表12组隐性失血量及输血情况比较Table1Comparisonofhiddenbloodlossandbloodtransfusionintwogroup
郭永传1，娄茜华1，马守战1，扈文海2*
(1.河南省开封市中心医院骨科，河南 开封 475000；2.河北医科大学第三医院骨科，河北 石家庄 050051)
[摘要]目的探讨初次全髋关节置换术后关节周围注射联合静脉应用氨甲环酸对术后隐性失血的干预作用。方法将符合纳选标准的59例患者随机分为静脉应用氨甲环酸组(静脉组，26例)和关节周围注射联合静脉组(联合组，33例)，2组均实施初期全髋关节置换术，分别于手术开始时给予氨甲环酸2.0 g加入100 mL生理盐水静脉滴注和手术开始时氨甲环酸1.0 g加入生理盐水100 mL静脉滴注，假体安装完成后1.0 g氨甲环酸加入生理盐水50 mL行关节腔周围注射，比较2组术后隐性失血量、输血率、输血量。结果联合组术后隐性失血量、输血率、输血量显著少于或低于静脉组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论人工全髋关节置换术后关节腔周围注射联合静脉应用氨甲环酸能够明显减少术后隐性失血，降低输血率，减少需求输血量，值得在临床中应用。
[关键词]关节成形术,置换,髋；手术后出血；氨甲环酸 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.11.012
人工全髋关节置换术是治疗严重髋关节疾病的重要方法，在临床实践中取得了满意的治疗效果，已成为治疗重度髋关节骨性关节炎、股骨头坏死和股骨颈骨折的经典手术方法，术后隐性失血是其主要的并发症之一，可导致严重的贫血，甚至诱发严重心脑血管意外的发生，围手术期失血量可达700～2 000 mL[1]，而且60%为术后隐性失血[2]，因而术后隐性失血的干预处理成为骨科医师关注的焦点问题。氨甲环酸是一种抗纤溶药物，通过抑制纤维蛋白溶解发挥止血作用，术中使用氨甲环酸干预术后失血越来越多地应用于临床[3-6]，但不同使用方法的优劣学术界尚有争议[7-10]。本研究采用关节腔周围注射联合静脉滴注氨甲环酸干预初次全髋关节置换术后隐性失血取得满意效果，现报告如下。
1.1一般资料 选择2015年12月—2016年12月河南省开封市中心医院行全髋关节置换术的患者59例。纳入标准:①具备全髋关节置换手术指征，无手术禁忌证；②对治疗知情同意，依从性好。排除标准：①并发凝血异常者；②口服抗凝药物或其他影响凝血功能药物者；③双侧髋关节一期同时置换者。按随机数字表法分为静脉滴注组(静脉组)26例和关节腔周围注射联合静脉滴注组(联合组)33例。静脉组男性11例，女性15例，年龄46～78岁，平均(58.4±5.8)岁，身高(1.66±0.53) m，体重(68.0±0.3) kg，体重指数19.9±0.5；股骨头坏死8例，股骨颈骨折18例。联合组男性15例，女性18例，年龄46～78岁，平均(58.2±5.7)岁，身高(1.68±0.38) m，体重(68.1±0.3) kg，体重指数20.1±0.4；股骨头坏死12例，股骨颈骨折21例。2组性别、年龄、身高、体重、体重指数及疾病构成差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会批准；患者均签署知情同意书。
1.2方法 2组均由同一组手术医师采取相同的手术入路实施初次全髋关节置换术。静脉组手术开始时即给予氨甲环酸2.0 g加入100 mL生理盐水静脉滴注，假体安装完成后常规放置引流管引流；联合组患者于手术开始时给予氨甲环酸1.0 g加入生理盐水100 mL静脉滴注，假体安装完成后1.0 g氨甲环酸加入生理盐水50 mL行关节腔周围注射，同时常规放置引流管引流，术中未采取自体血回输。术后记录引流量，24 h后拔除引流管，术后1周内每天清晨查血常规。2组术后均按照骨科大手术术后血栓预防指南的要求予以低分子肝素钙皮下注射结合物理手段预防静脉血栓形成，术后6 h给予低分子肝素钙针(立迈青)1 250 U皮下注射，术后第1天及以后每日给予低分子肝素钙针(立迈青)2 500 U皮下注射，关注有无出血情况，术后抗凝2周。输血指征定为血红蛋白<70 g/L，血红蛋白为70～80 g/L时根据患者具体情况决定输血与否。
1.3观察指标 ①血常规：术前当日、术后1周内每日清晨采血检测血红蛋白及红细胞压积(hematocrit，HCT)；②术中失血量：包括术中吸引器搜集的失血和血纱布浸渍；③术后引流量。
1.4失血量的计算方法 根据Nadler等[11]的方法计算术前总血容量(patient blood volume，PBV)，PBV =[K1×身高(m)3+K2×体重(kg)+K3]×1 000(男性：K1=0.366 9，K2=0.032 2，K3=0.604 1；女性：K1=0.356 1，K2=0.033 1，K3=0.183 3)。Gross方程[12]计算总红细胞丢失量=术前PBV×(术前HCT-术后HCT),计算理论失血总量=总红细胞丢失量/术前HCT，计算隐性失血量=理论失血总量+输血量-显性失血量。
1.5并发症 术区感染表现为局部红肿热痛或切口流水、愈合不良。肺炎表现为发热、咳痰，胸部X线片炎性表现。泌尿系感染表现为尿频、尿急、尿痛或排尿困难，尿常规可见菌尿。血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白支持上述炎症诊断。心肌梗死由临床症状、心电图表现和心内科确诊意见作为评判标准。脑梗死由临床症状、头颅CT和MRI以及神经内科确诊意见作为评判标准。下肢静脉血栓由彩色超声证实。
1.6统计学方法 应用SPSS 14.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
联合组术后隐性失血量、输血率、输血量显著少于或低于静脉组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1，2。
2组均无术区感染、下肢深静脉血栓、心肌梗死、脑梗死发生。
表12组隐性失血量及输血情况比较Table1Comparisonofhiddenbloodlossandbloodtransfusionintwogroup
表22组并发症发生率比较Table2Comparisonofpostoperativecomplicationsintwogroups(例数，%)
全髋关节置换术后隐性失血普遍存在，为了预防术后深静脉血栓形成，低分子肝素等预防血栓形成的药物已开始常规应用，在一定程度上增加了术后隐性失血量，进而诱发或加重心脑血管系统的疾病，导致严重不良后果，故对隐性失血的干预处理直接影响治疗效果及预后。抗纤溶制剂氨甲环酸在临床中已应用多年，因其抑制纤溶酶原激活，在髋、膝、肩关节置换及脊柱术后减少隐性失血方面作用肯定，其安全性也得到证实[13-20]。有学者对抗纤溶剂氨甲环酸的不同应用方式进行了大量研究，包括不同的用法、用量及应用于其他骨科亚专业领域，目前使用方法主要包括静脉滴注、关节腔内注射、关节腔内注射结合引流管夹闭、静脉滴注联合关节腔内注射和口服等，对全髋关节置换术后隐性失血的有效性均已证实[21-22]，但使用方法及使用剂量尚未形成共识。研究发现在一定的剂量范围内静脉滴注小剂量氨甲环酸的效果有剂量依赖性[23]，超过剂量范围静脉滴注的剂量依赖性降低，静脉大剂量应用并不能成比例提高氨甲环酸的临床效果，而关节腔内局部应用量>2 g时减少隐性失血效果明显[24]。虽尚无研究表明氨甲环酸的不同使用途径和剂量与并发症相关的证据，但临床实践并不主张依赖增加使用剂量提高效果。人工髋关节置换术后2 h内术后出血达到高峰[25]，术后6 h达到纤溶峰值[26],24 h后出血开始逐渐减少,术后8 h是控制出血的关键时期，快速起效和较长时间发挥止血作用才是用药追求的理想状态。静脉应用氨甲环酸使关节腔内迅速到达较高的药物浓度，药物起效迅速，作用时间相对较短。氨甲环酸血清抗纤溶性能持续7～8 h，而分布在软组织中的氨甲环酸抗纤溶活性长达17 h[27]，局部应用氨甲环酸成为一种临床倾向，静脉联合局部应用临床效果更具优势[28-30]。目前的各种研究均是在排除了心脑血管疾病的前提下进行的，对于有潜在血栓疾病的患者能否使用或者如何使用尚无相关研究，氨甲环酸广泛应用于临床需要更多理论支持。
目前氨甲环酸的局部应用方法主要是药物注入关节腔，关节周围局部注射氨甲环酸尚无文献报道。关节腔内注射氨甲环酸后药物从引流管中引出导致药物丢失的剂量增加，尽管引流管进行一定时间的夹闭，局部的浸润吸收依然很有限。局部关节周围注射氨甲环酸能够将药物较高浓度较高剂量地集中分布在作用靶区，减少全身系统吸收，而且局部注射存在一个缓慢吸收局部弥散的过程，局部作用时间更长，理论上起到减少失血、减少或避免全身系统并发症发生的作用，能够提高药物安全性，是本研究的理论基础。本研究设计了局部应用与静脉应用结合，静脉使用氨甲环酸能够迅速达到关节部位，药物浓度与血浆药物浓度相当，起效迅速，将关节腔注射改良为关节腔周围注射，旨在提高效果兼顾安全。
手术医师术中操作习惯的差异可能对术后隐性失血造成影响，给药时间或剂量不同也会影响术后隐性失血。本研究中2组手术均由同一组医师实施，手术操作水平是同质的，给药时间力求统一，给药剂量一致，以避免手术操作和给药时间、剂量不同对术后隐性失血量的影响。体重指数也是髋关节置换术后隐性失血相关指标的一个影响因素。Frisch等[31]认为体重指数增大将导致输血量的降低。本研究在基线考察中增加了体重指数，力争做到研究对象的同质性。为了避免双髋置换病例中出血量、失血量及输血率对研究的影响，本研究设计了同期双髋置换为排除标准，这样更为科学严谨。关节腔周围局部注射氨甲环酸是一种新的干预方式和改良措施，关节置换术中往往需要处理髋臼周围增生的骨质及关节囊，理论上关节腔已经不同于天然的解剖状态，无法使大量药液聚集及贮存，关节腔内注氨甲环酸射后只有部分药物将渗透弥散在周围软组织中。关节腔周围注射不同于关节内注射，是将药液注射入关节周围软组织中，关节周围组织将保持较长时间及较高的药物浓度状态，联合静脉应用进而发挥减少失血的作用。本研究结果表明，在同等用药量前提下关节腔周围注射联合静脉应用氨甲环酸能够明显降低术后隐性失血量，减少输血率，降低输血量。静脉滴注结合关节腔周围注射氨甲环酸是干预全髋关节置换术后隐性失血的较好方法，值得在临床中应用。
关节腔周围注射氨甲环酸的量效关系还需进一步研究，以便指导使用剂量，从而探寻更为安全有效地治疗方法。由于本研究样本量较小，有关关节置换术后氨甲环酸的使用方式、剂量、用药时间等尚待深入探讨。
[参考文献]
[1] Bierbaum BE,Callaghan JJ,Galante JO，et al. An analysis of blood management in patients having a total hip or knee arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am,1999，81 (1):2-10.
[2] Liu X,Zhang X,Chen Y,et al. Hidden blood loss after total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty,2011,26(7):1100-1105.
[3] Barrachina B,Lopez-Picado A,Remon M,et al. Tranexamic acid compared with placebo for reducing total blood loss in hip replacement surgery:a randomized clinical trial[J]. Anesth Analg,2016,122(4):986-995.
[4] Prakash J,Chand S. Topical vs intravenous tranexamic acid in primary total hip arthroplasty:a double-blind,randomized controlled trial[J]. J Arthroplasty,2016,31(4):927-928.
[5] Wang C,Kang P,Ma J,et al. Single-dose tranexamic acid for reducing bleeding and transfusions in total hip arthroplasty:a double-blind,randomized controlled trial of different doses[J]. Thromb Res，2016，141:119-123.
[6] Sun Q,Yu X,Nie X,et al. The efficacy comparison of tranexamic acid for reducing blood loss in total knee arthroplasty at different dosage time[J]. J Arthroplasty,2017,32(1):33-36.
[7] Babis GC. Controversy in Tranexamic Acid Administration Route Continues:Commentary on an article by Zeng Yi,MD,et al: “Ranexamic Acid Administration in Primary Total Hip Arthroplasty:A Randomized Controlled Trial of Intravenous Combined with Topical Versus Single-Dose Intravenous Administration” [J]. J Bone Joint Surg Am,2016,98(12):e51.
[8] 孙世伟,杨隆,谢水安,等.静脉联合局部应用氨甲环酸在全髋关节置换中的作用[J].中国组织工程研究,2016,20(48):7149-7155.
[9] 彭慧明,翁习生,翟吉良,等.氨甲环酸结合术后引流管临时夹闭降低单侧全膝置换术后失血量的有效性及安全性[J].中华骨科杂志,2014,34(4):400-405.
[10] Song EK,Seon JK,Prakash J,et al. Combined administration of IV and topical tranexamic acid is not superior to either individually in primary navigated TKA[J]. J Arthroplasty,2017,32(1):37-42.
[11] Nadler SB,Hidalgo JH,Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults[J]. Surgery，1962,51(2):224-232.
[12] Gross JB. Estimating allowable blood loss:corrected for dilution[J]. Anesthesiology，1983,58(3):277-280.
[13] North WT,Mehran N,Davis JJ,et al. Topical vs intravenous tranexamic acid in primary total hip arthroplasty:a double-blind,randomized controlled trial[J]. J Arthroplasty,2016,31(5):1022-1026.
[14] Friedman RJ,Gordon E,Butler RB,et al. Tranexamic acid decreases blood loss after total shoulder arthroplasty[J]. J Shoulder Elbow Surg,2016,25(4):614-618.
[15] Chen X,Cao X,Yang C,et al. Effectiveness and safety of fixed-dose tranexamic acid in simultaneous bilateral total knee arthroplasty:a randomized double-blind controlled trial[J]. J Arthroplasty,2016,31(11):2471-2475.
[16] Lin ZX,Woolf SK. Safety,efficacy,and cost-effectiveness of tranexamic acid in orthopedic surgery[J]. Orthopedics，2016,39(2):119-130.
[17] Lee QJ,Chang WY,Wong YC.Blood-sparing efficacy of oral tranexamic acid in primary total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty,2017,32(1):139-142.
[18] 赵良军,劳山,赵劲民，等.局部应用氨甲环酸对全髋关节置换术围手术期隐性失血的影响[J].中华创伤骨科杂志,2016,18(11):945-947.
[19] Choi HY,Hyun SJ,Kim KJ,et al. Effectiveness and safety of tranexamic acid in spinal deformity surgery[J]. J Korean Neurosurg Soc,2017,60(1):75-81.
[20] 孟宪勇，胡长波，杨新明.氨甲环酸不同给药方式对腰椎手术的失血影响[J].河北医科大学学报,2017,38(1):29-32,37.
[21] Yuan QM,Zhao ZH,Xu BS.Efficacy and safety of tranexamic acid in reducing blood loss in scoliosis surgery:a systematic review and meta-analysis[J]. Eur Spine J,2017,26(1):131-139.
[22] 谢锦伟,岳辰,裴福兴,等.氨甲环酸对类风湿关节炎患者全髋关节置换围手术期失血的影响[J].中华骨科杂志,2015,35(8):808-812.
[23] Hourlier H,Fennema P. Single tranexamic acid dose to reduce perioperative morbidity in primary total hip replacement:a randomised clinical trial[J]. Hip Int,2014,24(1):63-68.
[24] Zhou XD,Tao LJ,Li J,et al. Do we really need tranexamic acid in total hip arthroplasty? A meta-analysis of nineteen randomized controlled trials[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2013,133(7):1017-1027.
[25] Yamasaki S,Masuhara K,Fuji T.Tranexamic acid reduces blood loss after cementless total hip arthroplasty-prospective randomized study in 40 cases[J]. Int Orthop,2004,28(2):69-73.
[26] Rajesparan K,Biant LC,Ahmad M,et al. The effect of an intravenousbolus of tranexamicacid on blood loss in total hip replacement[J]. J Bone Joint Surg Br,2009,91(6):776-783.
[27] Nilsson IM.Clinical pharmacology of aminocaproic and tranexamic acids[J]. J Clin Pathol Suppl(R Coll Pathol),1980,14:41-47.
[28] Lin C,Qi Y,Jie L,et al. Is combined topical with intravenous tranexamic acid superior than topical,intravenous tranexamic acid alone and control groups for blood loss controlling after total knee arthroplasty:a meta-analysis[J]. Medicine (Baltimore),2016,95(51):e5344.
[29] Yi Z,Bin S,Jing Y,et al. Tranexamic acid administration in primary total hip arthroplasty:a randomized controlled trial of intravenous combined with topical versus single-dose intravenous administration[J]. J Bone Joint Surg Am,2016,98(12):983-991.
[30] North WT,Mehran N,Davis JJ,et al. Topical vs intravenous tranexamic acid in primary total hip arthroplasty:a double-blind,randomized controlled trial[J]. J Arthroplasty,2016,31(4):928-929.
[31] Frisch N,Wessell NM,Charters M,et al. Effect of body mass index on blood transfusion in total hip and knee arthroplasty[J]. Orthopedics,2016,39(5):e844-849.
GUO Yong-chuan1, LOU Xi-hua1, MA Shou-zhan1, HU Wen-hai2*
(1.DepartmentofOrthopedics，KaifengCentralHospital,HenanProvince，Kaifeng475000,China; 2.DepartmentofOrthopedics，theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050051,China)
[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of peri-articular injection combined with intravenous tranexamic acid on postoperative blood loss after total hip arthroplasty.MethodsFifty-nine patients who met the inclusion criteria were randomly divided into intravenous tranexamic acid group(intravenous group， twenty-six casess) and peri-articular injection combined with intravenous group(combined group， thirty-three cases). Both groups received primary total hip arthroplasty， and were separately treated with tranexamic acid 2.0 g added to 100 mL saline intravenous infusion at the beginning of the operation and Tranexamic acid 1.0 g added to 100 mL saline intravenous infusion at the beginning. After Joint installation is finished, 1.0 g tranexamic acid added to saline 50ml peri-articular injection was treated, and hidden blood loss, blood transfusion rate, blood transfusion volume of two groups were compared.ResultsThe hidden blood loss, blood transfusion volume and blood transfusion cases in the combined group were significantly lower than those in the intravenous group(P<0.05). There was no significant difference in postoperative complications between the two groups(P>0.05) .ConclusionPeri-articular injection combined with intravenous tranexamic acid after artificial total hip arthroplasty can significantly reduce the hidden blood loss, the blood transfusion rate and the volume of blood transfusion required，which is worth applying in clinical practice.
[Keywords]arthroplasty, replacement, hip； postoperative hemorrhage； tranexamic acid
*通讯作者。E-mail:orthopedics311@163.com
[作者简介]郭永传(1979-)，男，河南商丘人，河南省开封市中心医院副主任医师，医学硕士，从事骨外科疾病诊治研究。
[修回日期]2017-03-08
[收稿日期]2017-02-07；
[文章编号]1007-3205(2018)11-1287-05
[文献标志码]A
[中图分类号]R687.42
(本文编辑：赵丽洁)