表12组插管前后各指标的变化
Table1Comparisonofvitalsignsbeforeandafterintubationbetweentwogroups(n=10，
±s)
刘志奇1，颜如玉2，杨艳超1，马晓静1，宋铁鹰1*
(1.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北 石家庄 050011；2.河北省石家庄市中医院麻醉科，河北 石家庄 050051)
[摘要]目的探讨喉罩联合支气管封堵器在胸科麻醉中应用的可行性。方法将择期行全身麻醉下胸科手术患者20例随机分为气管插管支气管封堵器组(T组)和喉罩支气管封堵器组(L组)各10例。所有患者麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，待患者意识消失，静脉注射顺阿曲库铵0.2 mg/kg，肌肉松弛完全后，T组插入7.5号加强型气管导管，L组插入3.0～5.0号喉罩，然后2组均在纤维支气管镜引导下插入支气管封堵器至术侧支气管，手术时支气管封堵器套囊充气，封闭术侧支气管，健侧肺单肺通气。记录2组插管前、插管即刻有创平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate,HR)、血氧饱和度、呼气末二氧化碳、乳酸水平和皮质醇浓度，比较2组支气管封堵器定位时间、术中肺萎陷情况、丙泊酚用药量、手术时间、出血量、拔管时间和术后气道黏膜损伤情况。结果T组插管即刻MAP、HR和皮质醇水平均明显高于插管前,差异有统计学意义(P<0.05),L组插管即刻除了HR较插管前略有升高外，其他指标无明显变化。插管即刻L组MAP、HR和皮质醇均低于T组，差异有统计学意义(P<0.05),2组支气管封堵器定位时间和肺萎陷程度差异无统计学意义(P>0.05)，L组丙泊酚用量和拔管时间少于T组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论喉罩联合支气管封堵器是一种较好的单肺通气方法，可安全有效地应用于胸科手术麻醉。
[关键词]麻醉；胸外科手术；支气管封堵器；喉罩 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.11.021
成人胸科疾病常因疾病种类、手术要求需在胸腔镜下行微创治疗，术中为达到治疗目的常使患侧肺萎陷。支气管封堵器作为一种新型单肺通气技术是一种理想的方法，其应用日益增多[1]，术中肺隔离较好，并发症发生率较低，可满足大多数胸科手术肺隔离的要求[2]。本研究采用喉罩联合支气管封堵器应用于14～65岁胸科手术患者麻醉，观察其与气管插管联合支气管封堵器不同之处，旨在为临床提供参考。
1.1一般资料 选择2017年3月—2018年4月在河北省石家庄市第一医院行胸科手术患者20例。排除标准：合并有心肺脑肝肾等重要器官严重疾患者，先天性心脏病或瓣膜病、大血管病变者，重症肺炎、肺气肿、肺心病、支气管哮喘者，肝肾功能不全者。采用随机数字表法分为2组。气管插管支气管封堵器组(T组)10例，男性7例，女性3例；年龄14～65岁，平均(42.56±11.25)岁；体重49～76 kg；ASA分级Ⅰ级3例，Ⅱ级7例；肺叶良性肿物行肺叶楔形切除术4例，肺大疱5例，纵隔肿瘤1例。喉罩支气管封堵器组(L组)10例，男性6例， 女性4例；年龄17～63岁，平均(44.21±10.63)岁；体重51～75 kg；ASA分级Ⅰ级2例，Ⅱ级8例；肺叶良性肿物行肺叶楔形切除术4例，肺大疱4例，纵隔肿瘤2例。2组性别、年龄、体重、肺部疾病种类差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
本研究经医院伦理委员会批准；患者或家属均签署知情同意书。
1.2方法 2组术前常规肌内注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。患者进入手术室后常规监测心电图、有创动脉血压、脉搏血氧饱和度，并使用脑电双频谱指数(bispectral,BIS)监测仪监测麻醉深度。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，待患者意识消失，静脉注射顺阿曲库铵0.2 mg/kg，肌肉松弛完全后，T组插入7.5号加强型气管导管，L组插入3.0～5.0号喉罩，根据患者体重选择合适型号，气管导管和喉罩表面充分涂抹利多卡因乳膏，2组插管成功后接麻醉机控制呼吸，套囊充气至机控呼吸时不漏气为标准，然后2组均在纤维支气管镜引导下插入支气管封堵器至术侧支气管，封堵器套囊暂时不充气。麻醉维持：右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1丙泊酚2～3 mg·kg-1·h-1，盐酸瑞芬太尼0.05～0.1 μg·kg-1·min-1泵入，顺阿曲库铵3～5 mg间断静脉注射维持肌肉松弛。依据BIS值调节麻醉药量，维持BIS值于40～60之间。手术患者体位为侧卧位，体位变动后，再次纤维支气管镜检查定位。手术开始后，根据手术需要，短暂停呼吸，手术侧肺萎陷后，进行支气管封堵器套囊充气，封闭术侧支气管并行纤维支气管镜检查，封堵器位置良好，然后机械通气，此时为健侧肺单肺通气。依据呼气末二氧化碳分压调节潮气量5～6 mL/kg，呼吸频率14～16次/min，吸气/呼气比保持在1∶2，维持呼气末二氧化碳在35～45 mmHg，手术操作过程中密切监测肺萎陷程度和气道压变化，以评估封堵器位置，防止其移位。根据手术操作适时支气管封堵器套囊放气，膨肺。手术结束后，拔除支气管封堵器，充分吸痰，手法缓慢复张萎陷肺。停用麻醉药物，待患者充分苏醒后，拔除气管插管或喉罩。
1.3观察指标 记录2组插管前和插管即刻的有创平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate,HR)、血氧饱和度(oxygen saturation,SpO2)、呼气末二氧化碳(end-expiratory carbon dioxid,EtCO2)，同时采集动脉血行血气分析检测乳酸水平，采集静脉血用放射免疫法检测血浆皮质醇浓度，比较2组支气管封堵器定位时间、术中肺萎陷情况、丙泊酚用药量、手术时间、出血量、拔管时间和术后气道黏膜损伤情况。
1.4统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.12组插管前后生命体征指标比较 2组插管前MAP、HR、SpO2、EtCO2、乳酸和皮质醇水平差异均无统计学意义(P>0.05)；T组插管即刻MAP HR 和皮质醇水平明显高于插管前,差异有统计学意义(P<0.05),L组插管即刻除了HR较插管前略有升高外，其他指标无明显变化，插管即刻L组MAP、HR和皮质醇均低于T组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表12组插管前后各指标的变化
Table1Comparisonofvitalsignsbeforeandafterintubationbetweentwogroups(n=10，±s)
*P<0.05与插管前比较(配对t检验)
2.22组单肺通气情况比较 2组支气管封堵器定位时间和肺萎陷程度差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.32组术中及术后情况比较 L组丙泊酚用量和拔管时间均少于T组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组手术时间、出血量和黏膜损伤差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表22组单肺通气情况比较
Table2Comparisonofone-lungventilationbetweentwogroups(n=10，±s)
表32组术中及术后相关情况比较
Table3Comparisonofintraoperativeandpostoperativedatabetweentwogroups(n=10，±s)
胸科手术常需要患侧肺萎陷，同时亦行单肺通气，以满足患者生理需要。单肺通气可以保持术野清晰，有效防止血胸、脓胸溢出流入对侧肺部，是胸科麻醉最常采用的通气方式之一，现已广泛应用于成人胸科麻醉手术，并取得良好治疗效果，且安全性成为专家共识[3]。目前临床成人单肺通气所用双腔气管导管型号32～39 F，但低龄儿童因双腔气管导管制备工艺达不到安全标准而无匹配型号，故支气管封堵器在低龄患儿胸科手术麻醉中占有重要地位。
成人气管插管技术、喉罩应用极为成熟，在临床工作中常见，虽联合封堵器在胸科麻醉中较少见，但意义深远。美国Cook公司有5 F Arndt支气管封堵器，是小儿支气管封堵器产品，可用于4.5号气管导管，气囊为椭圆形，高容低压，用于解决小儿单肺通气。国外报道用于2岁以下儿童[4]，国内未见报道。近年来随着儿童微创手术增加、儿童胸腔镜技术的发展，儿童单肺隔离通气技术成为必然，但儿童气道狭窄使得该技术国内开展困难。本研究将喉罩与支气管封堵器联合使用，旨在探讨一种新的单肺通气方法，先应用于成人，然后逐渐应用于14岁以下患者，旨在为此类低龄患者单肺通气提供前期临床观察。
胸科手术近年来多在微创胸腔镜下完成[5]，以减少创伤应激。应激反应是机体受到刺激时出现的非特异性全身反应，下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统兴奋，常伴有多种激素如皮质醇等分泌增加[6]。本研究气管导管组(T组)与喉罩组(L组)均是临床常用通气方法，与支气管封堵器联合使用，是胸科手术单肺通气微创气道管理的方法[7]。本研究结果显示，喉罩置入时血压及皮质醇浓度均无明显变化，而气管插管时血压、心率及皮质醇浓度波动较大。因此，喉罩对机体刺激性较小，能够降低应激激素水平，有利于维持血流动力学平稳[8]。
喉罩和气管导管可有效保证患者通气要求，联合支气管封堵器可进行单肺通气[9]，盲探下也可完成支气管封堵器操作，操作简单，封堵满意[10],使用纤维支气管镜可以提供更准确定位[11]。支气管封堵器操作可以在平卧位下进行，也可以在侧卧位下操作[12]，体位变动和手术操作均会引起支气管封堵器移位，术中需要严密监护，尤其是右侧胸腔镜手术进行右侧封堵时[13]。本研究中2组支气管封堵器均在纤维支气管镜辅助下进行放置与调节位置，从而更准确地对患侧肺部进行封堵，术中肺萎陷满意，氧合良好，有利于手术顺利进行。只有1例患者封堵效果欠佳，纤维支气管镜检查发现右肺上叶开口位置偏高，导致封堵不全，换用左侧双腔支气管导管顺利完成手术。提示在纤维支气管镜检查发现右肺上叶解剖变异或开口位置过高时，可能会存在封堵困难，可以选择双腔支气管导管。但临床实践中，传统的双腔支气管导管也经常伴有肺萎陷不全、单肺通气氧合低等不良情况，可能与导管位置欠佳、对位不良、导管尖端贴壁、患者支气管解剖异常及术前合并有呼吸功能不全等因素有关。
喉罩全身麻醉与气管插管比较，患者舒适、麻醉用药量明显减少、术后苏醒时间明显缩短[14]。本研究L组术中丙泊酚用量减少，有利于患者早期拔管；2组术后拔出喉罩时间比较，L组时间较短，有利于患者快速恢复，符合快速康复外科理念要求。
气管插管是最基本的气道建立方法，最为牢固和可靠，但气道黏膜娇嫩，气道操作时间越长越容易引发缺氧、喉头水肿、气管及支气管黏膜损伤等并发症，无论是双腔管还是单腔管，在插管时均会对气道造成损伤。本研究L组为置入喉罩联合支气管封堵器，喉罩为上气道通气设备，且为微创，不构成气管内刺激因素，无气管黏膜损伤，只要严格控制套囊压力及喉罩位置，喉罩表面充分润滑，即可以降低咽喉痛等相关并发症的发生率。
总之，喉罩加封堵器单肺通气技术对困难气道患者是新型胸科麻醉单肺通气技术，作为一种替代或补充传统双腔管单肺通气的方法，该技术以更小的创伤性和同样理想的肺隔离效果促使其在快速康复微创胸外科手术中得到应用，也为小儿单肺通气提供解决方案。
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LIU Zhi-qi1， YAN Ru-yu2, YANG Yan-chao1, MA Xiao-jing1, SONG Tie-ying1*
(1.DepartmentofAnesthesiology,theFirstHospitalofShijiazhuang,HebeiProvince,Shijiazhuang050011,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,TraditionalChineseMedicineHospitalofShijiazhuang,HebeiProvince,Shijiazhuang050051,China)
[Abstract]ObjectiveTo study the feasibility of application of laryngeal mask with bronchial blocker for thoracic anesthesia.MethodsTwenty patients were divided into 2 groups(n=10 each)using a random number table: endotracheal tube bronchial blocker group(group T) and laryngeal mask plus bronchial blocker group(group L). Midazolam 0.05 mg/kg, sufentanil 0.4 μg/kg, propofol 1.5 mg/kg and cisatracurium 0.2 mg/kg were injected intravenously for induction of anesthesia. An enhanced endotracheal tube with inner diameter 7.5 was inserted in group T, and the laryngeal mask airway was placed in group L .Then the bronchial blocker was inserted into the lateral bronchus under the guidance of fiberoptic bronchoscopy in 2 groups. During the operation the bronchial occluder cuff was inflated, and the surgical lateral bronchus was sealed, with one healthy lung ventilation. Mean arterial pressure(MAP), heart rate(HR), pulse oxygen saturation, end tidal carbon dioxide, lactic acid and cortisol concentration were recorded before intubation and intubation immediately. The positioning duration of bronchial occluder, pulmonary collapse, propofol dosage, operation time, bleeding volume, extubation time and postoperative airway mucosal injury were compared between the two groups.ResultsThe MAP、HR and cortisol concentration were higher at intubation immediatelythan that before intubation in group T(P<0.05).The data in group Lshowed no significant changesexcept that the HR increased. Compared with group T, the MAP、HR and cortisol concentration were lower in group L(P<0.05). There were no significant differences in the positioning duration of bronchial occluder and pulmonary collapse between the two groups. Compared with group T, the propofol dosage were lower andthe extubation time was shorter in group L(P<0.05).ConclusionLaryngeal mask with bronchial blocker may be considered an alternative one-lung ventilation technique, which can be used in thoracic anesthesia.
[Keywords]anesthesia; thoracic surgical procedures; bronchial blocker; laryngeal mask
*通讯作者。E-mail:son84989@aliyun.com
[作者简介]刘志奇(1970-)，男，河北行唐人，河北省石家庄市第一医院副主任医师，医学学士，从事临床麻醉学研究。
[基金项目]河北省医学适用技术跟踪项目(G2018112)
[修回日期]2018-10-12
[收稿日期]2018-09-26；
[文章编号]1007-3205(2018)11-1330-04
[文献标志码]A
[中图分类号]R614.1
(本文编辑：许卓文)