表13组一般资料比较
Table1Comparisonofgeneraldatainthreegroups(n=23)
王 鹏1，刁文博2*，贾露露3，程 杰4，赵 建1，李 京1
(1.河北中医学院附属医院骨伤科，河北 石家庄 050011；2.河南省周口协和骨科医院脊柱科，河南 周口 466002；3.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北 石家庄 050011；4.河北中医学院附属医院药学部，河北 石家庄 050011)
[摘要]目的观察术后引流、甘露醇静脉滴注对基于螺旋骨钻的后外侧路脊柱内镜下神经松解术后患者并发症的影响。方法选择腰椎间盘突出神经根病患者69例进行前瞻性研究，随机分为对照组、治疗1组、治疗2组各23例。对照组给予常规手术治疗；治疗1组给予常规手术+甘露醇静脉滴注治疗；治疗2组给予常规手术+术后引流治疗。比较3组治疗前后腰与下肢痛的数字评分法(Numerical Rating Scale，NRS)评分、日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分。结果3组NRS评分、JOA评分组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.01)，治疗2组优于治疗1组，治疗1组优于对照组。结论基于螺旋骨钻的后外侧路脊柱内镜下神经松解术的术后渗出应用术后引流和甘露醇静脉滴注与以往单独手术比较，对术后并发症有显著疗效。
[关键词]椎间盘移位；脊柱内镜神经松解术；引流术 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.11.013
为了提高神经减压率和减少手术方式相关并发症发生率，脊柱内镜手术经历了30余年的发展历程[1]。目前螺旋骨钻和环锯是后外侧入路脊柱内镜下神经松解术的最常见的2种手术器械。近年来，经过大量医师的学习发现，环锯的学习曲线较为陡峭[2]，这2种术式均需要在X线引导下行椎间孔扩大成形术建立工作通道，而在X线非直视引导下，与环锯锋利的前端锯齿相比，螺旋骨钻的钝性前端对神经等组织更具保护意义[3]。因此，对于脊柱内镜手术初学者而言，螺旋骨钻在安全性上更容易接受。在基于螺旋骨钻的后外侧路脊柱内镜下神经松解术广泛开展的同时，其术后并发症逐渐成为不可忽视的问题，“术后反应”尤为突出，是患者术后疼痛、症状重现的主要原因之一[4]。笔者通过临床观察和文献检索考虑术后反应与术后椎管内渗血渗液导致的血肿压迫神经密切相关。但目前该并发症、规范化处理以及循证分析的研究较少，文献报道相关手术例数不多。本研究前瞻性分析69例基于螺旋骨钻的后外侧路脊柱内镜下神经松解术患者的临床资料，重点探讨其术后反应发生情况及其防治方法，评价早期的临床效果，旨在为该技术的推广应用积累经验。
1.1一般资料 选择2014年5月—2018年5月在河北省中医学院附属医院骨科行脊柱内镜手术的81例患者，按排除标准剔除不符合条件的病例，将其中行基于螺旋骨钻的后外侧路脊柱内镜下神经松解术患者69例随机分为对照组、治疗1组、治疗2组各23例，3组性别、年龄、术后住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
本研究经医院伦理委员会批准；所有患者或家属签署知情同意书。
表13组一般资料比较
Table1Comparisonofgeneraldatainthreegroups(n=23)
1.2诊断标准 腰椎间盘突出神经根病诊断标准参照北美脊柱外科学会2014年制定的《腰椎间盘突出神经根病诊疗指南》[5]、国家卫生健康委员会“十三五”规划教材《外科学》[6]中腰椎间盘突出症的诊断、胡有谷等著《腰椎间盘突出症》(第4版)[7]。①症状：符合受累神经支配区的疼痛、无力、臀部及下肢放射痛、肌节麻痹或感觉异常(过敏或迟钝)；②体征：Lasegue征阳性，或对侧Lasegue征阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，踇趾背伸力减弱；③影像：腰椎MRI。其中③与①②对应即可诊断，即腰椎MRI证实有与症状、体征相吻合的腰椎间盘对神经的压迫。
1.3纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄12～90岁；③经系统非手术治疗≥3个月疗效不佳或无效；④住院行基于螺旋骨钻的后外侧路脊柱内镜下神经松解术后出现神经受压症状、体征，但未行二次手术者。
1.4排除标准 ①有腰椎滑脱或腰椎不稳的患者；②有腰椎手术史、骨关节结核等感染、椎管内或腰椎肿瘤等疾病的患者，③伴有血液系统疾病及中央、外周血管疾病等其他严重疾病的患者；④治疗2组术后引流量>50 mL的患者；⑤有药物滥用或药物、酒精依赖的患者；⑥既往精神病史或有家族精神病史的患者；⑦有智力障碍，不能完成量表评定的患者；⑧无人监护或不能配合施治的患者。
1.5治疗方法 对照组采用单纯手术治疗；治疗1组采用手术+甘露醇静脉滴注治疗；治疗2组采用手术+术后引流治疗。
1.5.1手术治疗 ①手术器械：后外侧入路脊柱内镜设备(Maxmorespine®系统)。②麻醉：采用局部浸润麻醉，取下列药物混合备用，2%盐酸利多卡因注射液15 mL、盐酸罗哌卡因注射液(10 mL：75 mg)10 mL、生理盐水20 mL；如果患者不耐受疼痛可配合连续硬膜外麻醉。③手术方式：基于螺旋骨钻的后外侧路脊柱内镜下神经松解术，参考TESSYS(transforaminal endoscopic spine system)技术、BEIS(broad easy immediate surgery)技术[4，8-12]。④体位[13]：患者侧卧位，患侧肢体在上，健侧腰部髂前上棘近端用硅胶垫垫高，棘突连线稍微向上凸起，但高度应以患者可耐受为度；屈髋屈膝，健侧屈髋90 °，患侧屈髋60 °，患侧小腿下及双膝之间加垫，使双小腿基本平行。⑤手术步骤：穿刺针穿刺的同时行局部浸润麻醉，穿刺点与后正中线垂直距离为L3～4间盘突出8～12 cm,L4～5间盘突出9～14 cm，L5～S1间盘突出12～16 cm；具体进针点可根据患者胖瘦等具体情况调整，可参考双平面法[14]或腰后侧冠状面与腰患侧矢状面移行处；穿刺针头倾角(穿刺针与腰轴面夹角)20～30 °，L5S1间盘突出伴髂嵴高于L4～5间隙者可加大头倾角至50 °，随着腰间盘突出节段的上移，头倾角可逐渐减小；穿刺针穿刺实际方向，上关节突肩部至上关节突上1/2区域与下位椎体后上缘中点的连线；C形臂透视定位显示穿刺针位置[正位片：上关节突肩部至上关节突上1/2区域与下位椎体后缘中点连线上，穿刺针尖端不过下关节突内侧缘(图1)；侧位片：上关节突肩部至上关节突上1/2区域与下位椎体后上缘连线上，穿刺针尖贴上关节突腹侧(图2)]；导丝穿入穿刺针，留置导丝拔出穿刺针，穿刺点作0.6～1 cm皮肤切口，一级和二级扩张管、工作套管逐级扩张软组织；留置导丝；沿导丝置入Tom针；锤击Tom针尾端，使其在上关节突腹侧钉出凹槽，透视C形臂透视确认Tom针尖端侧位片在下关节突内侧缘，正位片在上关节突腹侧；导丝置换Tom针，在导丝引导下依次用直径0.4，0.6，0.7，0.8，0.9 cm的螺旋骨钻打磨上关节突外侧、腹侧骨质，逐级行椎间管扩大术；逐级扩管时使用C形臂透视确认螺旋骨钻铣刀向中线不突破下关节突内侧缘，即螺旋骨钻铣刀刃不进入椎管，螺旋骨钻前端钝性神经保护头可进入椎管；椎间管扩大术成功后置入内径0.64 cm的工作套管，C形臂透视确认位置没有偏离；通过工作套管置入脊柱内镜；镜下按需使用器械逐层显露黄韧带、椎间盘、神经根、硬膜囊、后纵韧带、上下椎体后缘、对侧椎间盘、对侧硬膜囊、对侧黄韧带，并处理所有对行走根、出口根有压迫的组织，如增生的上、下关节突，增生或钙化的黄韧带，与神经粘连或增生钙化的后纵韧带，椎体后缘唇样增生、突出的椎间盘，270 °松解行走根外侧、背侧、腹侧，出口根腋下、背侧、腹侧；双极射频刀头行后纵韧带成形、椎间盘纤维环消融和成形；符合手术结束标准后，向上、向下、向腹侧、向背侧旋转漂移工作套确认无残余压迫神经组织，彻底止血；对照组、治疗1组拔出脊柱内镜、工作套管，缝合切口；治疗2组留置引流管后拔出脊柱内镜、工作套管，缝合切口，固定引流管。⑥手术结束标准：神经根松弛，向腹侧回落；硬膜囊恢复自主的搏动；神经根表面的血运有所改善，可呈粉红色；L4～5、L5～S1间盘突出行直腿抬高时可见神经根滑动，L3～4间盘突出行股神经牵拉试验可见神经根滑动。
图1X线正位片穿刺针位置
Figure1ThepositionofneedleinXrayradiograph
图2X线侧位片穿刺针位置
Figure2ThepositionofneedleinXraylateralfilm
1.5.2药物治疗 应用20%甘露醇(石家庄四药有限公司生产，国药准字H13023037)125 mL静脉滴注， 2次/d，连用3 d。
1.5.3术后留置引流方法 取输血器(山东威高集团医用高分子制品股份有限公司生产，鲁食药监械生产许可20100031号)，剪刀剪取30 cm长的塑料管作为引流管，一端剪刀剪出3个侧孔，最远端侧孔距引流管端口0.5 cm，侧孔间距0.5 cm。术毕将引流管侧孔端插入工作套管，侧孔端弧度凸向腹侧，拔出工作套管，引流管另一端用持针器撑大后接引流袋。术后24 h引流量≤50 mL拔引流管。
1.6手术资料留存 所有入组患者住院期间由医护人员协助填表，出院后定期电话随访或门诊复查。
住院期间于术前、术后第1天、术后第3天、术后第7天、术后第10天记录腰与下肢痛的数字评分法(numerical rating scale，NRS)评分、日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分。
由于术后康复要求患者卧床，JOA评分“主观症状”中的“步行能力”、“日常活动”中的“站立、洗衣服、向前俯身、坐(1 h)、举起或手持重物、步行”评分术后无法测量，所以未予计入，因此本课题JOA评分总分14分。
记录治疗2组术后引流量，引流管、引流袋垂直挂起，打开引流袋下端阀门，将引流液导出到下方一次性换药碗中，用20 mL注射器抽取测量引流液，估算引流管、引流袋中残余引流液，总引流量=换药碗中引流液量+残余引流液量。
1.7统计学方法 应用SPSS 24.0统计软件分析数据。计量资料比较采用重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2.13组NRS疼痛评分比较 3组术后第1天NRS疼痛评分均低于术前，且降至峰谷；术后第3天有所升高，但仍低于术前数值；术后第7天至术后第12天呈逐渐降低趋势。治疗2组术后第3天NRS疼痛评分升高最少，治疗1组次之，对照组升高最多。其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。
表23组NRS疼痛评分比较
Table2NRSscoresbeforeandafterinterventioninthreegroups(n=23，
±s，分)
2.23组JOA评分比较 3组术后第1天JOA评分均明显高于术前，且到达峰值；术后第3天有所降低，但仍高于术前数值，术后第7天至术后第12天呈逐渐升高趋势。治疗2组术后第3天JOA评分降低最少，治疗1组次之，对照组降低最多。其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.01)，见表3。
表33组干预前后JOA评分比较
Table3JOAscoresbeforeandafterinterventioninthreegroups(n=23，±s，分)
随着设备的改良和技术的进步，经皮脊柱内镜下神经松解术已取得长足进步，与传统开放手术比较，在很大程度上具有等效性，且更加微创、安全，有利于术后康复，已成为治疗腰椎间盘突出重要的治疗方案。与此同时，经皮内镜下神经松解术围手术期的并发症逐渐成为不可忽视的问题,其中术后椎管内渗血、渗液导致的压迫神经问题尤为突出，是引起患者术后疼痛、症状重现的主要原因。
经皮脊柱内镜下神经松解术虽然比开放手术损伤小，术中及手术结束时均会对活动性出血点止血，但仍不可避免出血，严重者引起硬膜外血肿[15]，其原因主要有：①术中小血管断裂导致出血；②用骨钻磨除部分上关节突肩部骨质后引起骨面渗血；③术中损伤软组织导致渗血。这些渗出积聚在神经根、硬膜囊周围形成凝血块压迫神经根可以导致对神经的二次压迫，再加上骨钻损伤磨除骨质较少，对骨性椎管容积影响小，从而产生相关的临床症状体征。患者多主诉术后当时症状明显缓解，但术后3～5 d内再次出现腰腿痛症状，与3～5 d渗出高峰密切相关，而往往这些症状体征一旦出现，消退十分缓慢，甚至2～4个月才有较明显缓解，此应与凝血块吸收有关。此外，凝血块带来的粘连[16]也是影响手术质量的关键因素。
因此，如何减少术后渗出就成为经皮脊柱内镜下神经松解术后需要紧要解决的问题。20%甘露醇为脱水药，静脉滴注后能使血浆的渗透压迅速提高，致使组织水分向血浆转移，产生组织脱水，消除神经根及其周围组织水肿，达到治疗的目的，故本研究设计治疗1组术后应用甘露醇。引流管能直接将手术靶部位的渗血渗液引出，故本研究设计治疗2组手术成功后留置引流管。本研究NRS评分、JOA评分变化趋势显示，3组术后第1天的治疗效果最佳，术后第3天对照组、治疗1组均出现了术后反应，治疗1组较轻，表明甘露醇起到了治疗作用；而治疗2组的术后反应最小，表明直接将渗出引出体外最有效；治疗2组疗效最佳，治疗1组次之，对照组最低。
综上所述，本研究前瞻性分析初步证明基于螺旋骨钻的后外侧路脊柱内镜下神经松解术术后的渗血渗液是导致其术后反应的主要因素之一，针对渗血渗液的处理可提高疗效，且简单易行，提示综合应对术后的渗出可有效配合此手术发挥更好的疗效，值得深入研究和推广。
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WANG Peng1， DIAO Wen-bo2*， JIA Lu-lu3， CHENG Jie4, ZHAO Jian1, LI Jing1
(1.DepartmentofOrthopedics，AffiliatedHospitalofHebeiCollegeoftraditionalChineseMedicine，Shijiazhuang050011，China; 2.DepartmentofSpine,ZhoukouUnionOsteologicalHospital,HenanProvince，Zhoukou466002,China; 3.DepartmentofAnesthesiology，theFirstHospitalofShijiazhuang，HebeiProvince，Shijiazhuang050011，China; 4.DepartmentofPharmacy，AffiliatedHospitalofHebeiCollegeoftraditionalChineseMedicine，Shijiazhuang050011，China)
[Abstract]ObjectiveTo observe the effect of postoperative drainage and intravenous mannitol infusion on the complications of posterolateral spinal endoscopic neurolysis based on spiral drill.MethodsA retrospective analysis of 69 cases of lumbar disc herniation with radiculopathy patients, who divided into control group, treatment group 1, treatment group 2 was used. The control group was given routine operation, the treatment group 1 was given routine operation+mannitol intravenous drip treatment; the treatment group 2 was given routine operation+postoperative drainage treatment. The Numerical Rating Scale(NRS ) scores and Japanese Orthopaedic Association(JOA) scores were compared in the 3 groups before and after treatment.ResultsThere were significant differences of interblock, time dissimilarity, and interaction of interblock with time dissimilarity among the 3 groups for NRS scores and JOA scores(P<0.01). The treatment group 2 was superior to the treatment group 1, and the treatment group 1 was superior to the control group.ConclusionPostoperative drainage and intravenous mannitol infusion for posterolateral spinal endoscopic neurolysis based on spiral drill are more effective than previous single operation for postoperative complications.
[Keywords]intervertebral disc displacement； spinal endoscopy neurolysis； drainage
*通讯作者。E-mail：diaowenbo120@163.com
[作者简介]王鹏(1980-)，男，河北石家庄人，河北中医学院附属医院副主任医师，副教授，医学硕士，从事脊柱疾病诊治研究。
[基金项目]河北省中医药管理局科研计划项目(2015018)
[修回日期]2018-10-19
[收稿日期]2018-09-13；
[文章编号]1007-3205(2018)11-1291-05
[文献标志码]A
[中图分类号]R681.53
(本文编辑：赵丽洁)