图1 综合分型Ⅰ型图2 综合分型Ⅱ型图3 综合分型Ⅲ型图4 综合分型Ⅳ型图5 综合分型Ⅴ型图6 综合分型Ⅵ型
郑占乐，常恒瑞，刘 欢，周汇霖，李 升，张英泽*
(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051)
[关键词]胫骨平台骨折；分型；内固定 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.11.027
胫骨平台骨折发生率约占全身骨折的1.66%[1]。为方便治疗，目前最常用的分型方法是加拿大骨科医师Schatzker提出的Schatzker胫骨平台分型，目前的临床应用十分广泛，可以有效地指导胫骨平台骨折切开复位内固定手术[2]。但Schatzker分型提出时CT的应用还不十分广泛，因此分型主要是通过对X线片进行分析所得出的。随着Schatzker分型方法的广泛应用与研究，该分型的不足之处越来越明显，概括起来主要有以下几个方面：①Schatzker分型的研究基础主要是胫骨平台的X线平片，因X光平片成像是X光透过骨结构而形成的重叠影像，对于胫骨平台这种宽大的松质骨结构，可能在同一平面上存在骨折部位和正常部位，会出现明显的正常骨质遮挡骨折部位，从而形成视觉干扰，最终易作出错误判断，许多轻度的压缩和劈裂骨折难以发现，存在重叠效应，很难进行准确评估，甚至出现对骨折的误诊；②没有充分考虑后侧平台骨折问题；③难以充分体现骨折类型的具体三维形态；④目前的分型方法无法指导微创复位治疗胫骨平台骨折。针对Schatzker分型的以上不足之处，笔者进行了新分型的相关尝试，通过初步的临床应用，效果比较满意，报告如下。
笔者通过对比胫骨平台骨折的平片及CT影像，初步总结出适用于微创治疗胫骨平台骨折的综合分型。综合分型共分为6型：Ⅰ型骨折定义为单纯的外侧胫骨平台骨折，包括不同时合并腓骨头骨折的SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折和外后侧胫骨平台骨折(图1)；Ⅱ型骨折定义为外侧胫骨平台骨折同时合并腓骨头骨折(图2)，包括合并腓骨头骨折的SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折和外后侧胫骨平台骨折；Ⅲ型骨折定义为内侧胫骨平台骨折(图3)，包括Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折和内后侧胫骨平台骨折；Ⅳ型骨折定义为双侧胫骨平台骨折(图4)，即Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折；Ⅴ型骨折定义为胫骨平台骨折同时合并胫骨结节部位的撕脱骨折(图5)；Ⅵ型为胫骨平台骨折合并胫骨干骨折(图6)。
传统 Schatzker 分型是基于X 线二维图像提出的分型方式，而胫骨平台的解剖较为复杂，同时具有松质骨和皮质骨属性，尤其是外侧胫骨平台整体强度较差，在侧翻和垂直暴力的作用下，劈裂和塌陷往往同时出现，很难以单一方式呈现。但Schatzker胫骨平台骨折分型因宽大的胫骨平台存在重叠遮挡效应，仅通过X线平片作出分型判断，容易出现骨折分型错误[3-4]。其主要原因是骨折线没有完全贯通胫骨平台，从而正常骨质将骨折线遮挡造成的。
胫骨平台骨折微创治疗已成为目前研究的热点[5]。针对胫骨平台骨折的微创复位固定技术，张英泽教授提出了“张氏创伤保膝术”[6]，该方法是基于张氏牵引复位和胫骨平台塌陷骨块顶起套件完成对胫骨平台骨折的微创复位内固定。
目前常用的Schatzker 分型主要用于指导胫骨平台骨折切开复位内固定术，并不适用于微创复位内固定术。笔者在微创治疗胫骨平台骨折的过程中，发现Schatzker Ⅰ～Ⅲ型胫骨平台骨折为同一受伤机制下的不同表现形式，微创复位固定方法基本一致，均都是通过张氏牵引复位器闭合复位骨折后，采用外侧微创切口经皮置入接骨板螺钉固定；其中将合并腓骨头骨折的外侧平台骨折特殊归类为综合分型Ⅱ型是因为在微创治疗该型骨折时，先行复位腓骨头可减少腓骨周围软组织对外侧平台的牵拉，并利于进一步复位外侧平台骨折。Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型骨折受伤机制相同，均为垂直暴力，损伤部位相同，均为双侧骨折，只是骨折严重程度不同。微创治疗方法为张氏牵引复位器闭合复位骨折后，采用内外侧微创双切口经皮置入接骨板固定。同时本分型强调提出了综合分型Ⅴ型和Ⅵ骨折：胫骨平台骨折合并胫骨结节撕脱骨折和胫骨平台骨折合并胫骨干骨折。
笔者提出胫骨平台骨折综合分型，旨在用于指导胫骨平台骨折微创复位固定。具体方法为：Ⅰ型骨折使用张氏牵引复位器微创复位成功后采用外侧单接骨板微创固定；Ⅱ型骨折应先行撬拨复位腓骨后，再复位胫骨外侧骨折，采用外侧切口，单接骨板固定；Ⅲ型骨折采用张氏牵引复位器复位骨折后内侧微创切口单接骨板固定；Ⅳ型骨折采用张氏牵引复位器复位骨折后双接骨板微创固定；Ⅴ型骨折经皮复位胫骨结节，螺钉接骨板固定；Ⅵ型骨折应用张氏复位器纠正力线，经皮复位后植骨，加长双接骨板微创固定。
同样，综合微创分型存在一些局限性：①该分型主要用于微创治疗胫骨平台骨折，对切开复位的病例指导意义不大，需在今后的工作中进一步改进；②没有单独列出后侧平台骨折，而是将其以中线为界合并到了其他分型当中，而临床中同时后内后外胫骨平台骨折的病例并不少见；③对骨折的严重程度没有进行进一步细分，只是根据骨折出现的部位进行分类。
综上所述，胫骨平台综合分型是一种用于胫骨平台骨折微创治疗的分型方法，具有一定的实用性，但同时也存在着许多不足，需在今后的研究中进一步改进。
[参考文献]
[1] 张英泽.临床创伤骨折流行病学[M].北京:人民卫生出版社,2014:290-291.
[2] Schatzker J,McBroom R,Bruce D. The tibial fracture.The Toronto experience 1968-1975[J]. Clin Orthop Relat Res,1979，(138):94-104．
[3] 张国柱,蒋协远,王满宜.CT扫描对胫骨平台骨折分型及治疗的影响[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(4):326-329.
[4] 于吉文,刘建,何维栋,等.根据CT 扫描及三维重建改良胫骨平台骨折的Schatzker分型[J].实用骨科杂志,2011,17(1):28-32.
[5] 郑占乐,张飞,何泽阳,等.双向牵引闭合复位微创治疗胫骨平台骨折的初步临床应用[J].河北医科大学学报,2014,36(4):491-492.
[6] 郑占乐,刘欢,韩志杰,等.张氏切口在胫骨平台骨折治疗的初步应用[J].河北医科大学学报,2018,40(6):491-492.
*通讯作者。E-mail：lancelotzzl@163.com
[作者简介]郑占乐(1982-)，男，河北涞水人，河北医科大学第三医院副主任医师，医学博士，从事创伤外科疾病诊治研究。
[基金项目]国家自然科学基金青年基金(81702139)；河北省自然科学基金青年基金(H2018206223)
[修回日期]2018-10-18
[收稿日期]2018-09-27；
[文章编号]1007-3205(2018)11-1354-02
[文献标志码]B
[中图分类号]R683.42
(本文编辑：赵丽洁)