表12组一般资料比较
Table1Generaldatacomparisonbetweentwogroups
唐 彤，张 军，陈 磊，刘明忠
(四川省达州市中心医院肝胆外科，四川 达州 635000)
[摘要]目的观察既往开腹胆囊切除术行腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石的临床效果。方法选取58例既往开腹胆囊切除术的再次手术患者，采用随机数字表法将其分为对照组与观察组，观察组29例行腹腔镜胆总管探查取石术，对照组29例行开腹胆总管探查取石术。观察2组围手术指标(术中出血量、手术时间、疼痛持续时间、排气时间及住院时间)、术后并发症(胆瘘、切口感染、胆道狭窄、结石残余)、肝功能水平。结果观察组疼痛持续时间、住院时间、排气时间及术中出血量均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。2组结石残余、胆瘘、切口感染、胆道狭窄各项并发症发生率差异并无统计学意义(P>0.05)；但观察组总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术前2组天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、总胆红素水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后2周2组上述指标均有明显下降(P<0.05)，但2组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论对于开腹胆囊切除术患者，腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石创伤小，术后恢复快，且并发症发生率低，有助于患者肝功能恢复。
[关键词]胆总管结石；腹腔镜；开腹胆囊切除术 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.11.015
胆石病为消化系统的常见疾病，且较易复发，对于既往已行胆囊切除术的患者，再发胆总管结石的可能性依然较高[1]。对于这些再次手术患者，由于既往手术导致腹腔内存在黏连，给治疗带来了一定的困难。腹腔镜有着创伤小、恢复快等优势，在临床多领域均有广泛应用，但在二次手术患者中，由于气腹及穿刺孔建立困难，过去曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证[2]。随着腹腔镜技术的发展，许多研究人员均对腹腔镜二次胆道手术进行了尝试，取得了一定的效果[3-4]，但其对解除梗阻的临床效果仍有待研究。天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransaferase，AST)，丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)及总胆红素(total bilirubin，TB)均是反应胆道梗阻情况的重要指标，其可以简单判定术后肝功能恢复情况及减黄效果[5-6]。本研究选取58例既往开腹胆囊切除术的再次手术患者，分析腹腔镜二次胆道手术的临床效果及可行性，报告如下。
1.1一般资料 选择2015年6月—2016年10月我院收治的58例既往开腹胆囊切除术的再次手术患者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各29例。2组性别、年龄、合并症、胆总管直径等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
本研究经我院伦理委员会批准；入选者均签署知情同意书。
表12组一般资料比较
Table1Generaldatacomparisonbetweentwogroups
1.2纳入标准 年龄不超过80岁；明确的影像学检查提示肝总管内结石、胆总管增宽；患者均在我院进行开腹胆囊切除术；未合并严重呼吸及循环系统疾病；无肾脏疾病史；无肾功能损伤病史；未合并神经系统疾病；无药物滥用史；无严重传染性疾病；无酒精成瘾史；患者及家属知情且同意本研究方案；符合第8版《外科学》胆总管结石诊断标准[7]。
1.3排除标准 合并胆道畸形、肝内胆管结石；严重的心血管疾病、血液疾病或严重出血倾向；严重的肝、肾功能障碍；存在弥漫性腹膜炎或腹腔炎症；腹腔巨大包块或中晚期妊娠妇女;呼吸系统急性感染或者有其他系统感染者；合并酮症酸中毒者；合并哮喘或者上呼吸道慢性炎症者；不能配合医护人员工作者；对本研究所用药物过敏者；因各种原因无法完成本研究测评者。
1.4治疗 术前准备：2组均常规行血常规、传染病4项、腹部B超等术前检查，术前8 h禁食，并在术前1 h预防性应用抗生素治疗。所有手术均由经验丰富的高年资普外科医生进行。2组均采用静脉复合吸入全身麻醉，待气管插管后，导尿、铺巾、消毒。对照组：采用开腹胆总管探查取石术，全身麻醉，选择旁正中切口，注意避开之前手术切口位置，逐层切开进入腹腔，切开胆总管进行探查取石，完毕后放置T管，逐层缝合。观察组：采用腹腔镜胆总管探查取石术，在脐下穿刺，行弧形切口，长度约10 mm，之后植入气腹针充入CO2制造气腹，控制腹腔压力在12 mmHg左右，分别在剑突下3 cm、右锁骨中线肋缘下5 cm、右腋前线肋缘下3 cm处穿刺置入套管；钝性分离腹腔内黏连，在30 °腹腔镜下观察腹腔，解剖卡洛氏三角，游离胆囊动脉并切断结扎止血；将胆囊自胆囊床上分离，常规电凝止血；在胆囊管上下1 cm位置切开胆总管，将切口处管内结石直接抓钳清除，将胆道镜自辅助操作孔进入腹腔中，应用抓钳放入胆总管中，探查结石并取出；胆道镜探查确定结石全部清除后，留置T管，缝合胆总管，网膜孔留置引流管，术后28 d左右去除T管。
1.5观察指标
1.5.1围手术指标 观察对比2组术中出血量、手术时间、疼痛持续时间、排气时间及住院时间。
1.5.2术后并发症 观察并对比2组出现胆瘘、切口感染、胆道狭窄、结石残余等术后并发症的情况。
1.5.3肝功能水平 分别在术前及术后2周清晨空腹抽取2组患者静脉血2 mL，测定肝功能，记录AST、ALT及TB水平。
1.6统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.12组围术期指标比较 观察组疼痛持续时间、住院时间、排气时间及术中出血量均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表22组围术期指标比较
Table2Comparisonofperioperativeindexesbetweentwogroups(n=29，
±s)
2.22组术后并发症比较 2组结石残余、胆瘘、切口感染、胆道狭窄各项并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；但观察组总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表32组术后并发症比较
Table3Comparisonofcomplicationsbetweentwogroups(n=29，例数，%)
2.32组肝功能水平比较 术前2组AST、ALT、TB水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后2周2组上述指标均有明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，但2组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表42组肝功能比较
Table4Comparisonofliverfunctionbetweentwogroups(n=29，±s)
胆石病是消化系统的常见疾病，包括胆囊结石、肝内胆管结石及胆总管结石，有易复发、病理复杂等特点。胆囊结石患者合并胆总管结石的概率超过12%[8]，这使得胆石症患者往往需要进行多次手术治疗。对于既往已行胆囊切除术的患者，由于其腹腔存在粘连，手术难度较大，目前尚无统一的治疗方案[9]。过去认为，经内镜逆行胆管造影及乳头肌切开取石能够有效避免腹腔粘连的不良影响，是胆管二次手术的首选治疗方案，但此方法损伤Oddi括约肌的功能，极易造成胰腺炎、十二指肠内容物回流等并发症，对患者的预后有不良影响[10]。因此，近几年常以开腹胆总管探查取石术为主要的治疗方法。相比于传统开腹手术，腹腔镜手术的优势十分明显，其创伤小，患者恢复快。然而，由于二次手术患者存在较严重的腹腔粘连，气腹的建立十分困难，导致腹腔镜的应用受到了限制。但随着腹腔镜应用越来越广，技术不断提升，腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石已经成为可能，并取得了较好的效果[11]。
腹腔镜手术对腹壁肌肉损伤小，既往研究已经证实其易恢复、创伤小的特点[12]。本研究结果显示，观察组疼痛持续时间、住院时间、排气时间及术中出血量均少于对照组(P<0.05)，但2组手术时间差异无统计学意义。苗江雨等[11]研究同样显示，相比于开腹手术，腹腔镜治疗的手术时间、术中出血量、胃肠道功能恢复时间及住院时间均明显减少。这可能与腔镜对腹壁肌肉创伤小，有效减少术中出血量有关。同时，患者术后由于肌肉损伤造成的疼痛也明显减轻，有助于患者更快地下床活动，进而帮助患者胃肠功能恢复[13]。本研究中2组手术时间并无明显差别，可能与再次胆道手术难度较大、医生手术熟练度不足等原因有关。但这也在一定程度上说明了既往开腹手术病史并不会对患者腹腔镜手术时间产生明显影响，而且腹腔镜手术创伤小、恢复快的优点也在围术期得到明显体现。
本研究2组结石残余、胆瘘、切口感染、胆道狭窄各项并发症发生率差异并无统计学意义(P>0.05)，但观察组总并发症发生率低于对照组(P<0.05)。表明腹腔镜手术相对于开腹手术，更能有效减少患者术后并发症。Tsai等[14]也在研究中发现，腹腔镜手术术后患者并发症发生率有所降低。这可能与腹腔镜下出血少，术野清晰有关，这可以在手术中提供更好的解剖位置，避免重要血管、神经等的损伤。此外，腹腔镜由于其创伤小的优势，能够明显降低患者术后感染、胆瘘的发生率。本研究由于样本量有限，2组发生结石残余、胆瘘、切口感染、胆道狭窄等单项并发症差异并未显示出统计学意义，但观察组总体并发症发生率低于对照组(P<0.05)。说明腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石能够发挥其优越性，并未受到腹腔粘连的不良影响导致并发症增加。
对于胆总管结石的治疗效果评判，肝功能指标是简单有效的评价方式。李新丰等[15]研究显示，老年胆道结石患者ALT、AST明显升高，且在术后3 d开始明显下降，对于判定手术疗效有一定意义。马琳[16]研究也显示，ALT、AST及DBIL能够很好地反映胆道梗阻情况，可以对手术解除梗阻的效果进行评价。本研究结果显示，术后2周2组AST、ALT、TB水平均有明显下降(P<0.05)，但2组间差异无统计学意义(P>0.05)。说明虽然腹腔镜再次胆道手术因腹腔粘连存在一定的困难，但只要术前仔细分析影像学资料，由高年资医生进行操作，其解除胆道梗阻的效果并不逊色于开腹手术[17]。
综上所述，对于既往行开腹胆囊切除术患者，腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石创伤小，术后恢复快，且并发症发生率低，有助于患者肝功能恢复。今后可增大样本量，以便对腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石的远期疗效进行研究。
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TANG Tong， ZHANG Jun， CHEN Lei， LIU Ming-zhong
(DepartmentofLiverandGallbladderSurgery，DazhouCenterHospital，SichuanProvince，Dazhou635000，China)
[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis after open cholecystectomy.MethodsA total of 58 cases of open cholecystectomy patients were divided into control group and observation group using random number table method.The observation group of 29 cases were underwent laparoscopic choledocholithotomy, other 29 cases were underwent open choledocholithotomy.The perioperative indicators(blood loss, operative time, pain duration, exhaust time and hospitalization time), postoperative complications(biliary fistula, incision infection, biliary stricture, residual stones) and liver functionswere were observed in two groups.ResultsThe observation group pain duration, hospitalization time, exhaust time and amount of bleeding in operation were less than that in the control group, the difference was statistically significant(P<0.05). The two groups had no statistically significant differences in operative time, the incidence of residual stones, biliary fistula, incision infection and biliary stricture of various complications(P>0.05). The total complication rate in the observation group was significantly lower than that in the control group(P<0.05). Before operation, there was no significant difference between 2 groups of aspartate aminotransaferase, alanine aminotransferase and total bilirubin(P>0.05). Two weeks after the operation, the above indexes between 2 groups were significantly decreased(P<0.05), but there was no statistical difference between 2 groups(P>0.05).ConclusionFor patients undergoing open cholecystectomy, laparoscopic choledocholithotomy has less trauma, rapid postoperative recovery, and low complications, which is helpful to the recovery of liver function.
[Keywords]choledocholithiasis; laparoscopes; open cholecystectomy
[作者简介]唐彤(1969-)，男，四川达州人，四川省达州市中心医院副主任医师，从事肝胆胰疾病诊治研究。
[修回日期]2017-09-25
[收稿日期]2017-08-31；
[文章编号]1007-3205(2018)11-1300-05
[文献标志码]A
[中图分类号]R575.7
(本文编辑：刘斯静)