表12组术后肩关节HSS评分优良率比较Table1ComparisonofexcellentandgoodHSSscoresbetweentwogroupsaftersurgery(n=20,例数，%)
张红新，王 杰，蒋美超，杨 朔，连 勇*
(河北省保定市第一中心医院骨五科，河北 保定 071000)
[摘要]目的探讨超短波联合手法锻炼预防交腹皮瓣术后肩肘关节功能障碍的临床效果。方法随机选择年龄在20岁以上既往身体健康的手外伤患者40例，随机分为2组各20例，分别为试验组、对照组。试验组：患者交腹皮瓣修复术后给予超短波治疗，指导患者进行肩肘关节主被动活动，并在断蒂术后指导患者进行规范康复训练；对照组：给予患者交腹皮瓣术后常规护理，患者不进行超短波治疗及规范康复训练。分别于断蒂术后1 d、1周、1个月后进行患者肩肘关节活动度的测量，并进行肩关节HSS评分及肘关节Mayo评分，分析比较2组数据。结果试验组关节活动度范围优于对照组，肩关节HSS评分及肘关节Mayo评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论患者交腹皮瓣术后给予超短波联合手法功能锻炼，可促进患者快速康复，有利于快速改善关节活动度及功能，减轻关节疼痛，改善术后生活质量。
[关键词]手损伤；皮瓣移转；肩肘关节功能障碍；超短波 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.11.011
手部外伤治疗常需要皮瓣移植，包括游离皮瓣和带蒂皮瓣2种。游离皮瓣虽然自带感觉神经，有较强的抗感染性，手部外观良好，不需要二次断蒂手术，可减轻患者痛苦和降低住院费用，但手术操作复杂，手术需要的专业技术较强，手术时间长，易发生血管危象，术后皮瓣成活率低[1]。腹部皮肤隐蔽、面积较大，手术操作简单，安全性好，故被多数手术医师选择作为皮肤供区[2-3]，但交腹皮瓣术后关节固定时间长，易造成患者肩肘关节僵硬。交腹皮瓣术后疼痛、肩肘关节功能障碍[4-5]是手外伤治疗过程中的常见问题。如何减少关节制动后造成的局部代谢障碍及关节囊、韧带、肌腱的退行性病变，对预防术后肩肘关节功能障碍有重要意义。本研究采用腹部皮瓣术+超短波适量的局部照射治疗手外伤,取得了良好疗效，报告如下。
1.1一般资料 选择2015年3月—2017年3月我科收治的手外伤行腹部皮瓣患者40例，随机分为试验组和对照组各20例。试验组男性11例，女性9例；年龄20～63岁，平均(42.7±10.3)岁；左手外伤9例，右手外伤11例；单指16例，多指4例；平均断蒂时间(24.3±4.0) d。对照组男性10例，女性10例；年龄20～66岁，平均(42.6±10.2)岁；左手外伤13例，右手外伤7例；单指15例，多指5例，平均断蒂时间(24.0±5.5) d。2组性别、年龄、单指或多指、平均断蒂时间差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2入选标准和排除标准 入选标准：①单手皮肤缺损患者；②术前均无无肩肘关节功能障碍的病史。排除标准：①不能配合患者；②有基础疾病患者。
1.3治疗方法 2组患者均急诊彻底清创后行腹部带蒂皮瓣覆盖创面，术后常规抗感染、抗血管痉挛、活血治疗，伤口定期换药，保持伤口清洁干燥。将患者安置在安静、清洁、通风的病房中，保持室温在25 ℃左右(温度过低血管痉挛影响皮瓣血运；过高出汗多、伤口渗出物多，易并发感染)，注意患者腋下用纱布或纱垫隔开，避免摩擦。所有患者均给予心理疏导，争取患者的理解与配合，消除患者的心理负担。试验组交腹皮瓣修复术后1 d给予上肢肌肉按摩及肌肉的等长收缩训练，指导患者进行最大幅度耸肩，转肩活动，肘关节屈伸活动，以不牵扯皮瓣为度，3次/d，每次5～10 min，以预防肩肘关节僵硬。术后3 d开始给予超短波治疗，应用汕头市生产的NODELDL-B型超短波治疗仪治疗，将超短波的2个中号电极对置于肩关节前后两面，空气间隙0.5～1.0 cm，电流量80～100 mA，以患者感觉到温热感为度，持续15 min，每日1次，连续7～10 d。治疗过程中注意观察患者反应，避免烫伤，如果出现皮肤过敏或其他不良反应立即停止治疗，及时对症治疗。断蒂后1 d开始指导患者进行肩关节爬墙外展、外旋外展、旋转动作，肘关节屈伸活动、前臂旋转运动，患手的被动功能锻炼，以肌肉有酸痛感为度，次数逐渐增加，尽快恢复患肢的活动度；术后3 d继续给予超短波治疗，每日1次，连续7～10 d。治疗方法同断蒂前。对照组常规护理，指导患者进行肩肘关节活动，但不给予超短波治疗。
1.4观察指标 分别于断蒂术后1 d、1周后、1个月后进行患者肩关节及肘关节关节活动度的测量，并进行肩关节HSS评分及肘关节Mayo评分。HSS评分：优90～100分，良70～89，可50～69，差50分以下。Mayo评分：优90～100分，良75～89分，可60～74分，差60分以下。
1.5统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.12组术后HSS评分优良率比较 所有患者均获得随访，于断蒂术后1 d、1周、1个月后进行患者肩关节活动度的测量，并进行肩关节HSS评分优良率比较，试验组均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表12组术后肩关节HSS评分优良率比较Table1ComparisonofexcellentandgoodHSSscoresbetweentwogroupsaftersurgery(n=20,例数，%)
2.22组术后Mayo评分优良率比较 于断蒂术后1 d、1周后、1月后进行患者肘关节关节活动度的测量，并进行肘关节Mayo评分优良率比较，试验组均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表22组术后肘关节Mayo评分优良率比较
Table2ComparisonofexcellentandgoodMayoscoresbetweentwogroupsaftersurgery(n=20,例数，%)
手是人们正常生活工作中使用率较高的器官，极易受到损伤。随着交通及工农业的发展，高能量损伤发病率逐年增加，手部合并前臂皮肤软组织缺损的病例越来越多[6]。据报道，手外伤的发生率约占创伤总数的26.8%，其中手部开放伤占手外伤患者的63.0%，在手部开放损伤中约有60%需要进行皮肤移植[7]。手部前臂皮肤软组织缺损是手外科常见疾患，常见原因有：交通事故伤、热压伤、机器挤压伤、手部巨大肿瘤切除、撕脱伤、切割伤、电烧伤及化学灼伤等，且大多患者皮肤缺损面积大、形状不规则或多指多平面皮肤软组织缺损[8]。这些患者发病较急，往往伴有神经、血管、肌腱、骨质外露，游离植皮无法覆盖创面，常常需皮瓣移植修复[9]。腹部带蒂皮瓣修复上肢皮肤缺损，操作简单，手术风险低，皮肤供区面积大，是外科临床沿用最久和最基本的方法之一，根据北京积水潭医院的统计，即使在显微外科技术发展与成熟的今天，各种组织瓣越来越多，而使用这种方法仍占上肢皮肤修复病例的85%以上。适用于初学者及年轻医师[10]。随着手术技术的发展，腹部皮瓣治疗手部软组织缺损的并发症越来越少，效果良好[11-12]。临床应用越来越多。
但是，为了预防腹部带蒂皮瓣修复术后患者皮瓣被其在无意识状态下从腹部撕脱，术后需要使用宽胶布或腹带将患肢固定在躯干上，导致断蒂前同侧肩、肘关节长时间制动，造成关节周围组织血液循环障碍，进而出现关节周围疼痛，僵硬。关节及关节韧带主要由胶原纤维构成，胶原纤维如长期处在松弛状态下，缺乏外力牵引，则纤维之间就会互相粘连，使其致密化，并固定于缩短的长度，关节的活动受限制，即发生废用性萎缩，对关节造成严重影响。在关节内外瘢痕粘连形成的过程中，如经常外力牵引则可以形成较长但较疏松的粘连组织，对关节活动影响较小，也易于进一步加以牵伸。如在制动下缺乏外力牵伸，则可形成较短但较致密的粘连组织，故防止纤维性关节挛缩应尽早进行关节活动，以防止废用性萎缩及形成短而致密的瘢痕粘连[13]。
研究显示，制动4 d左右结缔组织将由疏松变为致密状态，并迅速出现组织纤维化，正常关节固定4周，由于致密结缔组织的形成，活动功能就会降低或消失，尤其是中老年患者。近年来的研究表明，关节活动的减少，造成了局部代谢障碍，使关节周围关节囊、韧带、肌腱发生退行性病变，组织液渗出细胞浸润，最终造成组织细胞变性发生无菌性炎症，导致关节功能障碍[14-16]。提高组织温度可提高组织可塑性，加强牵伸结果。超短波治疗仪利用微波在人体产生的热对患者的病变部位进行辐射,从而达到治疗的目的，其具有辐射能量方向性好、加热面能量分布均匀、有效透热度深等特点[17]。超短波作用于人体关节周围可以改善血液循环，加速代谢产物及炎性产物的清除，减轻水肿，缓解肌肉痉挛，降低组织张力，减轻疼痛。交腹皮瓣术后给予患者超短波疗法，能够有效防止关节周围胶原纤维组织粘连致密化造成关节僵硬。配合手法功能锻炼能有效改善术后患者肩肘关节活动度，减轻患者疼痛。早期指导患者进行关节活动能促进血液和淋巴液循环，改善肌肉营养状况，防止废用性萎缩，肌肉的等长收缩能使肌腱肌腹滑动，防止、减轻粘连，等长收缩时无氧代谢产生的乳酸刺激肌肉微循环血管扩张，利于组织摄取营养，同时运动神经元发放神经冲动，加强了神经对肌肉的营养作用，还提高了肌肉组织肌肉蛋白含量及肌纤形态的修复,促进功能的恢复。早期系统康复可以促进软组织修复，避免肌肉萎缩，关节僵硬[18]。断蒂术后早期进行肩关节各个方向的良好功能锻炼能有效防止肩袖的粘连与关节囊的挛缩[19]，能加强巩固疗效,缩短疗程,充分发挥两者的协同作用，利于关节功能恢复。患者在接受腹部带蒂皮瓣移植术后，往往会有不同程度的疼痛感，造成患者睡眠，饮食及活动受到较大影响，同时也会造成较大心理压力，不利于康复。给予患者心理疏导，可减轻患者的焦虑，使患者配合治疗，从而促进患者的康复[20]。
肩肘关节功能障碍是腹部带蒂皮瓣修复上肢皮肤软组织缺损术后的常见并发症，严重者还可影响患者生活自理能力，对人的依赖性增加，如梳头、系鞋带、穿脱衣服、系腰带等均要他人协助[21]。经临床观察，在腹部带蒂皮瓣修复术后早期进行系统规范的康复指导和治疗，可以很大程度上预防患侧受累关节断蒂后并发的运动障碍，为断蒂后患侧肢体的康复打下了良好基础，从而减少患者住院时间及治疗费用。
本研究结果显示，试验组腹部带蒂皮瓣修复术后进行系统康复治疗，可早期恢复患肢功能，受累关节的关节功能明显优于对照组，治疗效果显著，减轻了患者痛苦，未见明显不良反应，为临床提供了很好的康复介入治疗的指导，且操作简单，方法易掌握，易于基层推广，具有一定的临床指导作用。
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ZHANG Hong-xin, WANG Jie, JIANG Mei-chao， YANG Shuo, LIAN Yong*
(TheFiveDepartmemtofOrthopaedics,BaodingNo.1CentralHospital,HebeiProvince,Baoding071000,China)
[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical effect of ultra-short wave combined with physical exercise on preventing the dysfunction of shoulder and elbow joints in patients with abdominal skin flap.MethodsA total of 40 patients(age>20 years) with hand injuries were randomly divided into two groups: 20 patients for experimental group(group A), patients received the ultra short wave therapy and the passive activities of shoulder and elbow after surgery, and the patients received standard rehabilitation exercise after dissection of the pedicles of abdominal flaps; 20 patients for control group(group B), patients received conventional nursing care without ultra short wave therapy after dissection of the pedicles of abdominal flaps. Measuring the shoulder and elbow activity of patients after dissection of the pedicles of abdominal flaps at first day, a week and one month , HSS score for shoulders and Mayo score for elbows of patients were implemented after the surgeries. Differences between the two groups were compared by statistical analysis.ResultsThe motion range of joints of patients in the experimental group was better than the control group. HSS score for shoulders and Mayo score for elbows of patients in the experimental group were higher than the control group. There were significant differences between the two groups.ConclusionThe ultra-short wave combined with physical exercise therapy could improve the motion range and the function of joints in patients with abdominal skin flap, reducing joint pain and improving the quality of life of patients.
[Keywords]hand injuries; skin flap transplantation; dysfunction of shoulder and elbow joint; ultrashort wave
*通讯作者。E-mail:lyong111119@163.com
[作者简介]张红新(1986-)，男，河北满城人，河北省保定市第一中心医院主治医师，医学硕士，从事骨外科疾病诊治研究。
[修回日期]2017-10-13
[收稿日期]2017-08-30；
[文章编号]1007-3205(2018)11-1283-04
[文献标志码]A
[中图分类号]R622.12
(本文编辑：许卓文)