母趾软组织缺损修复中的应用[J].河北医科大学学报,2014,35(10):1205-1207.钟文龙1，杨思敏1，郭再冉2，王新卫2*
(1.河南中医药大学研究生院，河南 郑州 450046；2.河南省洛阳正骨医院骨髓炎一科，河南 洛阳 471002)
[摘要]目的观察负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)装置联合邮票植皮在治疗皮肤软组织感染伴缺损中的临床效果。方法选择河南省洛阳正骨医院收治的24例皮肤感染伴缺损的患者，经治疗生命体征平稳后，Ⅰ期行清创手术，使用VSD持续吸引创面5～14 d(更换1～2次)，待创面肉芽组织新鲜无感染时，Ⅱ期取大腿内侧中厚皮片，切割成大小约0.5 cm×0.5 cm邮票状皮片，皮片以间2 mm距离贴满创面，网眼凡士林纱布覆盖，无菌敷料加压包扎，7 d后打开敷料观察。结果所有患者Ⅰ期治疗后肉芽组织呈颗粒状、鲜红、无感染；Ⅱ期植皮术后2周创面情况：23例优，1例良，患处均无疼痛感。1例患者因活动不当造成部分皮片滑动、重叠而使创面未能全部覆盖，后期经多次换药，创面愈合；1例创面边缘出现少量皮片变干、活性较差(未坏死)，涂以薄层美宝湿润烧伤膏而自行成活。3～12个月随访，植皮区颜色、弹性、感觉及关节活动均正常，无继发皮肤感染、坏死、肢体重度残疾及二次手术。结论采用VSD联合邮票植皮术治疗四肢及躯干皮肤软组织感染伴缺损具有操作简便、住院时间短、费用低、疗效确切、并发症少等优点，值得临床推广。
[关键词]感染；皮肤移植；负压伤口疗法 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.11.014
由车祸伤、机械伤、挤压伤等原因造成的四肢创伤，常合并大面积皮肤及软组织缺损伴污染严重，无法进行Ⅰ期缝合；其他医源性因素如较大面积的皮肤鳞癌切除术后[1]、皮瓣切取术后[2]等造成的皮肤缺损是临床工作中常遇到的难题。如不及时解决，严重者后期会出现神经、肌腱坏死、骨感染、血管栓塞等，甚者不得不截肢[3]。及时有效地处理创面、减少污染，刺激肉芽生长，尽早植皮以保留外露组织的活性是治疗成功的关键[4]。本研究对四肢及躯干皮肤缺损伴感染的24例患者采用负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)联合邮票植皮术治疗，疗效满意，报告如下。
1.1一般资料 选择2016年4月—2017 年7月河南省洛阳正骨医院收治的开放性损伤感染不愈或慢性软组织感染伴皮肤缺损的创面患者24例, 部分伴有不同程度肌腱、骨外露，以及骨折、骨缺损。男性15例，女性9例；年龄22～76岁，平均(42.2±14.0)岁；感染伴缺损部位包括前臂及手3例、躯干部6例、小腿及足部15例。就诊原因：开放性损伤创面感染不愈17例；长期卧床压疮3例；局限性高分化鳞癌合并感染3例(术中取病理活组织检查发现)；腰骶部软组织感染伴空腔形成1例。缺损面积为：5.6 cm×4.2 cm～19.5 cm×15.0 cm。手术前患处局部取分泌物细菌培养，金黄色葡萄球菌10例，链球菌感染5例，绿脓杆菌感染3例，大肠埃希菌感染4例，混合感染2例。所有患者签署知情同意书，本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》要求。
1.2应用材料 ①负压引流护创材料(湖北中创医疗用品有限公司)主要成分为聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，泡沫微孔直径 0.2～0.5 mm，规格为15 cm×10 cm×1.0 cm，该泡沫材料生物相容性好、物理强度高，内含有多根多侧孔软塑料引流管，各引流管之间使用三通连接头连接，并配有蓝色引流夹；②医用透明敷贴(山东圣纳医用制品有限公司)由聚氨酯薄膜和丙烯酸黏剂组成半透膜，对皮肤无刺激性，能与皮肤密闭贴合，且具有单向透气透湿的性能，能防水和阻止细菌入侵。③采用病房中心负压装置持续负压吸引，负压维持在30～45 kPa。
1.3术前准备 完善各项检查(血常规、血沉、C反应蛋白等)，创面分泌物取细菌培养并进行药敏试验。纠正贫血、低蛋白血症、内环境紊乱，控制全身感染症状，维持生命体征于正常水平，如系绿脓杆菌感染的患者可先用3 %冰醋酸行创面湿敷10～14 d(每日给创面浇药2次，2～3 d换药1次)。术前6 h选用敏感抗生素静脉滴注，并备皮。
1.4VSD治疗 麻醉后常规消毒、铺巾。行清创扩创术，将创面所有坏死组织、脓液、渗出液及异物彻底清除，敞开所有死腔，直至渗出新鲜血液，如有活动性出血，用电刀或4号丝线结扎止血。用过氧化氢和无菌生理盐水冲洗创面3次，确定无死角后，再用碘伏和生理盐水冲洗；加铺一层无菌单，更换无菌手套。选用适当规格的VSD敷料，并根据创面大小、形状进行修剪(创面较大者可将多块VSD缝合拼接连成一体)，使VSD敷料完全覆盖创面并充分接触，不留空腔及余地，可将VSD敷料与创面皮缘间断缝合固定，防止其移动。用75 %的酒精清洁创周皮肤，用叠瓦法黏贴半透膜，其封闭范围至少包括创缘周围3cm的健康皮肤，确保其密闭效果。在病房使用中心负压装置持续24 h吸引,依据创面大小及部位，负压吸引力应维持在30～45 kPa, 观察负压封闭吸引装置是否持续有效(压力控制在能使 VSD敷料完全瘪陷即可)，并通过冲洗管用生理盐水1 000～1 500 mL/d持续冲洗，使VSD敷料保持湿润，防止引流管阻塞；同时选用敏感抗生素静脉给药7～10 d。5 d后打开VSD敷料，观察肉芽组织的成活情况及是否将创面填满，如创面无脓液、坏死物,肉芽新鲜、生长良好,创面缺损面积较小者可去除VSD装置；缺损面积较大者应更换1～2次。治疗过程中如遇到感染严重、渗出液较多而使冲洗引流不畅或密闭环境失效时，应及时打开敷料，再次清创，更换VSD装置。
1.5取皮植皮术 选取合适体位，植皮区和供区(同侧或对侧大腿内侧皮肤)常规消毒、铺巾；用1%利多卡因混合等量生理盐水对供区行局部皮下浸润麻醉，根据缺损创面的大小，用辊轴取皮刀取适当大小的中厚皮片(取皮时应保证皮肤平坦，初切时刀刃与皮肤成角30 °，入皮后稍平，随时观察皮片的厚薄，及时调整刻度、角度及用力大小，使皮片厚薄尽量一致)，油纱覆盖，多层敷料加压包扎，无需换药；如供区出血较多，可先用肾上腺素湿敷后包扎。将皮片切成大小不超过0.5 cm×0.5 cm的邮票状，暂放于生理盐水中漂浮。生理盐水湿纱布擦去创面碘色，手术刀片轻刮创面肉芽组织至微微渗血，将邮票皮片平整地贴敷于创面(边缘渗血较差地方应覆盖较薄的皮片，避免皮片卷曲)，皮片之间的间隙约为0.2 cm，网眼油纱覆盖，无菌敷料加压包扎，避免出现滑动；术后7 d打开植皮区敷料观察皮片成活情况。之后常规换药2～3次。
1.6疗效评价标准[5]优：植皮成活面积达 90%以上，创面无或仅有少许分泌物；良：植皮成活面积70%以上，创面仍有较多分泌物，基本愈合；中：植皮成活面积或数量达50%以上有较多分泌物，皮片与创面贴合不紧密；差：植皮成活面积或数量<50%，创面有脓苔形成，分泌物多。
所有患者Ⅰ期治疗后肉芽组织呈颗粒状、鲜红、无感染；Ⅱ期植皮术后2周创面情况：23例优，1例良，患处均无疼痛感。1例患者因活动不当造成部分皮片滑动、重叠而使创面未能全部覆盖，后期经多次换药，创面愈合；1例创面边缘出现少量皮片变干、活性较差(未坏死)，涂以薄层美宝湿润烧伤膏而自行成活。3～12个月随访，植皮区颜色、弹性、感觉及关节活动均正常，无继发皮肤感染、坏死、肢体重度残疾及二次手术。
由创伤、烧伤、压疮以及长期慢性软组织感染而致的体表大面积皮肤缺损是临床中常见的棘手问题。传统的清创后行常规换药、引流，Ⅱ期行打压植皮术存在皮片各部位受力不均，易出现皮下积血，使皮片与创面肉芽组织分离导致植皮感染、坏死；且打包敷料易粘连皮片，导致植皮片成撕脱而成活率较低，患者平均住院时间较长，后期并发症多，伤残率高[6]。皮瓣移植或转移是修复复杂创面、功能重建的有效方法，大多应用于治疗有肌腱、关节、骨、大血管、神经干等组织裸露的缺损创面，以及器官再造等；但皮瓣移植或转移通常会牺牲主要血管、破坏供区皮神经，可能影响肢体功能，且有时需要吻合血管，易出现蒂部扭转受压、血管危象等，对手术技术、护理措施要求较高，术后大多数皮瓣较臃肿，需要Ⅱ期修整[7-8]。单纯皮肤缺损或软组织丰厚、肉芽组织新鲜的部位，施行皮片移植修复即可[9]。近年来皮肤牵张术已广泛应用于临床，其原理是利用一定的牵张应力使皮肤内纤维组织结构重新排布，产生一系列机械、生物反应以刺激皮肤细胞增生、皮肤面积增大，从而获得额外皮肤覆盖、关闭创面，适用于较大面积皮肤缺损修复[10]。但也存在一些弊端和局限性，如剧烈疼痛、需经常调整牵张带或牵张器、感染概率增加、皮缘易坏死，不适用于跨关节的部位和形状不规则的创面，对创面周围皮肤要求较高[11]。临床中常见到运用皮肤牵张术后前2～3周皮肤覆盖较快，3周以后效果不显著，且患者往往耐受不住，要求植皮治疗。
VSD技术由德国医生于1992年首创以来，已广泛应用于由各种创伤所致的严重软组织缺损、开放性骨折、挤压综合征、急慢性感染创面、植皮术、烧烫伤创面、腹腔手术预防性引流、皮肤难愈性溃疡创面等，取得了良好的疗效[12-13]。VSD在治疗大面积缺损创面具有以下优势：①VSD敷料又称“人工皮”，与人体有良好的相容性，其大小、形态可随创面改变，能紧密贴合，可用于组织缺损和骨外露的暂时覆盖，使创面转为闭合状态，提高愈合率[14-15]；②密闭状态，避免创面与外界接触，减少外源性感染的发生，无换药造成的痛苦[16]；③持续引流能将创面内的渗出液、坏死物及时排除，减少毒素吸收，保持创面清洁，利于新鲜肉芽组织的生长，明显缩短疗程[17]；④负压环境使毛细血管口径扩张，促进血运，刺激血管生长，消除肉芽组织水肿，改善局部环境，调节明胶酶的活性，促进炎症消退[18]。VSD禁忌证：避免与重要血管、神经、内脏器官或吻合口接触；活动性出血或可疑出血的创面；未彻底清创的感染创面；避免与肿瘤组织接触；缺血的创面；未探查的瘘或窦道[5]。采用邮票皮片植皮，由于间隙存在，可使产生的渗出液及时排出，降低皮下积血导致皮片漂浮的可能，且皮片较薄，新生肉芽组织的毛细血管易于攀爬，成活率更高[19]。需注意的是，感染创面或肉芽组织不新鲜应避免植皮。
临床中体会，对于耐药菌所致的软组织感染，抗生素联合常规换药效果往往不佳；VSD的运用为其治疗提供了新思路。但VSD只是一种治疗创面的辅助手段，不能代替清创术在治疗各种创面的主导作用。感染仍是植皮失败的主要因素，所以Ⅰ期清创范围应彻底，避免留下空腔、感染、坏死组织；对于血供较差、有坏死可能的组织也应清除，同时扩大切除 2 mm正常软组织。应用VSD时，医护人员应定期观察装置否密闭、通畅，以及引流液的质地、颜色，及时解决问题或更换VSD，避免因负压失效造成出血、感染、脓毒血症等并发症。负压不应过大或过小，强大的负压可造成疼痛，从而使患者焦虑、血管痉挛、血栓形成，不利于创面愈合；负压过小易出现渗出液及时排除，无法达到理想效果。本研究应用VSD时负压吸引力维持在30～45 kPa，取得了良好的效果。敷料应保持湿润，一次使用时间不宜超过7 d，避免厌氧菌的生成。因负压状态下创面代谢较快，蛋白更易流失，饮食上应给予高蛋白、高热量及丰富纤维素的食物，保证营养的供给。取皮、植皮时严格无菌操作，避免活动性出血。在供皮区愈合前，如无大量渗出、发臭及疼痛剧烈等表现，不需更换纱布，以免造成感染。植皮处敷料应紧密包扎，限制患者活动，避免纱布带动皮片滑动。
总之，VSD联合邮票植皮术治疗皮肤软组织感染伴缺损效果显著，能明显缩短治疗时间，提高治愈率，且并发症少，减少换药造成的痛苦，值得临床推广。
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ZHONG Wen-long1， YANG Si-min1， GUO Zai-ran2， WANG Xin-wei2*
(1.GraduateSchoolofHenanUniversityofChineseMedicine,Zhengzhou450046，China； 2.TheFirstDepartmentofOsteomyelitis，LuoyangOrthopedicHospitalofHenanProvince，Luoyang471002，China)
[Abstract]ObjectiveTo observe the clinical efficacy of vacuum sealing drainage(VSD) combined with stamp skin grafting in the treatment of soft tissue infections with defects.MethodsTwenty-four patients were selected with skin infections and defects admitted to Luoyang orthopedic hospital of Henan province. After vital signs became stable, all patients were received debridement surgery in the first stage, and VSD was used to continuously press and suck the wound for 5 to 14 days(replace one or two times) until the wound granulation tissue was fresh without infection. In the second stage, the intermediate split thickness skin graft was taken from inner thigh and was cut into stamp-shaped pieces of skin about 0.5 cm×0.5 cm. The wound was attached with skin pieces at a distance of 2 mm, then was covered by the meshy vaseline gauze. And the sterile dressing was used for pressurized bandage. After 7 days, the dressing was observed.ResultsGranulation tissues of all patients were granular, bright red, and free from infection after the first stage of treatment. Two weeks after stage Ⅱ skin grafting: 23 cases were excellent, 1 case was good, and there was no pain in the affected area. One patient failed to cover the wound completely because of sliding and overlapping of some skin flaps due to inappropriate movement, and the wound healed after repeated dressing changes in the later period. One patient had a small quantity of skin pieces that were dry and had poor activity(not necrotic) on the edge of the wound. They was coated with a thin layer of MEBO moist burn cream and survived on its own. After 3 to 12 months of follow-up, the color, elasticity, sensation and joint activity of the skin graft area were normal without secondary skin infection, necrosis, limb weight disability and secondary surgery.ConclusionVSD combined with stamp skin grafting in the treatment of skin and soft tissue infections of extremities and trunk with defects has the advantages of simple operation, short hospitalization time, low cost, definite curative effect and fewer complications, which is worthy of clinical promotion.
[Keywords]infection; skin transplantation; negative pressure wound therapy
*通讯作者。 E-mail：lywxw188@163.com
[作者简介]钟文龙(1990-)，男，河南洛阳人，河南中医药大学医学硕士研究生，从事骨与关节感染诊治研究。
[修回日期]2018-01-08
[收稿日期]2017-12-12；
[文章编号]1007-3205(2018)11-1296-04
[文献标志码]A
[中图分类号]R632
(本文编辑：许卓文)