3型4例；受伤原因：交通伤12例，跌伤19例，坠落伤9例和压砸伤2例。纳入标准：新鲜骨折累及外侧壁；闭合性骨折；自愿配合随访，并且随访超过6个月；均知情同意，并经医院伦理委员会批准。排除标准：病理性骨折；开放性骨折；合并心、肝、肾等重要脏器功能不全；肝炎结核和急性肺炎等急慢性感染；恶性肿瘤；先天性残疾；精神性疾病。2组年龄、性别、骨折分型、受伤至手术时间和受伤原因等一般资料差异均无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。
1.2治疗 观察组给予LISS内固定治疗，对照组给予PCCP内固定治疗。
1.2.1术前准备 所有患者入院后患肢经皮牵引，均做好术前评估，合并内科疾病给予积极对症支持治疗，评估心、肺功能是否耐受手术；通过对CT的三维重建，了解骨折部位情况，为置入内固定确定方案。2组选择硬膜外或者全身麻醉。
1.2.2LISS内固定治疗 取仰卧位，对于闭合复位不理想的患者采取有限切开复位，取小切口推开软组织，无需剥离骨膜，根据股骨颈干角和前倾角，选择反向LISS钢板通过向导柄在股骨外侧肌群和股骨干之间由近向远端插入；在透视的引导下，在A孔打入引导针，正位位于骨折颈下1/3处，侧位位于股骨颈的中央位置，透视下确认钢板放置满意后，打入第2枚引导针固定导向的手柄；现打入1枚拉力螺钉使钢板与骨面贴合，然后在引导器的指引下在转子部位的A、D、E和F孔拧入锁定螺钉，远端的螺钉经皮置入。
1.2.3PCCP内固定治疗 与LISS术前准备一致，不同的是置入PCCP钢板，在瞄准器的1～2孔之间行一小切口，插入PCCP钢板，通过套筒瞄准器将导针插入在股骨颈基底部上方2～3 mm处。置入螺钉顺序：先置入1枚股骨颈滑动加压螺钉，然后在钢板远端置入1枚股骨干螺钉，最后置入第2枚股骨颈滑动加压螺钉和另2枚股骨干螺钉。
1.2.4术后处理 2组术后均给予预防感染治疗，术后1 d开始进行股四头肌和髋关节进行屈伸活动，并用低分子肝素钠预防下肢静脉血栓形成，术后2～14 d根据患者的实际情况可下床扶拐行走，6～8周根据X线片情况开始部分负重，并根据患者的具体情况开始部分负重或完全负重。
1.3疗效评估 术后6个月进行髋关节功能的评估。Harris髋关节评分：主要包括疼痛、功能和活动范围等，满分100分，分数越高，髋关节功能越好，90～100分为优，80～89分为良，70～79为可，小于70分为差，优良率=(优+良)/病例总数×100%。派克帕尔默运动评分(Parker Palmer Mobility Score，PPMS)：主要包括室内、室外和日常生活自理3个方面进行评估，每个小项目3分，总分9分，分数越高，髋关节活动越好。
1.4观察指标 比较组2组疗效、手术时间、术中出血量、术中透视次数、完全负重时间、骨折愈合时间、PPMS评分和并发症。
1.5统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.12组疗效比较 患者均得到随访，随访时间6～24个月，平均(14.37±5.64)个月。
观察组临床疗效和优良率明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表12组疗效比较
Table1Comparisonoftheefficacybetweentwogroups(n=42，例数)
2.22组手术时间、术中出血量、术中透视次数、完全负重时间和骨折愈合时间比较 2组手术时间和术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)；而观察组术中透视次数、完全负重时间和骨折愈合时间的明显少于或短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表22组手术时间、术中出血量、术中透视次数、完全负重时间和骨折愈合时间比较
Table2Comparisonofoperationtime,intraoperativebloodloss,intraoperativefluoroscopy,completeload-bearingtimeandfracturehealingtimebetweentwogroups(n=42，
±s)
2.32组术后末次随访PPMS比较 观察组室内活动、室外活动、日常生活自理评分和总分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表32组术后末次随访PPMS比较
Table3ComparisonofPPMSbetweentwogroupsatthelastfollow-up(n=42，±s，分)
2.42组并发症比较 观察组出现感染1例，骨折畸形愈合1例，深静脉血栓形成1例，其并发症发生率为7.14%(3/42)；对照组出现内固定断裂1例，畸形愈合2例和深静脉血栓形成2例，其并发症发生率为11.90%(5/42)。2组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.138，P>0.05)。
股骨转子外侧壁(沿着股骨颈上下切线之间的股骨外侧)是近年来被认识和重视的新理论。由于股骨转子外侧壁主要由松质骨组成，术中极易出现医源性损伤，其主要的生物学功能有：外侧壁对股骨头股骨颈具有重要的支撑作用，并具有对抗股骨头股骨颈骨块的旋转和内翻作用，能为内固定螺钉提供受力点，防止螺钉切出和断裂[3-4]。Logistic回归分析和生物学分析认为股骨外侧壁完整性是再次手术的重要预测因子[5]。伴有外侧壁骨折的转子间骨折的内固定主要分为两类：髓内内固定技术和髓外内固定技术，2种内固定的选择仍然存在一定的争议[6-9]。髓内内固定技术对于亚洲人种来说，髓内钉对股骨干匹配不理想，导致手术操作困难，对于骨髓腔狭小、股骨前弓过大的外侧壁骨折患者，使用髓内钉可以导致再次骨折、骨折再移位和加重外侧壁的不稳定性[10]。
LISS内固定技术创伤小，根据股骨的形状设计，能与股骨外侧壁良好的贴合，固定性好，抗切除，抗旋转，形成一个稳定的内固定支架，尤其能够避开股骨转子外侧壁骨折，对股骨内侧具有较好的支撑作用[11]。对LISS基础生物力学方面的研究发现，LISS钢板可对轴向最大承重负荷比95 °髁钢板和髓内钉分别高出34%和17%，其弹性变形能力与髓内钉无明显差异[12]。本研究采用LISS内固定治疗股骨转子间外侧壁骨折的疗效明显优于PCCP钢板内固定术，并且发现其术中透视次数、骨折愈合时间和完全负重时间明显少于或短于PCCP钢板内固定术，说明LISS术中操作简单，更易使骨折部位贴合，固定更牢靠，破坏骨折部位血供较少；在并发症方面，LISS内固定治疗与PCCP钢板内固定治疗的差异无统计学意义；在术后髋关节功能方面，LISS内固定术治疗髋关节的室内活动、室外活动、日常生活自理评分和总分明显优于PCCP钢板内固定治疗，说明LISS内固定治疗明显提高髋关节的功能。这些优势可能与LISS内固定本身优势有关：①钢板与螺钉形成一定的角度，并且锁定螺钉与骨质均匀受力，形成一个共同的内固定支架，减少断钉等发生；②对于老年或骨质疏松患者，以及股骨弓多大、髓腔狭窄和大转子粉碎性骨折的患者，可降低螺钉穿出股骨头的发生率，防止螺钉的松动，LISS能够提供较为强大的髓外固定，较为合适；③接骨板与骨面无直接接触和压迫，可保留血运，促进骨折的愈合；④股骨颈内可以钉入3～4枚锁定螺钉，对于防止内固定旋转和切割具有重要作用；⑤LISS钢板无需塑形，应用较为方便，手术操作相对简单，术中摄片次数减少；⑥无需暴露骨折区域的情况下，经皮插入LISS钢板，直接拧入螺钉固定，体现微创技术的理念；⑦LISS钢板内固定放置在外侧，可以减少髂腰肌和内收肌的张力[13-15]。LISS内固定术术中特别需要注意的地方主要有：①对于瘦小女性，要选择合适的钢板，选择不慎会出现钢板宽度大于大转子，可导致疼痛和转子部位的滑膜炎；②在选择转子间骨折的LISS钢板时，要注意股骨的弧度，可在术中对钢板进行适当预弯，使钢板与股骨转子有较好的贴合；③LISS钢板是一个稳定装置，不具有复位作用，骨块之间没有滑动和加压作用，故首先进行复位并维持，恢复骨折部位的长度、轴线和旋转等后，才能上螺钉；④上螺钉非常重要，固定后需要正位在股骨颈下1/3处，侧位在股骨颈的中央[16-17]。
总之，LISS治疗股骨外侧壁转子间骨折的效果优于PCCP，创伤小，有利于早期负重锻炼，髋关节功能恢复快，值得临床推广应用。
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SUN Ping， GAO Tian-tian， ZHANG Wei， FU Shi-ping
(DepartmentofOrthopedics,ShanghaiEighthPeople′sHospital,Shanghai200235,China)
[Abstract]ObjectiveTo observe the efficacy of 1ess invasive stabilization system(LISS) and percutaneous compression plate(PCCP) in treatment of intertrochanteric fractures combined with lateral wall fractures and their impact on hip function.MethodsA total of 82 patients with intertrochanteric fractures associated with lateral wall fractures, were divided into observation group and control group according to the random number method. Each group had 42 cases. Observation group was treated with LISS internal fixation, and control group was treated with PCCP internal fixation. The efficacy, operation time, intraoperative blood loss, intraoperative fluoroscopy time, full load time, fracture healing time, Parkerpalmer mobility score and complication rate were observed after operation.ResultsAll patients were followed up for an average of(14.37±5.64) months from 6 months to 24 months. The excellent and good rate was 97.62% in observation group which was significantly higher than 80.95% in control group(P<0.05). There was no significant difference of operation time and intraoperative blood loss between observation group and control group(P>0.05), the intraoperative fluoroscopy time, full load time, fracture healing time in observation group were significantly decreased or lower than those in control group(P<0.05). The indoor activities score, outdoor activities score, self-care score and total score in observation group were significantly higher than those in control group(P<0.05). The incidence of complications in observation group was 7.14%(3/42), which was no significant difference of 11.90%(5/42) in control group(P>0.05).ConclusionLISS in treatment of intertrochanteric fractures combined with lateral wall fractures is superior to PCC. It has the advantages of small trauma, early weight training and rapid hip function recovery, it is worthy of clinical application.
[Keywords]femoral fractures； internal fixators； percutaneous compression plate
[作者简介]孙平(1977-)，男，上海人，上海市第八人民医院主治医师，医学学士，从事骨科疾病诊治研究。
[基金项目]徐汇区医学尖峰高峰高原学科建设(SHXH201702)
[修回日期]2017-11-09
[收稿日期]2017-09-19；
[文章编号]1007-3205(2018)11-1275-04
[文献标志码]A
[中图分类号]R683.42
(本文编辑：刘斯静)