表12组皮瓣修复效果比较
Table1Comparisonofskinflapsrepairbetweentwogroups(例数，%)
马坪楠，邓永上，温文星，熊胜文，周 卓，罗伟东
(广东省惠州市第三人民医院手足外科，广东 惠州 516001)
[摘要]目的回顾性分析不同年龄段小腿皮肤软组织缺损患者应用腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣修复的临床资料。方法选取进行治疗的46例小腿皮肤软组织缺损患者进行研究，均采用远端蒂腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣进行修复，根据患者年龄段将其分为儿童组(小于15岁)18例和成人组(大于15岁)28例。对患者进行术后随访，比较2组皮瓣修复效果、皮瓣存活情况、并发症影响因素以及供区并发症发生情况。结果2组修复效果、优良率差异均无统计学意义(P>0.05)。儿童组与成人组皮瓣完全存活率差异无统计学意义(P>0.05)。2组部分坏死和边缘坏死等并发症发生率差异亦无统计学意义(P>0.05)。2组性别比例、旋转点位置和近端位置差异均无统计学意义(P>0.05)。儿童组创面部位位于小腿下段前方的比例低于成人组，位于跟腱及踝区的比例高于成人组，差异有统计学意义(P<0.05)。儿童组轮辐伤的构成比高于成人组，而砸压伤、运动伤的比例低于成人组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组受伤至手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。2组色素沉着和感觉麻木发生率差异无统计学意义(P>0.05)，儿童组皮肤瘙痒和瘢痕的发生率高于成人组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论不同年龄段小腿皮肤软组织缺损患者应用腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣均有较好的修复效果和存活情况，但儿童皮瓣供区发生皮肤瘙痒和瘢痕的概率更高。
[关键词]软组织损伤；外科皮瓣；修复外科手术 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.11.010
小腿骨折合并软组织损伤是一种常见的骨科疾病，该病引发骨关节外露、骨感染、骨不连，甚至坏死的概率较高。修复小腿皮肤软组织缺损的方法有带蒂皮瓣、穿支蒂皮瓣和游离组织皮瓣等，上述各种方法各有优劣[1]。现如今，修复小腿皮肤软组织缺损通常使用远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣，适用于儿童到成人各个年龄段[2]。将传统的远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣改良为腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣，因具有损伤后蒂部保存较好、损伤小、成活率高的优点而被广泛使用[3]。为了比较不同年龄段小腿皮肤软组织缺损患者应用腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣的治疗效果，选取在我院接诊的患者进行研究，现报告如下。
1.1一般资料 选取2014年7月—2017年6月在我院进行治疗的46例小腿皮肤软组织缺损患者，患者均采用远端蒂腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣进行修复。纳入标准：软组织缺损均由急性创伤所致；缺损部位为小腿下段、踝和足部。排除标准：皮瓣设计为近端蒂及交腿皮瓣者；有糖尿病及外周动脉疾病者。男性27例，女性19例，年龄8～72岁。致伤原因：交通事故伤23例，砸压伤10例，运动伤8例，其他5例。创面部位：跟腱及踝区20例，小腿下段前方15例，足背区11例。受伤至手术时间1～20 d，平均(10.0±5.1)d。按照患者年龄的不同，小于15岁者为儿童组(18例)，大于15岁者为成人组(28例)。
1.2方法 患者取侧卧位，保持患肢在上，进行常规麻醉操作。受区清创处理后，根据创面剪取纸样。①皮瓣设计：取外踝后缘与跟腱外侧缘连线中点至腘窝中点的连线为轴线；患者术前通过彩色多普勒血流探测定位，标记腓动脉穿支位置，邻近穿支处为皮瓣旋转点；以旋转点至创面近端的距离延长2 cm为筋膜蒂长度，带宽皮条1.5～2.5 cm；按照纸样在筋膜蒂近端和轴线的两侧画出皮瓣的轮廓，注意皮瓣的周边应较纸样增大1 cm左右。②显露筋膜蒂部穿支：依次切开筋膜蒂上皮条前、后缘，沿筋膜蒂后缘切至深筋膜下；沿筋膜蒂后缘延长线向下切开皮肤和深筋膜至旋转点下方2～3 cm；在旋转点四周探寻腓动脉肌间隔皮肤穿支；对比设计的旋转点与穿支的位置，必要时适当调整。③皮瓣的切取及转位：切开皮瓣上缘及两侧至深筋膜下，将小隐静脉和腓肠内、外侧皮神经一并带入；在深筋膜下平面由上至下游离皮瓣和筋膜蒂至穿支稍上方；皮瓣通过明道转位至创面，明道两侧的皮肤与筋膜蒂表面的皮条缝合；适当缩小供区创面，取全厚或中厚皮片植皮覆盖，宽度<5 cm者可直接缝合。术后应用抗生素、解痉及扩血管药物治疗3～7 d。
1.3观察指标 对患者进行术后随访，根据Boyden等[4]提出的评价标准比较皮瓣修复效果：优，伤口恢复良好，无渗血，皮瓣无牵拉或撕脱，外观自然美观；良，伤口无渗血，皮瓣基本无牵拉或撕脱，外观自然；中，伤口有少量渗血，皮瓣有牵拉或撕脱，外观不够自然；差，伤口恢复差，皮瓣牵拉或撕脱严重，外观不美观，不自然。优良率=(优+良)/总例数×100%。比较2组皮瓣存活情况并分析影响并发症的因素，以及供区并发症发生情况。皮瓣存活情况包括：完全存活，皮瓣远端无坏死；部分坏死，皮瓣远端坏死长度达到1 cm及以上；边缘坏死，皮瓣远端坏死长度低于1 cm。
1.4统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1皮瓣修复效果比较 儿童组术后随访6～36个月，平均(16.4±7.0)个月；成人组术后随访6～30个月，平均(13.1±5.6)个月。2组修复效果及优良率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表12组皮瓣修复效果比较
Table1Comparisonofskinflapsrepairbetweentwogroups(例数，%)
2.2皮瓣存活情况比较 2组皮瓣完全存活率、并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
皮瓣出现部分坏死的患者均经换药、植皮、另行皮瓣覆盖等措施处理后愈合，皮瓣出现边缘坏死的患者均经二次缝合闭合创面。
表22组皮瓣存活情况比较
Table2Comparisonofskinflapssurvivalbetweentwogroups(例数，%)
2.3并发症影响因素比较 2组性别比例、旋转点位置及近端位置差异无统计学意义(P>0.05)。儿童组创面部位位于小腿下段前方的比例显著低于成人组，位于跟腱及踝区的比例显著高于成人组，儿童组轮辐伤的构成比高于成人组，而砸压伤、运动伤构成比低于成人组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者的受伤至手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表32组并发症影响因素比较
Table3Comparisonofinfluencingfactorsofcomplicationsbetweentwogroups(例数，%)
2.4供区并发症情况比较 2组色素沉着和感觉麻木发生率差异无统计学意义(P>0.05)，儿童组皮肤瘙痒和瘢痕的发生率高于成人组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表42组供区并发症情况比较
Table4Comparisonofdonorsitecomplicationsbetweenthetwogroups(例数，%)
小腿皮肤软组织缺损患者，往往存在骨质、肌腱等深层组织外露，给治疗带来了较大难度，通常需要用皮瓣移植覆盖创面以修复缺损。远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣是目前最常用的修复缺损的方法。腓动脉在长屈肌深面沿腓骨内后方下行，在外踝后上方4～10 cm的肌间隔中发出1～7个皮支穿出深筋膜。胫后动脉和腓动脉的穿支和肌间隔穿支是节段血管、营养血管和外周血管的主要来源，神经营养血管上、下行支互相吻合，形成神经干内微血管网和外膜血管网，成为纵贯小腿后面皮肤全长的供血轴心。腓动脉穿支皮瓣是以腓动脉发出的肌间隔皮动脉及肌皮动脉穿支为轴型血管的皮瓣，手术方法及术后处理与腓肠神经营养皮瓣近似，区别在于皮瓣具有穿支血管和皮神经营养血管两套供血系统，便于为修复较大创面保障血运，提高皮瓣成活率。
腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣轴线在外踝后缘与跟腱外侧缘连线中点至腘窝中点，损伤后保存较好，只要蒂部近皮瓣处有明确的血管穿支存在，即使穿支远侧有损伤，只要能保持皮瓣与穿支蒂有的完整纵形筋膜血管网即可，对皮瓣蒂部的要求较低[5]。此外，以邻近穿支处为皮瓣旋转点，无需放在穿支上，亦对远端蒂的完整性无要求，术中不显露穿支血管，大大减少了皮支的损伤，皮支血管可通过纵形的筋膜血管网供血，且皮瓣可接受蒂部其他筋膜穿支血管的供应，以保证皮瓣的血供[6-8]。此外，该术式还有以下优点：①皮瓣不携带腓肠神经，术后供区感觉无影响；②手术操作简单，一般基层医院均可自行完成手术，节省了手术时间，对于有高危并发症的患者减少了手术风险，扩大了手术适应证；③旋转点仅血管蒂，具有更大的旋转活动度，传统岛状皮瓣因神经、血管筋膜蒂携带组织较多，限制其旋转，蒂部易迂曲受卡压，容易影响静脉回流。
为了确保皮瓣重建后的修复效果，应注意皮瓣的血管蒂不宜太长，否则容易引起皮瓣远端供血不足；如果受区创面较大，供区不能直接缝合，需植皮覆盖创面；静脉回流主要依靠穿支伴行血管，小隐静脉在术中根据手术需要带或不带，本研究未行小隐静脉结扎，均未出现静脉反流现象。皮瓣重建后的修复效果不仅影响外观，而且影响肢体功能。本研究儿童与成人皮瓣修复效果差异无统计学意义，表明年龄对皮瓣修复效果无显著影响。
有研究认为儿童由于血管管径细小，游离血管皮瓣成活率较低，但未得到证实。术后出现皮瓣坏死的可能原因有：①静脉回流受阻使皮瓣远端产生水肿、水疱，甚至坏死；②皮瓣长宽比例不当；③创面部位影响皮瓣修复[9-10]。可以考虑采取以下措施降低皮肤坏死的概率：①术前行彩色多普勒血流探测仪定位，确认腓动脉肌间隔穿支情况，明确最接近创面的穿支，如果穿支太靠近创面，有损伤的可能，需选择其毗邻的穿支；②皮瓣切取选择顺逆结合法；③皮瓣的面积应超过创面的20%；④筋膜蒂两侧适当延长，以预防蒂部卡压[11-13]。影响皮瓣成活率以及并发症发生率的原因不仅包括患者自身的合并症因素如糖尿病、周围血管疾病、年龄等，还包括皮瓣近端位置因素。需要注意的是由于儿童和成人间身高和体重等的差异，相较于皮瓣的长宽比，考虑皮瓣近端位置更有意义，故应保证不同患者的皮瓣近端位置接近[14]。本研究结果显示，儿童与成人的皮瓣完全存活率分别为83.3%和85.7%，无显著差异，皮瓣发生部分坏死和边缘坏死等并发症的比例亦没有明显差异。本研究儿童创面部位位于小腿下段前方的比例显著低于成人，位于跟腱及踝区的比例显著高于成人；儿童组轮辐伤的构成比高于成人组，而砸压伤、运动伤的构成比均低于成人组。推测以上因素可能会影响并发症的发生率。本研究未出现完全坏死的患者，提示儿童与成人腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣的存活情况接近，可靠性相同。
本研究结果还显示，儿童与成人供区发生色素沉着和感觉麻木的发生率无明显差异，但儿童发生供区皮肤瘙痒以及瘢痕的发生率显著高于成人。猜测原因与儿童的生长发育较成人快有关，好在皮肤瘙痒及瘢痕对患肢的功能基本无影响。有研究报道，由于皮瓣手术、原发损伤的严重程度及外周血管的状态等因素，可能会引起患者的患肢肿胀，且儿童发生率低于成人，原因可能与儿童少有静脉功能不全和儿童的皮肤耐受能力通常好于成人等因素有关[15]。本研究未见有明显的患肢肿胀发生，推测可能是选取研究病例较少的原因。
综上所述，不同年龄段小腿皮肤软组织缺损患者应用腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣均有较好的修复效果和存活情况，但儿童皮瓣供区发生皮肤瘙痒和瘢痕的概率更高。
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MA Ping-nan， DENG Yong-shang， WEN Wen-xing， XIONG Sheng-wen， ZHOU Zhuo， LUO Wei-dong
(DepartmentofHandandFootSurgery，theThirdPeople′sHospitalofHuizhou,GuangdongProvince，Huizhou516001,China)
[Abstract]ObjectiveTo retrospective analyze clinical data of different age repair crus skin soft tissue defects in patients with peroneal artery perforator fasciocutaneous flap.MethodsThe 46 patients with soft tissue defect of the leg were selected for the study，by using the distally based peroneal artery perforator fasciocutaneous flap repair. According to the age of the patients, they were divided into 18 cases in the children group(under 15 years old) and 28 cases in the adult group(over 15 years old). The flap repair effect, flap survival and complication of donor site were compared between the two groups.ResultsThe repair effect of the two groups were not statistically significant(P>0.05) compared with the rate of good. The complete survival rate of the flap in the children group was not statistically significant compared with the adult group(P>0.05). There was no significant difference in the incidence of complications such as partial necrosis and marginal necrosis between the two groups(P>0.05). There was no significant difference in sex ratio, location of rotation point and proximal position between the two groups(P>0.05). The proportion of the wound site in the lower leg was lower than that in the adult group, and the proportion in the Achilles tendon and ankle region was higher than that in the adult group, the difference was statistically significant(P<0.05). The proportion of spoke injury in children group was higher than that in adult group, but the proportion of crush injury and sports injury was lower than that of adult group, the difference was statistically significant(P<0.05). There was no significant difference between the two groups in terms of injury to operation time(P>0.05). There was no significant difference in the incidence of hyperpigmentation and sensory anesthesia between the two groups(P>0.05). The incidence rate of skin itching and scar in children group was higher than that in adult group, the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionDifferent ages of crus skin soft tissue defects in patients with peroneal artery perforator fasciocutaneous flap has good repairing effect and survival rate. However, the skin flap and donor site of skin flap are more likely to develop skin itching and scarring in children.
[Keywords]soft tissue injuries； surgical flaps； reconstructive surgical procedures
[作者简介]马坪楠(1988-)，男，广东惠东人，广东省惠州市第三人民医院医师，医学硕士,从事手足外科疾病诊治研究。
[基金项目]惠州市科技计划项目(2017Y144)
[修回日期]2017-12-25
[收稿日期]2017-10-13；
[文章编号]1007-3205(2018)11-1279-05
[文献标志码]A
[中图分类号]R641
(本文编辑：刘斯静)