2017年8月1日，国家卫生和计划生育委员会网站公布了我国的《脑卒中患者膳食指导》，中华人民共和国卫生行业标准编号是WS/T558-2017，并已于2018年2月1日起实施。脑卒中是一组以脑组织缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的急性脑血管病，包括脑出血、脑梗死和蛛网膜下腔出血，具有发病率高、致残率高、病死率高和复发率高的“四高”特点。2008年公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因。我国脑卒中发病后的复发率和病死率居世界首位。脑血管病的发生和转归是多因素的，脑血管病后脑损害的恢复是建立在人体内环境稳定的基础上，其中机体的营养状态直接影响脑血管病的转归。大型多中心随机对照FOOD试验对脑血管病患者基线营养状况与卒中结局间的关系进行了研究，揭示营养不良是影响脑卒中患者预后的独立危险因素。
至本标准起草制定时，全国尚无一套基于中国证据的标准化脑卒中临床营养诊疗方法及监测、评价系统，缺乏统一的标准化流程和膳食营养指导规范。虽然临床营养是疾病综合治疗的重要组成部分，但是却未发挥其在疾病治疗中应有的作用。首先，大量患者的临床营养治疗尚处于无人管理的状态；其次，大量需要临床营养治疗的住院患者得不到应有的营养治疗；再次，由于营养知识的匮乏，各类营养制剂，特别是肠外营养制剂临床滥用现象严重。住院患者的营养不良问题以及营养风险问题常会导致诸多不利的临床结局，包括病死率和并发症发生率升高、住院时间延长以及住院费用增加[1]。若能发现住院患者存在的营养风险并及时进行相应的营养支持，能够使这类患者从营养支持中获益，对改善患者的临床结局，减少并发症的发生有重要意义[2]。
为保障广大脑卒中患者营养治疗的规范性，以适应我国经济社会和卫生事业发展的需求，迫切需要建立脑卒中标准化营养治疗体系，参考国际著名营养治疗指南，根据美国营养师协会、欧洲肠外肠内营养学会制定的相关指南，结合我国患者的发病状况及代谢特点，制定出了符合中国脑卒中患者的个体化、本土化营养治疗标准——《脑卒中患者膳食指导》。现根据其最主要、最核心的内容进行具体的解读，以便为脑卒中患者的具体临床营养实践提供指导，便于患者及患者家属进行操作，最大限度地服务于患者，在为脑卒中患者提供指导的同时也为广大临床医师治疗该疾病提供一种新的思路和方法。
膳食指导原则是一个总的框架，具体从平衡膳食、个体化膳食指导、烹调方法以及食物质量与性状的改变4个方面进行阐述。
1.1 平衡膳食 参考《中国居民膳食指南(2007)》老年人膳食指南部分，并结合脑卒中患者病情情况，推荐低盐、低脂、高膳食纤维的饮食[3]。平衡膳食要求脑卒中患者选择食物时要满足多样化要求，以达到营养摄入均衡、充足的目标，从而保持适宜的体重，满足疾病代谢所需。
1.2 个体化膳食指导 国内外资料显示，脑卒中患者易并发卒中后抑郁，故在对脑卒中患者进行个体化指导时需考虑其心理社会因素[4]。个体化膳食指导是针对脑卒中患者的病情特点满足其特定时期的营养需求，同时尽可能减轻其可能并存的高血压、高血糖、高血脂等症状。
1.3 烹调方法 针对脑卒中患者这一特定人群的特点，在烹调时要尽量采取少油少盐的烹调方式，使食物容易咀嚼，易于脑卒中患者的消化和吸收，尽可能减少发生误吸的风险，降低发生吸入性肺炎的可能。
1.4 食物质量与性状的改变 吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，可显著增加患者不良预后的发生风险。吞咽障碍的治疗不仅能改善个体的进食状况，也能改善患者的营养状态，预防可能发生的吸入性肺炎等并发症。而治疗方法主要包括食物质量与性状的改进、改变体位与姿势的代偿性方法以及吞咽障碍的康复治疗技术等。《英国卒中国家指南关于吞咽、喂食和营养的管理指南》中指出任何有营养问题、吞咽困难和需要调整食物黏度的患者，均应请营养师会诊[5]。根据国外的指南及实际临床经验，结合我国实际情况并考虑其可操作性，引用《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版)》作为参考依据，最终在本标准的制定中加入了食物质量与性状的改变这部分内容，以期满足患者特定病情的需求。
2.1 能量摄入 由于脑卒中患者的基础能量消耗约高于正常人的30%[6],根据Schofield公式计算正常人群的基础代谢能量消耗，中国成年男性约为25 kcal·kg-1·d-1，女性约为22 kcal·kg-1·d-1，还需要结合患者的性别、年龄、身高、体重、活动程度和应激状况等。所以，推荐脑卒中患者的能量摄入为83.68～146.44 kJ(35 kcal·kg-1·d-1)。
2.2 脂肪摄入 脑卒中患者大多伴有肥胖、高血压、糖尿病等，故建议脑卒中患者脂肪摄入量低于正常人水平。参考《2013版中国居民膳食营养素参考摄入量》、《中国居民膳食指南(2007)》和《临床营养学》，对脑卒中患者脂肪摄入量作出了推荐。
2.3 蛋白质摄入 欧洲公共健康委员会制定的《住院患者营养管理指南》推荐：住院患者蛋白质摄入量至少为1 g·kg-1·d-1，存在分解代谢过度的情况时(如有压疮时)则应将蛋白质摄入量增至1.2～1.5 g·kg-1·d-1。中国成年人蛋白质推荐摄入量也为1 g·kg-1·d-1，在脑卒中患者存在分解代谢过度的情况时，推荐脑卒中患者将蛋白质摄入量增至1.2～1.5 g·kg-1·d-1，这与欧洲的指南推荐摄入量相一致，蛋白质供能占全天能量的15%～20%，适当减少动物蛋白质的摄入，增加植物蛋白质的摄入，使两者比例为1∶1[3,7]。当蛋白质摄入量满足代谢需要时，碳水化合物和脂肪的供能比例应当占到总能量的50%～65%和20%～30%。
2.4 其他 碳水化合物、膳食纤维、胆固醇、饮水部分的摄入情况均参考《2013版中国居民膳食营养素参考摄入量》、《中国居民膳食指南(2007)》和《临床营养学》，对脑卒中患者的摄入量作出了推荐。膳食纤维尽可能达到25～30 g/d，并适当补充维生素、矿物质和微量元素。脑卒中患者并发感染时，应根据个体化需求适当增加能量摄入。当脑卒中患者存在心、肺、肾功能不全时，需要控制液体入量，在给出营养处方时可采用高能量密度的营养配方。
国内外研究资料显示，脑卒中患者应该适当补充多种维生素和矿物质，有利于脑卒中患者控制血糖、血脂以及防治并发症，并降低患者的发病风险[7-12]。因缺乏老年人的相关研究资料，老年人推荐值暂与成年人一样，待将来有关老年人研究数据完善时，再根据老年人的代谢特点，尤其是脑卒中老年患者的代谢特点，针对性给出具体的营养指导原则和实施规范。推荐脑卒中患者在日常生活中可适当补充含有多种维生素、矿物质和微量元素的特殊医学用途配方食品，以满足日常代谢需求，从而达到减轻症状、防治并发症和协助恢复的目的。
脑卒中患者基本的能量来源是谷类和薯类，根据患者的病情特点优选低糖、高膳食纤维的食物种类。为保证脑卒中患者蛋白质及整体营养素摄入的均衡性，脑卒中患者要适当摄入一定的动物性食品，如禽畜肉类、鱼虾类、蛋类、奶类及奶制品，优选低脂肪、高优质蛋白质且含丰富多不饱和脂肪酸种类的食物。对于伴有高血压、血脂异常和糖尿病的脑卒中患者，要少吃蛋黄，并尽可能选用低脂或脱脂牛奶，以减轻患者血脂代谢异常的症状。根据脑卒中患者的膳食原则，并结合《中国食物成分表(2004版)》中各种食物营养素所占的比例，营养医师或临床医师可结合患者的病情给出具体的食物选择。
脑卒中的病因复杂，病情发生发展过程长，并发症多，如糖尿病、高血压、脂质代谢紊乱、神经病变、吸入性肺炎、应激性溃疡、吞咽障碍等。所以，在本标准的制定中对脑卒中伴并发症的患者也给出了膳食推荐意见。主要参考依据为《成人糖尿病患者膳食指导》(WS/T429-2013)、《高血压患者膳食指导》(WS/T430-2013)和《脑卒中的康复指导》(卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会编印)。
制定中国脑卒中患者膳食指导标准，可规范脑卒中患者在康复期和平稳期的营养膳食原则，对脑卒中患者相关的营养素摄入量以及每日建议摄食的食物种类、摄入量和摄入方式给出推荐。通过平衡饮食与合理的营养摄入，补充患者所需的能量、蛋白质、维生素和微量元素，预防与脑卒中相关的营养素的缺乏，防治脑卒中患者营养缺乏相关疾病。通过指导脑卒中患者进行合理均衡的营养摄入，以达到辅助控制血压，调节血糖、血脂，减少并发症的发生和发展的目的，提高患者生活质量，改善其整体的健康水平。针对发生脑卒中的不同年龄人群在特定时期的营养需求也应有所差异。对于年轻的脑卒中患者，养成良好的饮食习惯，可改善预后、加快康复。对于老年脑卒中患者，遵循本指导原则进行合理膳食，可减轻其可能并存的高血脂、高血压、高血糖等症状。总体指导方针是根据患者的具体情况，为其提供适宜的能量和营养素并考虑其心理社会因素，针对性地给予个体化营养处方，密切监测其代谢变化情况，及时调整营养处方，最终达到辅助治疗疾病、改善患者临床结局、预防脑卒中复发、降低脑卒中患者的致残率和病死率，以及减少脑卒中并发症的发生和节省医疗资源的目的。
目前临床医师一般只关注脑卒中疾病本身或是并发症的治疗，而忽略了营养不良这个重要影响因素。在很多医院，临床医师没有充分认识到营养治疗的重要性，忽视营养因素在脑卒中发生发展过程中所起的作用，为此标准编制组根据我国具体实际制定了《脑卒中患者膳食指导》标准，目前标准已开始实施，标准给出的建议尚有待进一步落实。随着医疗技术的发展和社会经济状况的改变，标准将不断变化和完善，建议5～10年将标准修正完善一次。当前由于人们思想观念和经济能力的原因，考虑到其实施的艰巨性和困难性，建议通过巡讲的形式在更大范围内进行推广普及，从而为脑卒中的防治作出积极的贡献，助力健康中国这一伟大战略的实施。
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